安庆市长期护理保险制度发展对策研究

摘要我国是世界上老年人口最多的国家，也是老龄化速度较快的国家。医疗水平的不断提高使人均寿命越来越长，同时，受计划生育影响的独生子女父母辈正逐渐步入老年，加之年轻劳动力的流动，针对失能老人的护理服务成为亟待解决的问题，所以，我国需要尽快构建符合国情的长期护理保险制度，解决失能老人的护理服务需求。安徽省内经济发展水平较低、老龄化程度较严重的安庆市，成为了省内唯一的试点城市，本文以马斯洛需求层次理论和福利多元主义理论为依据，通过分析安庆试点长护险的基本情况，探讨其发展长护险可能存在的问题，在借鉴其他试点城市和国外经验的基础上，为建立长护险提出一些建议。关键词：安庆试点；护理服务；长期护理保险制度ABSTRACTChinaisthecountrywiththelargestelderlypopulationintheworld,anditisalsothecountrywithafasteragingrate.Withthecontinuousimprovementofthelevelofmedicalcare,lifeexpectancyisgettinglongerandlonger,atthesametime,theonlychildparentsaffectedbyfamilyplanningaregraduallyenteringoldage,coupledwiththeflowofyounglaborforce.Nursingserviceforthedisabledelderlyhasbecomeanurgentproblemtobesolved.Therefore,ourcountryneedstoconstructalong-termcareinsurancesysteminlinewiththenationalconditionsofourcountryassoonaspossibletosolvethenursingservicedemandofthedisabledelderly.AnqingCity,whichhasalowlevelofeconomicdevelopmentandaseriousdegreeofaginginAnhuiProvince,hasbecometheonlypilotcityintheprovince.ThispaperisbasedonMaslow'sdemandhierarchytheoryandwelfarepluralismtheory.BasedontheanalysisofthebasicsituationofAnqingpilotlonginsurance,thispaperprobesintothepossibleproblemsinthedevelopmentoflongterminsurance,andonthebasisofdrawinglessonsfromtheexperienceofotherpilotcitiesandforeigncountries,putsforwardsomesuggestionsfortheestablishmentoflongterminsurance.KEYWORDS:Anqingpilotcity;nursingservice;Long-termcareinsurancesystem目录TOC\o"1-4"\h\u摘要 IABSTRACT I绪论 1第一章相关概念和理论基础 11.1相关概念 11.1.1失能老人 11.1.2养老服务与长期护理服务 21.1.3长期护理保险 21.2理论基础 21.2.1马斯洛需求层次理论 21.2.2福利多元主义理论 2第二章安庆市长期护理保险现状及与其他城市的比较 32.1安庆市老龄化和失能现状 32.2安庆市养老服务现状 42.3安庆试点基本情况及与其他城市的比较 42.3.1覆盖范围 42.3.2筹资方式 52.3.3资格评定 52.3.4待遇补偿 72.3.5安庆试点基本成效 8第三章安庆市长期护理保险制度存在的问题 103.1缺乏统一的评估体系和认定标准 103.2服务水平低，专业护理人员缺乏 103.3筹资渠道窄，医保基金支出压力大 113.4农村护理资源短缺 113.5缺乏健全的法规和监管机制 11第四章安庆市长护险存在问题的原因 124.1人们对长护制度的理解存在偏差 124.2护理服务人员薪资水平较低、发展空间小 124.3未做好社区平台建设，农村居民保险意识薄弱 134.4管理成本较高 13第五章国外长期护理保险制度研究 145.1国外长期护理保险经验借鉴 145.2美国：制定针对商业护理保险的税收优惠政策 145.3德国：以立法形式实施社会保险 155.4日本：法律体系健全，认定严格，对护理人员有较高要求 15第六章发展长期护理保险制度的建议和对策 166.1加强对长护保险的宣传力度和知识普及 166.2拓宽筹资渠道，设置专门负责长期护理保险的部门 166.3构建科学统一的评估体系 176.4建设优质护理团队 176.5扩大护理服务覆盖范围，建设农村社区服务体系 176.6加大财政扶持力度、制定相关的税收优惠政策 186.7健全相关法律法规 18结论 19参考文献 20附录A 21致谢 22绪论我国老龄化程度高，家庭结构核心化也使传统意义上的家庭养老，无法满足日趋增加的失能老人的护理服务需求。安庆市作为安徽省内经济发展水平较低、老龄化程度较高的城市，根据人社部2016年7月8日发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称“指导意见”），成为省内唯一的试点城市，于2017年1月1日起开始探索建立长护险。安庆市是学者们研究长护险的冷门城市，其实它也是试点实施过程中出现问题较多的城市，需要得到我们的关注。目前，我国学者在进行长期护理保险相关的研究时，大都选择青岛、上海等典型城市，刘田静（2018）在其对上海市的长期护理保险的实践研究中指出了上海市在筹资模式和服务体系等方面的不足，但上海市的护理甄别制度还是值得其他城市借鉴的。秦建国（2018）十分赞同德国“立法先行”的方式，认为我们也应结合国情，完善长期护理保险立法，将长护险作为独立险种，独立筹资，确保长期护理保险的可持续发展。NicolaeDone（2015）认为中等收入国家应尽早建立长期护理保险制度体系，设置严格的资格认定条件和有限的待遇水平，如此，就有了充足的时间来逐步完善长期护理保险服务体系，这也正是我们该走和即将走的路。本文简单介绍了安庆试点目前的发展状况，并与其他试点城市的相关方面进行了对比，对安庆试点在运行过程中遇到的问题和阻碍及产生原因进行分析，借鉴国外及其他试点城市经验，最后针对性地提出利于推进安庆市长护险发展的相应对策和建议，望其早日完善保障体系，也为后来者对安庆市长护险的研究提供一定的依据。第一章相关概念和理论基础1.1相关概念1.1.1失能老人由于身体或认知障碍，日常活动能力受限，生活无法自理或不能完全自理的状态，就是失能。对于“老人”这个概念，学界一直有不同的说法，很难界定清楚，本文指60岁以上老人。所以，本文的失能老人是广义上的失能老人，包括所有因身体或认知障碍导致失能的60岁以上老人。1.1.2养老服务与长期护理服务老年人需要得到他人对其衣食住行等的照料和心理慰藉，这是养老服务提供的内容。长期护理较养老服务通常多出医疗康复这一类服务。二者最大的区别在于，所有的老年人都有养老需求，但只有失能老人才有护理需求。1.1.3长期护理保险本文的长期护理保险只代表社会性质的长期护理保险，指由政府、企业和个人三方负担保险费用，在参保人发生护理风险后予以补偿的制度安排。1.2理论基础1.2.1马斯洛需求层次理论美国心理学家马斯洛提出了需求层次理论，由低到高依次是生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要，而人只会在低层次需要得到满足后才会追求高层次需要。同样地，一些失能老人可能由于基本生存得不到保障，偏向于生理需求，而另一些老人可能更偏向于得到护理人员或家庭成员的陪伴和关怀。1.2.2福利多元主义理论福利多元主义理论认为，福利不可能只来源于政府或市场中的任何一方，应该由全社会来提供，包括政府、市场、家庭、社区等多个方面。在实施长护险时也应考虑福利提供主体多元化，政府应鼓励企业、社区、家庭、营利组织和非营利组织等积极参与长护险的构建。第二章安庆市长期护理保险现状及与其他城市的比较2.1安庆市老龄化和失能现状截至2018年末，安庆市60岁以上老年人口数目达到95.5万人，占全市总人口的18.1%，其中失能老人16万人，占60岁以上老年人口的16.8%数据来源：安庆市政府网站。市区内，60岁以上老年人口数为15.3万人，占市区总人口的20.8%，其中失能老人3万人，占60岁以上老年人口的19.6%数据来源：安庆市政府网站。总的来说，安庆市的老年人口失能情况不容乐观，且市区无论是老年人口占总人口的比例还是失能老人占老年人口的比例都高于农村地区（如表2-数据来源：安庆市政府网站数据来源：安庆市政府网站表2-1安庆市老龄化和失能状况（单位：万人）地区类型总人口老年人口失能老人半失能老人重度失能老人老年人口占比失能老人占比市区73.615.332.30.720.8%19.6%农村454.980.2138.14.917.6%16.2%全市528.595.51610.45.618.1%16.8%根据安庆市政府网站资料整理得2.2安庆市养老服务现状截至2018年末，安庆市共有养老服务机构213家，床位40009张，市区范围内43家、床位4783张，农村地区170家，床位35226张数据来源：安庆市医保基金管理中心。市区范围内，公办养老服务机构占比60.5%，社会办养老服务机构占比39.5%，社会办机构占比较同时期全国范围内的47%低了7.5个百分点。数据来源：安庆市医保基金管理中心2.3安庆试点基本情况及与其他城市的比较面对失能老人对护理服务的需求，长期护理保险制度的建立显得尤为重要。指导意见将青岛、上海、长春、安庆等15个城市列为长护保险试点城市，要求因地制宜，制定具体实施办法，协同推进养老服务体系发展[1]。安庆市是安徽省人口老龄化最严重的城市之一，经济发展水平也处于中下等，收到指导意见后，安庆市于2017年1月1日起正式施行长护制度，进行为期两年的试点，在摸索中前进。2.3.1覆盖范围考虑到安庆市经济发展水平较低，各区县间也存在较大差异，所以政府部门决定先从城镇职工着手，走“先城区后县市，先城镇后居民”的途径，先进行小范围试点，再慢慢扩大覆盖范围。安庆市政办秘〔2017〕5号文件《安庆市城镇职工长期护理保险试点实施意见》规定，长护险参保人员按照上年末职工医疗保险参保人员确定，也就是说，市区里所有参加职工医疗保险的人不需要任何多余的手续，就直接被纳入保障范围，而其余人群暂时没有参加这个险种的权力[2]。青岛市作为国内长护险试点城市的先驱，2012年时也只覆盖了城镇职工和城镇居民，2015年，在城镇医保、居民医保和新农合合并之际，实现了全覆盖，不仅如此，2017年，青岛试点还开始了对失智老人的专区管理[3]。上海市60周岁以上，且参加职工医保或居民医保的人可以享受待遇，基本实现全覆盖。2019年3月1日，安庆市政府表示：长期护理保险试点工作将实现政策全覆盖，虽然具体的政策文件尚未发布，但也让农村地区看到了希望。2.3.2筹资方式安庆市在试点实施前期进行了摸底调查，当时市区重度失能老人数目为1495人，其中参加职工医疗保险者有678人。又经过安庆市社区专干在南通市的实地调研，将安庆长护险基金筹资标准暂定为每人每年30元，其中参保人员个人缴费10元，个人缴费随年初职工医疗保险大病医疗救助保险费一次性收取，另外20元来自医保基金结余，其余所需资金由财政补贴。上海市长护险基金由政府、企业和个人共同承担。其中，城镇职工的基金由企业和个人承担，企业按照本单位员工医保缴费基数之和负担1%，个人负担本人医保缴费基数的0.01%；城乡居民的基金由政府和个人承担，个人承担总筹资额的15%，其余85%由市、区两级政府1:1分摊。青岛市目前的筹资方式（如表2-2）为：职工的长护险保费每月从医保统筹基金和个人账户中按医保缴费基数的一定比例划转，每年从医保基金结余中按比例划转；居民的保费按照不超过10%的比例从居民基本医疗保险账户当年筹资总额中划转。每人每年还能得到财政的30元补贴。除此之外，还接受社会馈赠。相比之下，安庆市的基金主要来源于医保和财政补贴，筹资方式过于单一，加大了医保基金和政府的压力，不利于制度的稳定运行。表2-2青岛市职工长期护理保险资金构成比例来源医保统筹医保个人医保结余财政补贴（元）划转时间每月每年职工0.5%0.2%≤20%30居民≤10%30资料来源：青岛市政府网站2.3.3资格评定安庆试点要求申请人上年度正常享受职工基本医疗保险，且因年老、疾病、伤残导致失能，接受过半年以上的治疗，同时还要符合日常生活活动能力评定量表（如表2-3）的重度失能标准，符合认定条件的老人即可享受相应层次的护理服务，医保中心会将评定结果在其官方网站上公示7日以上。表2-3日常生活活动能力评定量表注：此量表满分为100分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依救四个等级，得分<40分表示为重度依赖，41-60分表示为中度依赖，61-99分表示为轻度依赖，100分表示为无需依赖。项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖进食1050洗澡50修饰50穿衣1050控制大便1050控制小便1050如厕1050床椅转移151050平地行走151050上下楼梯1050表2-4上海市老年照护统一需求评估标准维度自理能力疾病轻重程度项目日常生活活动能力工具性日常生活活动能力认知能力局部症状体征辅助检查并发症权重（%）8510530303010内容大小便是否失禁、洗脸/洗手、梳头/化妆、进食、穿衣、如厕、上下楼、洗浴等13项搭乘公共交通、现金和银行账户的管理2项时间定向、空间定向、瞬间记忆、短期记忆4项慢性阻塞性肺病、肺炎、高血压、脑出血、糖尿病、帕金森、动脉硬化、脑梗塞、下肢骨折等10种疾病资料来源于《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》表2-5老年照护统一需求评估体系护理等级服务形式社区居家照护养老机构照护住院医疗照护正常不享受护理服务照护一级照护二级每周上门服务3次、每次服务时间1小时持续性的护理服务，时间按入住天数计算，内容包括基本生活照料和常用临床护理参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围照护三级照护四级每周上门服务5次、每次服务时间1小时照护五级每周上门服务7次、每次服务时间1小时照护六级待遇水平90%85%起付标准和最高支付限额分别参考职工医保住院标准和居民生院标准资料来源于《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》十五个试点城市中，只有上海建立了老年照护统一需求评估体系（如表2-4），根据老年人的疾病轻重和理解能力来判断失能等级，还给各项指标赋予权重[4]。将失能老人对护理服务的需求分为正常和照护一到六级这七个等级（如表2-5），正常和照护一级的老人被认为具备完全的自理能力，只有照护二到六级的失能老人才有资格享受长护服务，对评估机构、评估人员和评估工作也十分严格，并设有相应的监管部门[5]。长春市较其他城市略好，其医疗照护保险对服务对象的评定标准有三个，一是日常生活活动能力评定量表分数低于40分者，二是卡氏评分（体力状况评分标准）在五十分以下的癌晚期患者，三是根据《综合医院分级护理指导意见》判定的符合护理条件且生活自理能力重度依赖者[6]。所以说，安庆市的评定方式是很不客观的。有学者采访过安庆市医保中心办公室主任，他认为这种评定方法的主观性太强，也极易出现老人在评定时假装不能自理的情况，如此，这一类人就占用了有限的资源，希望国家能尽快确定一个科学的评定标准。2.3.4待遇补偿安庆市符合待遇给付条件的人员，根据服务机构的不同，有四种不同的待遇支付水平（如表2-6），其中前两种按天给付，第三种按月给付，第四种以15元每天的标准按季度发放。表2-6安庆市长期合理待遇水平支付方式医疗护理机构养老护理机构上门服务居家服务待遇限额（元/天）50402515表2-7青岛市长期护理待遇给付水平参保人护理机构报销方式报销比例报销方式（每天/年）报销金额（元）职工医保90%医疗专护170缴费居民一档80%护理院护理65居家护理50二档70%社区巡护（每年）一档1600二档800资料来源于青岛市人力资源和社会保障局相关文件上海市为享受社区居家护理服务的参保人报销90%的费用，为享受养老机构护理服务者报销85%。青岛市目前的支付标准，就参保人的角度来说，不设起付线，对符合规定的医药费、护理费采取医保报销的方式，就护理机构来说，采取包干制（如表2-7）。安庆市支付对象四种不同标准的现金补偿，其中最高的待遇是在护理服务机构中使用医疗护理机构床位接受服务的，按最高50元/天给付，这和其他城市相比是比较低的，虽然近期安庆市政府喊出了提高长护险待遇的口号，但尚未制定明确的水平。2.3.5安庆试点基本成效2017年，安庆市区内有六家护理机构成为安庆长护险协议护理服务机构（如表2-8）。这些护理机构共有床位965个，其中还包括专注于居家养老服务的机构（这类机构床位数目很少），有护工131名，282人通过了资格认定，被列为重度失能服务对象，享受待遇和申请待遇比超过50%[7]。表2-82017年安庆市护理协议机构机构床位（张）护理人员（名）社会（儿童）福利院20030大观区福田幸福苑11031迎江区怡人堂养老中心8010高派居家养老服务中心15\经济技术开发区福寿养老院30030玉琳老年护理院26030总计965131根据安庆市医保基金管理中心相关数据整理得2018年，安庆市长护险参保职工有25万人，筹集基金685.4万，个人缴费和医保统筹基金划转比例为1:2。基金支付229.11万元，其中养老机构114.78万元，上门护理7.06万元，居家护理102.48万元，医疗护理机构4.79万元。全年有189人通过了失能评估认定，其中114人享受待遇，享受待遇比超过60%数据来源：安庆市政府网站。数据来源：安庆市政府网站截至2019年4月，安庆市已经有13家护理协议机构，其中养老服务机构8家，医疗护理机构4家，上门护理服务机构1家数据来源：安庆市医保中心网站。数据来源：安庆市医保中心网站总的来说，青岛、上海、长春和安庆四个城市的长护险框架都已基本成型，青岛市偏重医疗护理服务，服务形式多样，上海市建立了统一的需求评估体系，制度更为完善，长春市关于护理甄别的评定标准比较多，安庆市的长期护理保险在平稳运行，取得了一定的成效，但也存在许多不足。第三章安庆市长期护理保险制度存在的问题3.1缺乏统一的评估体系和认定标准对于申请长期护理服务的老人，安庆市一般安排两名以上专业人员观察、记录申请参保人的生活自理情况，还可以在邻里、社区间走访调查，最后依据《日常生活活动能力评定量表》进行评分，其实这是不够科学的，由评估人员观察评定，结果往往掺杂主观因素，申请参保人在受观察期间的表现也不一定能反映其真实的生活自理能力和身体状况。此外，一些失智老人是能够正常穿衣、吃饭、洗澡、如厕的，但他们需要护理服务人员带来的精神慰藉，这是只观察生活起居不能判定的。3.2服务水平低，专业护理人员缺乏按照护理规范，护理人员与失能老人的比例应为1:3，即每3个失能老人需要一个护理人员[8]。安庆市医保中心资料显示，全市护工与完全护理老人的比例是1:4，这是低于护理规范要求的，不仅如此，还存在一些护理人员非常少的机构，机构内部这一比例达到了1:8。就全国范围来说，我国失能老人总数达到了四千多万，但护理人员数量远远达不到要求。当前我国护理人员主要是女性，且年龄偏大、文化程度偏低，有资料显示，我国只有数十所院校开设有护理服务相关专业，但考虑职业发展前景，一些人并不愿意从事一线护理岗位，而目前上岗的从业人员，大多只能提供最基本的生活照料[9]。安徽大学的调研团队采访过安庆市高派居家养老服务中心的护工，该护工表示，她是下岗人员，也不想再考其他证书，恰好住所附近的护理机构招护工，她接受了几天培训就可以上班了。所以说，这些护理人员不仅缺乏专业的护理服务技能，还缺乏职业素养，甚至还可能出现虐待老人的情况。3.3筹资渠道窄，医保基金支出压力大安庆市的长护险资金来源主要医保基金结余，以及财政补贴，因为在试点阶段，考虑到城市的经济发展水平，也为了利于人们对长护险的接受，制定了每人每年缴纳10元保费的政策，这和其他资金来源相比，几乎是一个可以忽略的部分。但从长远考虑，缴费金额过低会严重影响长护险的可持续性。安庆市的长护险由市医保中心负责，加大了医保部门的工作负担，长护险基金的三分之二是从医疗保险基金划转，这也会对医疗保险的稳健运行构成一定的威胁，不利于安庆市构建完善的保障体系[10]。3.4农村护理资源短缺截至2018年末，安庆市失能老人共计16万人，其中市区3万人，农村地区13万人。且受计划生育影响，家庭结构核心化，农村居民信奉的养儿防老已经不切实际，另外，近年来年轻劳动力一直由由农村流向城市，迫于生活压力，作为独生子女的这一代年轻人无法照顾到老人[11]。农村失能老人数目庞大，迫切需要护理服务，但政策覆盖尚未实现，在社区建设上也有待推进。3.5缺乏健全的法规和监管机制虽然《安庆市城镇职工长期护理保险试点实施意见》、《安庆市长期护理保险实施细则》对该试点的覆盖范围、参保条件、申请与评定和待遇支付作了一些说明，但这些说明比较粗略，而且实施细则中还表示将试点任务交给市医保经办机构，经办机构可以通过政府购买或招标寻找符和条件的商业保险机构承办，符合条件的护理机构可以申请成为长护险协议机构，但《实施细则》中并没有给出对准协议护理服务机构的明确要求，也没有指定监督护理机构工作的部门，护理服务质量的不到保障，护理行业的发展也会受到负面影响，而且，长护保险基金收支和财政补贴的监管力度和透明度也不够。第四章安庆市长护险存在问题的原因4.1人们对长护制度的理解存在偏差Long-termcareinsurance来源于发达国家，对于这个舶来品，我们一般称之为长期护理保险[12]。青岛、南通、安庆试点在实际施行中，分别称之为长期医疗护理保险、基本照护保险和长期护理保险，学术界也一直对这个概念持有争议。其实这都是由于服务内容的侧重点不同，“长期医疗护理保险”重在“医疗”，更适合患病的，日常需要医疗服务的老人，服务机构根据被保险人的需要，考虑到病情，更多地为被保险人提供医疗护理，“基本照护保险”则重在“照护”，主要是照料老人的基本生活[13]。4.2护理服务人员薪资水平较低、发展空间小我们一直主张公平，但歧视还是无处不在，人们看好护理服务行业，却并不看好该行业的从业人员，甚至歧视一线服务岗位，这就使得人们不愿意投入护理服务行业，年轻人更是如此。薪资水平较低也是造成护理人员数量不足的重要原因，护理人员的薪资一般在3000元以下，主要集中在2000元左右，这对很多人来说根本不足以满足日常生活的消费需求。此外，发展空间大小是每个人择业时的重要标准，而护理服务行业有限的发展空间让许多有专业护理技能的技术院校毕业生望而却步[14]。老年人自理能力差，且身体素质不好容易患病，这不但要求护理人员熟练掌握护理服务技巧，还需要其细心、耐心，有良好的素质，护理工作繁重，薪资水平低，发展前景又小，这个行业的确无法吸引人们。4.3未做好社区平台建设，农村居民保险意识薄弱城市地区有社区卫生服务站、日间照料中心等护理服务提供者，但农村的社区平台建设还需推进，一些并没有为老人提供应有服务的社区也应予以警告，使其日后做好本职工作。常言道，“远亲不如近邻”，农村居民的平均文化水平较低，保险意识薄弱，参与长护保险的意向也较低，农村老人在没有儿女照料的情况下，往往更依赖亲友和左邻右舍，且安庆市的长护制度还没有注重面向农村居民的宣传。4.4管理成本较高据悉，目前我国护理服务行业从业人员中，五成以上是管理人员和后勤人员，一线护理人员不足一半，就护理机构要承担的员工工资来说，管理人员工资往往比一线服务人员工资要高，却并不能提供实际的护理服务，这无疑会为护理行业的发展带来极大阻力，此外，对护理服务人员进行培训也需要经费，而事实上一些护理机构是收不抵支的。第五章国外长期护理保险制度研究5.1国外长期护理保险经验借鉴长期护理保险起源于欧美国家，美国是世界上最早开展长期护理保险的国家，早在上世纪七十年代就已经有了长期护理的商业保险，护理服务产品非常人性化，服务质量也有保证；德国的社会保险发展非常完善，是全球首个以社会立法实施社会保险的国家，且德国规定，18周岁以上国民都要参加护理保险，所以理论上来说基本实现了全覆盖；日本是众所周知的长寿国家，也是全球老龄化最严重的国家，日本针对长期护理保险建立了较为健全的法律体系，对护理申请有严格的规定，对护理人员的从业资格也有颇为严格的要求。5.2美国：制定针对商业护理保险的税收优惠政策二战之后，美国出现过一段“婴儿潮”，1950年，美国65岁以上老年人口占总人口的比例为8.14%，2014年上升到14.4%[15]，据推测，2050年将上升到27.9%数据来源：数据来源：2017年联合国《世界人口展望报告》事实上，美国长护险在最初实施的二十年里并没有受到群众的关注和重视。1996年，《联邦健康保险可转移与说明责任法案》（HIPAA）的颁布改变了这一现象，该法案对购买商业长护险的个人和企业的税收优惠政策均作了规定，符合税收优惠条件的个人，其长护险费用可以列入医疗费用，进行税前抵扣，而符合条件的企业在为员工缴纳长护保费时也可以进行税收抵扣[16]。自此以后，美国的长期护理发展速度极快，如日中天，可见针对长护险的税收优惠政策可以鼓励人们购买护理服务产品，有利于长护险的发展。5.3德国：以立法形式实施社会保险德国目前已经成为欧洲老龄化最严重的国家，在世界范围内也屈指可数。其实早在其他欧美国家出现人口老龄化的问题时，德国就已经着手研究护理问题，也发现了护理费用对于许多家庭来说是沉重的负担，而向社保机构求助的老年人也为地方财政带来较大压力，所以，德国政府于1994年出台了《社会保险法》，长期护理保险成为继养老、医疗、事故、失业四大险种之后的“第五大支柱”险种[17]，强制投保的方式使德国的长护险成为其社会保障体系的重要组成部分，缓解了老人及其家庭的经济压力，顺利实现了保障全覆盖、护理高质量和可持续发展等目标[18]。5.4日本：法律体系健全，认定严格，对护理人员有较高要求日本是世界上人口老龄化最严重的国家，但根据联合国预测，我国人口老龄化将来很有可能超过日本，而且日本和我国的传统文化和观念多有相似之处，所以说日本应对老龄人口护理问题的措施就更值得我们借鉴。就法律体系来说，日本1982年颁布的《老人保健法》、1989年颁布的《促进老年人健康和福利服务的十年战略计划》和2000年颁布的《老年介护保险法》对其长护险各方面都作了明确的规定，为制度的稳健运行提供了法律保障[19]。就资格评定来说，日本对失能评估作了严格的规定，评估人员要对评估对象进行85项具体的调查，再将调查结果输入计算机，由计算机进行系统的分析，给出评估对象需要的护理服务内容和时间，比较具有客观性。而且日本对护理人员具有极严苛的从业要求，例如，要担任护理福利师一职，就必须经过两年的专业技能培训，还要取得国家认定的资格证书。美国的税收优惠政策在推进长期护理保险的发展上作了极大的贡献；德国约有90%的人口可以享受到护理保险；日本不仅有健全的法律体系，认定严格，在筹资上对中央财政、都道府县和市町村也有十分明确的规定，值得一提的是，日本在2006年还在长护险中增加了预防性服务[20]。发达国家的长护险发展较为成熟，他们的经验也值得我们学习。第六章发展长期护理保险制度的建议和对策6.1加强对长护保险的宣传力度和知识普及虽然政府部门一再为保险行业正名，也将保险业和银行业共同纳入银保监会进行监管，但保险还是不容易得到人们的信任，它用于防范风险，不同于储蓄和投资，也不同于其他有形商品，所以说，要让人们接受长护保险，首先要消除人们对保险的误解，也要让群众知道，风险无处不在，每个人都面临着养老、健康、意外以及护理等风险。对长护险相关知识的宣传，可以通过电视、报刊、微信等媒介，宣传方式要生动有趣，简明扼要，做到引人注目的同时还需容易理解，才能让群众都能了解、接纳、认可长护险。6.2拓宽筹资渠道，设置专门负责长期护理保险的部门为了保证医保基金的支付能力和长护险的可持续性，根据福利多元理论，安庆市在以后实施长护险时应采取多渠道筹资的方式，由企业和个人共同缴费，财政予以补贴，并像青岛一样接受社会馈赠。另外，自安庆市医保中心肩负起长护险试点工作任务以来，医保基金管理中心网站发布的消息中，十有八九是关于长护险资格认定人员公示的，所以，应设置专门负责长护险的部门，专门负责长护险的一系列工作，以减轻医保中心的工作压力和财务压力。6.3构建科学统一的评估体系马斯洛需求层次理论将人在各阶段的需求划分为五个层次，同理，失能老人因其失能程度对护理服务的需求种类也不相同，护理机构决定为失能老人提供的服务内容要依据评估。而评估是整个长护险制度中的一个关键流程，只有评估认定严格准确，后面的护理服务才有依据，做到以人为本的同时，体现出长护险的公平性和科学性。安庆市可以吸取日本和上海的经验，结合实际情况，制定一套完整的评估标准和需求评估体系。6.4建设优质护理团队护理服务水平低是阻碍发展长护险的重要因素，因此，安庆市可以向日本学习，提高对护理人员从业资格的要求。对护理人员进行专业的培训，培训结束后需通过一定的检测、审核，或者取得专业的护理资格证书才可进入护理机构工作。对于护理服务平台建设尚不完善，且主要依赖家庭护理的农村地区，应定期对家庭中承担护理责任的人进行简单的培训，了解必要的医学和心理学知识，以便对老人的生活和心理进行全面的照顾。6.5扩大护理服务覆盖范围，建设农村社区服务体系城乡护理资源的供需矛盾是比护理机构床位空置率高还要严重的问题。安庆市的长护险覆盖人群目前还是城镇职工，城镇职工享有的各种福利和保障已经远高于农村居民，相比之下，农村居民更需要长护险的介入。我国养老、医疗、工伤、失业等险种均为社会保险，而按照路径依赖理论，此后即便考虑各地区经济发展水平差异大，会建立混合模式的长护险，也极有可能以社会性质为主，所以在推行长护险时也应做到全民化。秉承着“以居家为基础、社区为依托、机构为补充”的原则，应加快推进农村养老服务社区平台建设，农村老人大多不愿意住进护理机构，显得自己被子女抛弃，而作为空巢老人的他们，除了重度失能者需要住进护理机构，更多的还是要依靠社区服务。建设农村社区服务平台，政府要做好发展规划，承担应投入的资金，将责任落实到每一个村委会，并定期做好指导工作，村委会除了做好本职工作，也应多开展老年娱乐活动，丰富老年人的生活。6.6加大财政扶持力度、制定相关的税收优惠政策若开展社会性长护险，则政府要增加对长护险的补贴，保持个人和企业缴费比例不变，政府在总比例上多出一份力，有利于长护险的发展。若发展商业性质的长护险，则可以借鉴美国的税收优惠经验，对个人购买者进行税前抵扣，对为员工购买长护险的企业购买者进行税收抵扣，可以帮助商业长护险开拓市场。6.7健全相关法律法规世界上施行长期护理保险制度的国家大都做到了有法可依，且法规内容明确，而我国在以往实行社会保险时，法律一直落后于实践，所以安庆市应借鉴德、日、美等国的经验，尽快制定相关规定，其内容要准确精细，不仅要规定筹资方式和比例、政府补贴标准、支付标准和支付方式，还要对护理服务的绩效考核护理机构质量监管等作出规定。结论本文通过对安庆市试点的研究及与其他试点城市和美、德、日等国家的对比，借鉴其经验，对安庆市试点改进和发展长期护理保险制度提出了一些建议，主要包括：加强对长期护理保险的宣传力度和知识普及；拓宽筹资渠道，设置专门负责长期护理保险的部门；构建科学统一的评估体系；建设优质护理团队；扩大护理服务覆盖范围，建设农村社区服务体系；加大财政扶持力度、制定相关的税收优惠政策；健全相关法律法规。但是，由于笔者水平有限，所涉及的内容往往浮于表面，希望后来者在对安庆试点的筹资和待遇支付等方面进行更深入的探究。参考文献[1]严春妮.我国推行长期护理保险制度面临的问题和对策研究[D].东北财经大学,2017.[2]余园园.安庆市长期护理保险制度试点的现状及对策研究[D].安徽大学,2018.[3]邓大松,郭婷.中国长期护理保险制度构建浅析——以青岛市为例[J].卫生经济研究,2015(10):33-37.[4]刘田静.上海长期护理保险的实践研究[J].经济研究导刊,2018(28):50-51.[5]胡苏云.长期护理保险制度试点实践——上海案例分析[J].华东理工大学学报(社会科学版),2018,33(04):84-92.[6]柳翠.我国长期护理保险发展研究[D].河北经贸大学,2018.[7]蔡蔚.老年护理行业人力资源可持续发展的问题与对策[J].劳动保障世界,2017(15):5+8.[8]李鲁祥,潘子龙.安庆市长期护理保险试点现状研究[J].劳动保障世界,2018(14):30-31.[9]戴凡媛.我国农村长期护理保险发展现状及对策[J].乡村科技,2017(12):26-27.[10]JongChulRhee,NicolaeDone,GerardF.Anderson.Consideringlong-ter