中医院科室综合目标考核专项方案

临床科室综合目标考评细则科室：得分考评指标及分值扣分细则项目扣分科室管理制度（10分）科室制度健全并严格实施，有科室工作计划及总结（4分）1.有计划、总结得2分。2.缺一项扣1分。3、视实施情况扣分。病人对科室满意度≥85%（2分）1.病人对科室满意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院部署各项任务，按时参与医院、科室会议并立即传达内容，院周会传达率达100%（2分）1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。2.发觉科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年底奖，科室扣2分。3.每发觉一次未完成扣0.5分；扣完为止。4、无科室会议统计扣0.5分。科室定时开展科学宣传、健康教育及医患座谈会（1分）1.每个月按时宣传得2分。2.每查实缺30天扣0.5分。科室出院病人随访率大于80%（1分）。1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。2、未进行随访不得分。依法执业及培训（5分）依法执业，外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批（1分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。参与全院性学习情况（1分）少1人次扣0.2分，扣完为止。中医师带徒工作完成情况（1分）少10个百分比扣0.5分，扣完为止。科室有进修学习、实习管理及登记（1分）无相关登记不得分，少一次扣0.5分。科室定时组织业务学习并有学习统计（1分）；1、有完整统计和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。发挥中医特色优势（10分）中医优势病种诊疗方案（3个以上）（1分）1.无方案扣1分。2.病历中无充足表现扣0.5分。3.不完善扣0.5分。上级医师查房中医辩证内容（1分）1.无上述内容扣1分。2.内容不完整扣0.5分。中医特色服务项目达成标准要求（2分）未开展扣2分。少一项扣1分中医诊疗率≥70%（2分）每小于10个百分点扣0.7分，扣完为止。中医临床路径应用（1分）无路径扣2分。病历中未应用扣1分。中药饮片使用（2分）未达标每下降1个百分点扣0.2分年度中医诊疗方案总结分析（1分）1.无总结分析扣3分。2.不完善扣1分。医疗质量管理（42分）医疗文书质量（10分）1、严格实施《中医病历书写基础规范》，病历合格率≥90%，无丙级病历。2、严格实施患者知情同意制度，规范书写通知文书。1、每项病历缺点扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现拷贝扣2分。4、沟通、知情通知不达要求，每项扣0.2分。5、出现丙级病历该项不得分。医疗关键制度实施情况（10分）严格实施首诊负责制等十三项关键制度1、未实施“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发觉1人次扣0.5分。诊疗不明患者，首诊医师未按相关要求诊治或进行会诊，每发觉1人次扣0.5；2、抢救统计有缺点，缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救统计1例各扣0.2分；4、交班统计过简单发觉一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。5、死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺点一项扣0.2分。6、疑难、危重病例讨论每个月最少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺点一项扣0.5分。合理用药（5分）严格控制药占比（2分）严格实施抗菌药品管理制度（2分）处方点评（1分）药占比达成要求百分比得2分，每超出1个百分点扣0.1分；2、抗菌药品各项指标（DDD值、住院患者抗菌药品使用率、Ι类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比立即间）不达标一项扣0.5分；3、不合理、滥用、超权限使用抗菌药品该项不得分。单病种管理及临床路径工作（5分）1、各相关科室根据卫生部要求病种实施单病种管理。2、有规范单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每个月一次活动，提出连续改善方法，每三个月对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每个月一次活动，每三个月一次总结分析，表现连续改善。1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考评关键点（入径率、变异分析、有没有患者知情同意书）达不到要求每项扣2分。医疗安全管理（5分）有危急值登记及处理（2分）统计科室投诉及差错事故情况。（2分）3、主动开展不良事件汇报制度。（1分）1、无危急值登记及处理统计一项扣0.5分。2、有过失投诉扣1分。3、发生医疗差错扣2分。4、发生医疗事故扣3分。5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分6、其它不符合要求每项扣1分。输血管理（5分）1、严格实施输血技术操作规范（1分）2、实施临床用血申请（备血1600ml以上医务处审批）、登记制度，实施输血前检验和查对制度（2分）3、有输血不良反应登记汇报制度（1分）1、现场抽查2人，操作不规范不得分。2、有制度得1分。未实施1人扣1分。3、有制度得1分，未登记汇报1人扣0.5分。4、无输血适应症该项不得分。其它（2分）1、漏报、瞒报一例扣0.5分2、其它不符合要求每项扣0.5分。护理质量（15分分）感染管理（8分）医务人员严格实施无菌技术操作（2分）无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。制订消毒隔离工作制度，并严格实施，作好统计（2分）有制度得2分，未实施扣1分。门诊日志登记（2分）登记项目齐全得2分，缺一项扣0.1分。法定传染病汇报率100%（2分）1.达指标得2分。2.每漏报1例扣0.5分。医疗废物处理（2分）分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣0.5分；2、医疗废物登记统计规范、立即，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2分。业务增长（10分）1、业务收入比同期增加2、药品收入占业务收入百分比下降1、业务收入比同期每超出增加1个百分点加1分。2、药品收入占业务收入百分比每下降1个百分点加1分。医技（影像）科室综合目标考评细则科室：得分考评指标及分值扣分细则项目扣分科室管理制度（6分）科室制度健全并严格实施，有科室工作计划及总结（4分）1.有计划、总结得2分。2.缺一项扣1分。3、视实施情况扣分。病人对科室满意度≥85%（2分）1.病人对科室满意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院部署各项任务，按时参与医院、科室会议并立即传达内容，院周会传达率达100%（2分）1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。2.发觉科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年底奖，科室扣2分。3.每发觉一次未完成扣0.5分；扣完为止。4、无科室会议统计扣0.5分。依法执业及培训（4分）依法执业，外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批（1分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。参与全院性学习情况（1分）少1人次扣0.2分，扣完为止。科室有进修学习、实习管理及登记（1分）无相关登记不得分，少一次扣0.5分。科室定时组织业务学习并有学习统计（1分）；1、有完整统计和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。医疗质量管理（82分）设备、设施情况（15分）严格遵守操作规程，无人为设备损毁，做好设备使用统计。造成设备人为损坏扣10分，无设备使用统计5分，不完整扣2分实施技术操作规范，实施科学质量控制标准，开展临床随访，定时进行质量评价。（20分）1、有质量控制标准，定时进行质量评价。2、医务人员应按技术操作规程工作。3、多种检验项目，有操作规程及诊疗常规。4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。5、开展临床随访，放射、CT、MRI、超声诊疗汇报随访有统计。一项不达标扣2分。医学影像资料质量符合临床要求情况。（20分）1、开展检验、诊疗项目能满足临床需求。2、确保医学影像资料质量。（1）CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%。（2）MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.3、大型X线机检验阳性率≥50%；CT检验阳性率≥60%；MRI检验阳性率≥60%。4、影像检验阳性发觉和特殊阴性全部有可保留图像作依据。考评关键点一项不达标扣2分。医学影像诊疗汇报立即、正确、规范，有审核制度。（20分）1、要求书写规范，内容正确、表示清楚，无非专业用语，图像描述和诊疗结论符合，能根据临床提出要求出具汇报，检验汇报能为临床提供有效信息。2、汇报必需由含有资格人员签发，进修、实习生写汇报要有上级医师署名。3、对特殊阳性发觉和特殊阴性汇报有上级医师复核、更正汇报制度。4、对错误诊疗汇报有上级医师更正、重新汇报制度。5、医学影像诊疗汇报时限：一般平片汇报时间≤90分钟。CT、MRI等大型设备检验和多种造影等项目汇报时间≤二十四小时。超声检验汇报时间≤30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检验汇报时间≤30分钟。考评关键点一项不达标扣2分。医疗安全管理（5分）严格实施危急值汇报制度（2分）统计科室投诉及差错事故情况。（2分）3、主动开展不良事件汇报制度。（1分）1、无危急值登记扣0.5分。2、有过失投诉扣1分。3、、发生医疗差错扣2分。4、、发生医疗事故扣3分。5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分6、、其它不符合要求每项扣1分。其它（2分）1、漏报、瞒报一例扣0.5分2、其它不符合要求每项扣0.5分。感染管理（8分）医务人员严格实施无菌技术操作（2分）无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。制订消毒隔离工作制度，并严格实施，作好统计（2分）有制度得2分，未实施扣1分。法定传染病汇报率100%（2分）1.达指标得2分。2.每漏报1例扣0.5分。医疗废物处理（2分）分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣0.5分；2、医疗废物登记统计规范、立即，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2分。检验科室综合目标考评细则科室：得分考评指标及分值扣分细则项目扣分科室管理制度（6分）科室制度健全并严格实施，有科室工作计划及总结（4分）1.有计划、总结得2分。2.缺一项扣1分。3、视实施情况扣分。病人对科室满意度≥85%（2分）1.病人对科室满意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院部署各项任务，按时参与医院、科室会议并立即传达内容，院周会传达率达100%（2分）1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。2.发觉科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年底奖，科室扣2分。3.每发觉一次未完成扣0.5分；扣完为止。4、无科室会议统计扣0.5分。依法执业及培训（4分）依法执业，外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批（1分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。参与全院性学习情况（1分）少1人次扣0.2分，扣完为止。科室有进修学习、实习管理及登记（1分）无相关登记不得分，少一次扣0.5分。科室定时组织业务学习并有学习统计（1分）；1、有完整统计和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。医疗质量管理（82分）设备、设施情况（15分）严格遵守操作规程，无人为设备损毁，做好设备使用统计。造成设备人为损坏扣10分，无设备使用统计5分，不完整扣2分检验项目开展情况（20分）1、根据卫生部要求检验项目和检验方法开展工作，不得使用卫生部公布停止临床应用项目和方法开展临床检验工作。2、检验项目能满足临床需要，能立即提供检验结果。3、提供二十四小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。4、开展新检验项目有审批程序和处理统计。一项不达标扣2分。检验质量（20分）1、开展检验项目应有室内质控、有完整质控统计。有失控统计及失控处理程序。标本采集、保送、运输和交接有明文要求。不适宜标本有处理标准和统计。2、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改善方法。3、检验结果和临床情况查对，存在不相符要立即复查。考评关键点一项不达标扣2分。检验汇报立即、正确、规范，有审核制度。（20分）1、急诊、平诊检验结果按要求时间出具汇报。急诊检验汇报时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。2、汇报单实施双签字制度。3、汇报单格式规范统一、整齐、完整。4、有检验标本和申请单不符合要求登记统计和反馈。考评关键点一项不达标扣2分。医疗安全管理（5分）严格实施危急值汇报制度（2分）统计科室投诉及差错事故情况。（2分）3、主动开展不良事件汇报制度。（1分）1、无危急值登记扣0.5分。2、有过失投诉扣1分。3、、发生医疗差错扣2分。4、、发生医疗事故扣3分。5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分6、、其它不符合要求每项扣1分。其它（2分）1、漏报、瞒报一例扣0.5分2、其它不符合要求每项扣0.5分。感染管理（8分）医务人员严格实施无菌技术操作（2分）无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。制订消毒隔离工作制度，并严格实施，作好统计（2分）有制度得2分，未实施扣1分。法定传染病汇报率100%（2分）1.达指标得2分。2.每漏报1例扣0.5分。医疗废物处理（2分）分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣0.5分；2、医疗废物登记统计规范、立即，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2分。门诊综合目标考评细则科室：得分考评指标及分值扣分细则项目扣分组织纪律管理（10分）1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。4、不得为寻求经济利益向外介绍病人、检验和购药。5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。1-3每1人次不符合要求，扣1分。4-5每发觉一次扣1.5分科室管理制度（10分）科室制度健全并严格实施，有科室工作计划及总结（4分）1.有计划、总结得2分。2.缺一项扣1分。3、视实施情况扣分。病人对科室满意度≥85%（2分）1.病人对科室满意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院部署各项任务，按时参与医院、科室会议并立即传达内容，院周会传达率达100%（2分）1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。2.发觉科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年底奖，科室扣2分。3.每发觉一次未完成扣0.5分；扣完为止。4、无科室会议统计扣0.5分。科室定时开展科学宣传、健康教育（1分）1.每个月按时宣传得2分。2.每查实缺30天扣0.5分。依法执业及培训（5分）依法执业，外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批（1分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。参与全院性学习情况（1分）少1人次扣0.2分，扣完为止。中医师带徒工作完成情况（1分）少10个百分比扣0.5分，扣完为止。科室有进修学习、实习管理及登记（1分）无相关登记不得分，少一次扣0.5分。科室定时组织业务学习并有学习统计（1分）；1、有完整统计和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。发挥中医特色优势（10分）门诊各科医师（除住院科室开设门诊）中药饮片占总药费百分比达成标准（3分）每降低1个百分点扣中医特色服务项目达成标准要求（2分）未开展扣2分。少一项扣1分中医诊疗率≥60%（2分）每小于10个百分点扣0.7分，扣完为止。医疗质量管理（32分）医疗文书质量（10分）1、门诊病历书写合格率≥90%。2、门诊处方书写合格率≥95%。3、多种申请单合格率≥95%。每份病历不合格，扣1分。每份处方不合格，扣1分。每份申请单不合格，扣1分。医疗关键制度实施情况（10分）严格实施首诊负责制等十三项关键制度1、未实施“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发觉1人次扣0.5分。诊疗不明患者，首诊医师未按相关要求诊治或进行会诊，每发觉1人次扣0.5；2、抢救统计有缺点，缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救统计1例各扣0.2分；4、未实施危急重症患者优先处理制度一次扣0.5分。5、死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺点一项扣