压疮知识课件

压疮的评估急诊科梁学正2014-4-16压疮知识你了解压疮吗？压疮对护理重要吗？压疮知识3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 【Ｃ】1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2．有压疮诊疗与护理规范。3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2．对发生压疮案例有分析及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持续改进有成效。2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。3．8．2．1落实预防压疮的护理措施。 【Ｃ】1．有预防压疮的护理规范及措施。2．护理人员掌握操作规范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。压疮知识

压疮（PressureSore)

是机体某一部位因长期过度受压，由压力、摩擦力、剪切力或潮湿而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮知识压疮的分级——国际分级方法

NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)标准分级可疑深部组织损伤期：

皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛；Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白；Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)；Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)；Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等；不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖。压疮知识62024/3/22可疑深部组织损伤期：

局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。压疮知识Stage1:72024/3/22

局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。压疮知识Stage2：82024/3/22

真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。压疮知识Stage3：92024/3/22

全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。压疮知识Stage4：102024/3/22

全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。压疮知识112024/3/22不可分期：

全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。压疮知识什么原因导致压疮?外因外在压力剪切力摩擦力潮湿受限制的活动外科手术不当的移动处理药物不当的体位卫生差不合适的衣服内因营养状况体格年龄感觉障碍大小便失禁传染病活动障碍循环障碍脱水神经、智力障碍神经系统疾病压疮知识压疮发生的外源性因素13压疮知识

直接压力压疮知识

压力的强度和持续时间压疮知识摩擦

压疮知识17剪切力

剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。

压疮知识剪切力压疮知识压疮的多发部位仰卧位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟压疮知识侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝压疮知识俯卧位：耳部、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾压疮知识压疮发生危险因素评估压疮知识压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表压疮知识<14分，则有发生压疮的危险Norton评分表压疮知识Braden评分表4-23分表示潜在压疮危险，≤9分表示病人处于极高危险中

评分因素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限2.潮

湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3.活

动

度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走4.可

动

性完全无法移动非常受限轻微受限未受限5.营

养非常差可能不足够足够非常好6.摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题压疮知识26Waterlow’s（1988）压疮危险评估表体

形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等0超过中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水肿1潮湿1颜色差2裂开/红斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5恶液质8心衰5外周血管病5贫血2吸烟1控便能力运动能力食

欲营养缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0烦躁不安1冷漠的2限制的3迟钝4固定5中等

0差

1鼻饲

2流质

2禁食

3厌食

3糖尿病/截瘫

4～6大手术/创伤

腰以下/脊椎

5手术时间>2小时

5药物治疗类固醇、细胞毒性药

大剂量抗生素

4评估值：10+分——危险，15+分——高度危险，20+分——非常危险压疮知识预防压疮的第一关？

入院评估压疮知识什么病人入院时应特别注意？1、老年人年龄>65岁2、消瘦或肥胖3、水肿4、有神经系统疾病的5、长期卧床的6、其他医院转院的7、外伤应用肢俱或石膏固定的压疮知识特殊部位的压疮需注意？1、耳廓2、鼻缘3、足底4、枕部5、面部6、喉结压疮知识压疮怎样描述？部位+面积+几期压疮+1、皮肤颜色、质地2、创面颜色（四分法）红色、黄色、黑色3、渗出液的颜色、量4、水泡最后在护理记录单上注明给予的治疗措施。压疮知识

压疮知识压疮知识压疮知识压疮知识压疮的治疗的方案（Ⅰ度）Ⅰ度压疮：透明贴或泡沫敷料或透明贴泡沫敷料压疮知识压疮的处理方案（Ⅱ度）透明贴水泡的处理：先覆盖透明贴，再用注射器抽吸渗液；压疮知识压疮的治疗方案（

Ⅱ度）渗液多时：或+溃疡贴渗液少时：护肤粉透明贴压疮知识

预防是关键压疮知识压疮的预防经常更换体位，使骨骼突出部位交替地减轻压迫。保护骨隆突处和支持身体空隙减少或去除引起压疮的内、外源性因素选用适合的护