公立医院大型医疗设备采购全过程跟踪审计探讨

引言近年来，随着国家在公共医疗卫生领域的财政投入不断增加以及民众健康消费升级，公立医院大型医疗设备采购数量和品类不断增加，磁共振、CT、彩超等大型医疗设备成为公立医院基本资产配置。为合理配置和有效使用医疗设备，规范医院采购行为，堵住采购环节中的漏洞，有必要对大型医疗设备采购业务采用包括事前、事中和事后环节在内的全过程跟踪审计。一、全过程跟踪审计的基本理论阐述（一）全过程跟踪审计的含义目前，学术界对于全过程跟踪审计的概念并无定论，不同学者从不同角度对该概念进行了阐述。本文认为，全过程跟踪审计是基于风险防控的需要，将审计视角延伸到被审计事项的事前、事中和事后全过程，以期及时识别和防范经济事项风险。公立医院大型医疗设备采购事项涉及的资金额度大，且从事项评估立项到采购、使用以及绩效评价等全过程都是风险防控的重要节点，因此较为适宜采用全过程跟踪审计模式。（二）全过程跟踪审计的特点全过程跟踪审计是近年来才得以推广应用的审计模式，虽然审计目的、审计用途等方面与传统审计模式有着相似之处，都是根据相关法律法规以及审计工作流程对经济事项进行审计监督，但在审计手段等层面两者存在显著差异，传统审计模式侧重于事后反馈，而全过程跟踪审计则着眼于经济事项全生命周期的持续审计监督。呈现出与传统审计模式不同的特征，具体表现在以下几个方面。一是审计关口前移，将经济事项风险控制在未发之时。对于经济事项的事前调查评估、可行性论证、招标文书制作等环节的事务处理是否合规、是否存在风险隐患，传统审计模式并未对此进行关注，这无疑会加大事后风险控制难度，而通过事前环节的审计介入，则可对风险隐患和不合规操作程序早识别、早预防，从而有效提升审计效果。二是全面介入被审计事项的事中环节，对经济事项进行过程监督审计。事中环节涉及的事务较为全面，且涉及的部门和链条多，部分事项的审计还具有一定的技术性，要求审计人员跨界掌握相关情况，比如询价招标、合同签订以及采购设备的性能、参数等，都是事中审计需要关注的问题。三是拓宽了事后审计范围，转变了审计方式。传统审计一般倾向于进行查错纠弊、提供鉴证性意见的合法、合规性审计，而全过程跟踪审计还关注项目投入使用后的经济性、效率性、效果性等绩效问题。相较翻阅会计凭证、报表以及相关台账，或对相关经济指标进行计算与复核的传统审计方式，全过程跟踪审计则采用了包括现场审计、远程审计在内的多种审计方式，并对审计事项进行监盘、访谈、函证等符合性测试和实质性测试，将审计范围延伸到关联交易或关联方。二、大型医疗设备采购全过程跟踪审计存在的主要问题（一）审计范围过于狭窄，风险控制效果有限大型医疗设备采购是一项纳入“三重一大”的重大管理事项，这就需要公立医院将设备采购审计拓展到内控制度建设范畴，从制度建设、部门协作到专业人员配备等方面入手，对大型医疗设备采购事前、事中和事后进行全生命周期管理。而事实上，由于公立医院全过程跟踪审计模式还处于探索阶段，因此在大型医疗设备审计中往往局限于财务层面，而忽视了内控制度审计，以致于采购事务管理中也暴露出诸多问题，如忽视对大型医疗设备采购程序和流程的审计，由于各科室所需设备通常是由政府集中采购，但具体操作实施一般由设备科负责，而设备科在医疗设备性能、参数以及使用效果等方面并不具有专业优势，以致于在设备采购论证评估、采购验收等重要环节往往存在把关不严的现象。（二）审计方法传统单一，监督效果甚微当前，公立医院大型医疗设备采购审计大多采用凭证翻阅、报表汇总、采购金额和采购文书核对等方式，并重点关注了招标采购、合同签订等环节，对采购流程是否规范、合同内容是否完整等展开审计。这虽然对于控制设备采购风险发挥了重要作用，但由于审计方法过于单一，往往忽视大型医疗设备采购价格是否合理、项目清单和价格是否明确、采购合同内容是否符合招标文件要求、招标设备和投标企业之间是否存在关联、设备采购入库、验收程序是否规范等关键问题的全过程审计，审计效果未能得到充分释放。事实上，大型医疗设备采购流转环节多，涉及的部门和岗位人员多，数据信息复杂，期间存在多种不确定性采购风险，这就需要医院在全过程跟踪审计中综合实质性测试、数字化审计等多种审计方法，以强化审计和风险控制效果。（三）人员配置存在缺陷，专业素质不足目前，公立医院内部审计人员专业素质不足的问题，在很大程度上削弱了全过程跟踪审计的质量，这是因为大型设备采购审计不仅需要审计人员具备财务、审计专业领域的知识和技能，更需要审计人员掌握医疗设备市场行情和价格走向、最新发展动态以及相关政策情况，以对大型医疗设备采购的合理性作出正确判断。具体来说，公立医院审计人员专业素质不足问题主要体现在两个方面，一是职业精神与重大事项审计要求不匹配，大型医疗设备采购涉及的资金量大、环节多，需要审计人员对各环节风险保持高度敏感，如招标手续是否合规、采购价格是否合理，都与国家资产和财政预算资金的安全性有着密切关系，但由于内部审计人员缺乏对相关政策以及市场行情的研究分析，往往留下审计真空；二是专业胜任能力与医疗设备的技术管理要求不匹配，设备质量是否具有先进性、医用设备配置是否纳入在卫健委许可管理目录范围内、设备后续维护保养是否规范，都需要审计人员进行全过程跟踪审计，而审计人员往往缺乏医疗设备专业领域的知识。（四）忽视绩效审计环节，审计结论不全面作为群众关心、政府关注、社会影响力大、财政投入大的民生项目，是否存在长期低效运转、闲置浪费情形，期望功能是否达到或超过既定标准或要求，实现的手段和方式方法是否经济、有效，应当作为审计关注的重点领域。然而，随着公立医院大型设备采购数量和品类逐年增加，医疗设备所产生的收入成本等财务指标状况、设备采购对医院整体效果的影响情况、患者对医疗设备的综合评价情况，往往被大型医疗设备审计业务所忽视。当然，忽视大型医疗设备绩效审计的原因来自多个方面，如审计人员缺乏对医疗设备信息的了解、相关数据获取不全面、绩效评价指标体系不成熟、绩效评价流程不熟悉等。三、提升公立医院大型医疗设备采购全过程跟踪审计质量的对策公立医院大型医疗设备采购审计质量不仅关系到医疗设备使用效果，还与国有资产保值增值、与财政预算支出效果密不可分。为提升大型医疗设备采购审计质量，针对当前全过程跟踪审计短板，可从内部控制、审计方法、人员配置以及绩效审计等方面入手。（一）拓宽审计范围，提高审计效率从采购前期的申请、评估、招标到采购合同签订及执行等整个流程中，都与采购风险防范有着密切关系，因此，公立医院大型医疗设备采购审计并不能仅仅局限于财务数据核对层面，而应将采购全流程纳入审计范围，具体包括以下几个方面。第一，由于公立医院采购业务流程与内部控制体系密切相关，因此，对此项业务的审计则可从内部控制体系入手，检查公立医院采购制度是否健全，是否明确了采购申请、评估论证、验收等各岗位人员职责，不相容岗位设置是否符合相分离的原则，通过对内控制度体系审计，从风险源头识别和防范大型医疗设备采购风险；第二，强化对采购前期评估论证环节的审计，审计人员可通过翻阅相关会议纪要、文件通知、审批文书、采购项目可行性评估报告等方式，重点关注临床科室所提出的医疗设备采购申请是否经过评估论证程序，评估论证结论是否科学，经评估论证的采购申请计划是否经过立项、审批手续；第三，在对前期采购评估论证审计的基础上，进一步将审计范围拓展到采购招标、合同签订环节，审查招标文件制作流程是否规范合理，标书相关内容和技术参数是否符合《政府采购法》相关规定，排除虚假招标、围标串标等各种风险隐患；而对于采购合同审计更需要重点审计是否存在合同内容与标书不一致的情况，合同归口管理部门是否对合同执行、合同变更情况进行了跟踪管理。（二）创新审计方法，提升审计质量实质性审计是当前公立医院大型医疗设备采购审计中的薄弱环节，尤其是由于监盘、观察、访谈及函证等审计方法的缺失，极大影响了审计质量。为此，医疗设备采购全过程跟踪审计可从以下几个方面取得突破，一是筛选数据、确定重点，对医院采购清单、医疗设备采购时间和采购方式进行全面梳理并整理审计底稿，以此发现、分析采购业务风险，并作为审计重点，比如单笔采购金额在50万元以上或重复采购的医疗设备都需进行重点审计；二是查阅资料、发现疑点，医疗设备采购涉及的资料信息较为多样，审计人员应全面查阅采购计划、招投标文件、中标合同等所有涉及采购事项的文本资料，以此发现风险可疑点；三是深挖细查、锁定关键点，由于仅仅依赖于书面材料审计无法对风险进行有效识别，因此，在锁定筛选数据和资料查阅中所发现的风险隐患基础上，还需要通过监盘、观察、访谈及函证等实质性测试审计对风险可疑点进行逐一排查；四是归纳分析风险点，对坐实的采购风险点进行分类整理，分析产生风险的原因，并提出整改计划。另外，传统的审计大多为数据信息采集、取证难所困扰，在当前公立医院“三位一体”智慧医院建设的背景下，内部审计应充分利用数字化转型机遇，通过构建数字化审计平台或应用软件的方式，推动科技强审，破解数据信息获取难的问题，以此提升医疗设备采购事前、事中审计效率。（三）充实审计力量，提高审计能力高质量的大型医疗设备采购业务全过程跟踪审计，不仅需要审计人员懂财务、懂审计、懂数字化软件操作，更需要对医疗行业政策、医疗设备市场行情以及医疗设备性能和参数等方面具有一定的专业造诣，同时还需要审计人员具有忠实履职的职业精神。为有效提升内部审计人员职业精神和专业胜任能力，一是要求公立医院切实提升审计人员的执业独立性，不干预、不指使审计人员的审计结论，提升审计人员的职业尊严，拓展其职业晋升通道，以确保审计人员的执行行为与国家相关政策、医院战略保持一致，另外，通过推行合理的考核激励机制，也能在很大程度上激发内部审计人才爱岗敬业、敢于担责的职业精神；二是加快青年人才培养计划的实施进程，传统审计模式已越来越难于适应医疗设备采购业务审计需要，全过程跟踪审计需要审计人员具备多元化复合型知识储备和操作技能，公立医院一方面要采用开办培训班、院校代培、以审代训、经验交流等方式提升在岗审计人员的专业胜任能力。另一方面要根据内部审计业务特点，有针对性地招聘不同领域的专业人才，尤其要注重复合型高端人才的引进和使用。（四）强化绩效审计，将审计嵌入医疗设备全生命周期当前，公立医院对大型医疗设备采购业务逐步规范，内部审计部门应及时跟进，将医疗设备绩效审计纳入全过程跟踪审计范畴，采用适当的财务指标，对医疗设备社会效益和经济效益层进行比对审计。医疗设备绩效审计应遵循以下基本流程，第一步是提取每一台医疗设备的购置时间、价值以及使用年限等信息，相关数据信息提取，既要参考医疗设备台账记录，更要与财务核算管理系统明细账进行核对；第二步是分别核对每一台医疗设备的年收费额度，相关数据可从医院HIS系统获取，根据每台设备的检查项目及其收费代码即可采集到收入数据；第三步是统计每一台医疗设备的年维修成本及其设备耗材成本；第四步是根据所采集的收入、成本以及每一台医疗设备的采购价格、折旧等数据，计算得出每一台医疗设备的利润率和投资回收期。当然，为验证医疗设备是否存在过度检查情况，还要对设备阳性检测率进行计算和审计。结语全过程跟踪审计是