安全部各种标准表格样本

附表1安全会议签到表会议名称：会议时间：年月日编号：会议议题：序号姓名职务（工种）单位序号姓名职务（工种）单位组织人：注：与会议记录放在一起附表2安全会议记录编号：会议名称会议地点会议时间会议主持人会议记录人会议议题：重要内容：会议主持人审视签名：

附表3安全生产委员会会议报告表部门（姓名）：时间：年月日序号项目内容1项目经理部安全生产、文明施工管理工作目的执行状况2安全管理工作中存在重大问题3项目经理部安全管理制度在执行中发现问题4安全经费和安全奖罚事宜5下一月项目经理部安全生产、文明施工管理工作6其她附表4安全生产委员会会议对策办法表时间：年月日序号需解决问题整治办法整治部门负责人完毕时间备注12345678本表由安环部发放，并监督贯彻。

附表1安全教诲报到表教诲类别：报届时间：年月日编号：序号姓名单位（部门）工种（岗位）序号姓名单位（部门）工种（岗位）组织人：

附表2三级安全教育汇总表教诲类别：编号：序号姓名性别出生年月岗位（工种）学历家庭住址参加工作时间受教诲时间教育内容考核成果单位负责人：部门负责人

附表3三级安全教诲记录卡姓名：出生年月：学历：编号：单位：岗位（工种）：入场日期：家庭住址：三级安全教诲内容教诲人受教诲人安全环保部签名：签名：年月日施工分区签名：签名：年月日作业队签名：签名：年月日填卡人：附表4安全教诲登记表教诲类别：时间：年月日编号：主讲单位（部门）主讲人受教诲工种（部门）人数教诲内容： 记录人：受教诲者（签名）：注：1.受教诲者栏填写不下时，可附报到表2.教诲内容要记录教诲过程所有详细内容，可附记录纸。附表5转岗（变换工种）安全教诲记录时间：年月日编号：原工种变换工种人数安全教诲内容教诲人签名受教诲者签名教诲时间附表6施工分区周安全教诲记录工程名称：施工单位编号：本周重要工作：记录人：安全教诲内容：主讲人：记录人：本周注意事项和安全监控要点：提示人：记录人：参加人员签名：时间：年月日附表1安全生产检查登记表受检单位：序号：受检单位检查类别检查单位检查时间年月日检查内容：检查成果和检查评价意见：检查负责人（签字）：受检单位负责人（签字）：参加检查人员（签字）：附表2隐患整治告知书年月日整治单位受检时间年月日整治单位负责人整治单位安全负责人员整治部位和整治内容：整治办法（不够时另附页）：整治负责人：（签字）年月日整治成果（不够时另附页）：整治验收人：（签字）年月日注：检查负责人（签字）：参加检查人员（签字）：附表3安全巡视检查登记表工程项目：时间：年月日天气：检查部位：检查状况记录：作业违章记录违章人违章事宜纠正处置状况安全隐患解决办法部位安全隐患解决状况记录有关施工处（部门）确认记录单位纠正整治工作签名巡视检查人：附表4三工安全教诲及检查记录工程项目：时间：年月日班天气：班前五分钟安全教诲作业班组名称作业部位序号姓名序号姓名序号姓名序号姓名序号姓名序号姓名教育内容（主持人：记录人：）作业内容作业环境状况简介安全注意事项班中安全检查状况记录（检查记录人：）事故隐患安全纪律违章人员班后安全检查及安全总结记录（当班负责人：记录人：）事故隐改及违章、纪人员解决安全总结记录下班应注意事项交班人：接班人：安全生产考核评分汇总表序号考核内容原则分得分备注1事故控制502安全管理583现场管理92现场考核如遇缺项，换算公式为：总分=（考核项目得分之和÷相应基准分之和）×924总分200单位名称：考核时间：

附表2：事故控制考核评分表单位名称：考核时间：序号检查内容基本规定扣分原则基准分得分1生产性死亡不发生生产性死亡事故发生安全性死亡事故扣20分。202生产性重伤不发生重伤事故重伤人数低于0.6人/每亿元产值时，每重伤1人扣6分，重伤人数高于0.6人/每亿元产值时，每发生1人次扣10分。103机械事故不发生重大机械事故普通事故每起扣2分，重大以上事故每起扣6分。64火灾事故不发生重大火灾事故普通事故每起扣2分，重大以上事故每起扣4分。45交通事故不发生负重要责任重大交通事故普通事故每起扣2分，重大以上事故每起扣4分。46职工群体健康事故不发生职工群体性健康事故发生一起扣6分67共计50

附表3安全管理评分表单位名称：考核时间：序号考核内容原则分得分1第一责任者职责到位状况202安全管理机构设立和人员配备123制度建设和寻常管理264总分58

附表3-1：第一责任者职责考核评分表单位名称：考核时间：序号考核项目基本规定扣分原则基准分得分1规定认真传达贯彻国家和上级安全管理规定和关于会议精神22督促检查督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全事故隐患每月少于一次安全检查扣1分，事故隐患整治不及时一次扣1分23应急救援预案组织制定并实行应急救援预案无应急预案扣2分，没有演习扣1分24安全投入满足规定，具备安全生产条件投入不满足规定25安委会议每年至少四次，分析安全形势，制定对策，督促贯彻不开会扣2分26管理规章制度建立安全生产责任制，各项规章制度完善，操作规程齐全。没有建立责任制扣3分，规章制度、操作规程不完善扣2分37事故解决按“四不放过”原则调查解决事故，按规定报告安全事故没有按规定报告38有系统工作筹划29有目的、有检查、有考核、有奖罚210共计20

附表3-2：机构设立和队伍建设考核评分表单位名称：考核时间：序号考核项目基本规定扣分原则基准分得分1机构设立成立安全生产委员会，设立独立安所有门无安委会或独立安所有门扣2分，22专管领导有专管领导无专管领导扣2分，领导分管多项工作扣1分23人员配备安所有门人员配备满足工作需要不能满足规定扣3分34人员考核每年对安所有门负责人工作进行考核评估未评估扣1分15人员持证持有有效证件上岗无证上岗扣2分26人员培训按规定接受培训未按规定参加培训扣2分27共计12

附表3-3：制度建设和寻常管理考核评分表单位名称：考核时间：序号考核项目基本规定扣分原则基准分得分1责任制安全生产责任制贯彻到每个岗位没有制定和贯彻到安全责任制，每一岗位扣1分22安全制度制定系统安全管理制度和操作规程没有制定扣2分，不完善扣1分23培训教诲有筹划、有贯彻、有档案、有记录缺项各扣1分24安全检查安全人员跟班现场巡视，危险作业专人监护，贯彻整治有验收，形成记录缺项各扣1分35安全例会和简报按规定开安全例会，每月一期安全信息简报，反映安全动态。没有做扣2分26安全考核定期作业队（分区）进行考核没有做扣2分27事故管理报告及时，调查清晰，解决严肃，整治贯彻，建档备案缺项各扣1分28危险因素开展危险因素辨识、评价，并实行有效控制缺项各扣1分29作业队暂时用工对分包单位和暂时用工按规定管理没有按规定有效管理扣4分410技术办法按安全技术办法管理办法开展工作无办法扣5分，无审批扣2分，没交底扣2分511共计26附表4：现场管理状况考核评分表单位名称：考核时间：序号考核内容原则分得分1作业场合322施工机械设备203用电安全124施工区交通安全145防火安全146合计92注：施工现场考核如遇缺项时，应以换算总得分记入得分：换算总得分=（实得分之和÷相应基准分之和）×92。

附表4-1：作业场合安全生产考核评分表单位名称：考核时间：序号考核项目基本规定扣分原则基准分得分1作业场地布置合理，畅通、平坦、整洁、无积水，不扬尘每项不到位各扣1分22器材堆放整洁、稳固、安全乱堆乱放扣2分23标识清晰，颜色、图形符合原则重要通道、部位未设立标记一处扣1分24安全标志施工标段任务牌、提示、警告、限制等标志规范、齐全每缺一处扣1分25尘毒噪作业采用防护办法，具备健康作业环境未采用办法扣2分26生活环境环境整洁，宿舍、食堂、厕所卫生清洁，饮用水符合卫生原则生活环境脏乱差扣4分，饮用水不达标扣2分47施工人员对的使用防护用品、遵守规章制度违章一人次扣1分28井口洞口设立围栏、盖板未设立每一项扣1分29临空临水设立明显标志和围栏未设立每一项扣1分210暂时通道跳板、扶梯、栈桥等牢固、平稳未设立或不牢固，存在安全隐患，每一项扣1分，每一项扣1分211特种作业培训考核，持证上岗未经培训，无证上岗，每一人次扣1分212高处作业临空作业挂网，拴安全带，排架、平台、栏杆牢固未采用防护办法扣2分213多层作业专人监护，有隔离防护办法和醒目提示标志未采用防护办法或监护，每一项扣2分214人工挖空庄作业洞口有可靠防护办法，洞内依照围岩状况及时进行暂时性支护。办法不力或未采用办法，每一项扣2分215爆破开挖高边坡开挖等危险作业有专项安全办法，设专人监护无专人监护、办法不全，隐患严重存在，每一项扣2分216共计32

附表4-2：施工机械设备考核评分表单位名称：考核时间：序号考核项目基本规定扣分原则基准分得分1管理制度按规定建立设备管理制度没有扣2分，不全扣1分22制动可靠、敏捷浮现过险情或事故，每一项扣1分23保险限位器、联锁联动、保险等齐全、可靠、敏捷高度、行走、变幅限位器不可靠，联锁、保险装置失灵，每一项扣1分24基本基本稳固，行走面平整，轨道铺设规范基本不实，行走面不平整，枕木轨道铺设不规范25信号仪表灯光、音响、信号齐全可靠，批示仪表精确、敏捷装置不全，不准、不灵扣1分26传动转动传动转动部位设网、罩，无裸漏未采用防护装置扣2分27接地可靠，按地电阻值符合规定不良或无接地装置扣2分28电缆合格，无破损破损，设立不良扣2分29吊索具完好、牢固、符合原则规定破损210起重作业设专人指挥，空间畅通无人指挥，空间有障碍物扣2分211共计20注：起重设备必检；抽查设备台套数不少于总数10%。

附表4-3：工区用电安全考核评分表单位名称：考核时间：序号考核项目基本规定扣分原则基准分得分1高压线路按规程架设，与建筑物、设施距离符合规范规定施工区空间架设高压线路与设施安全距离不够扣2分22线路架设电线完好，悬空高度符合安全规范，牢固绑扎在绝缘体上电线破损、悬空高度不够、绑扎不牢、固定在非绝缘体上，每一项扣1分23开关箱牢固、防雨，加锁，设触电保安器，接零或接地完好破损、不全、未安装触电保护装置，未接地或接零，每一项扣1分24暂时线路电线无破损，绝缘良好破损，乱拉乱接，每一项扣1分25变压器安装符合规定、悬挂警告标志、设立围栏安装高度不够、不加围栏、没有警告标志，每一项扣1分26变配电房单独建筑，符合安全、防火规定与其他设施距离不够、无电气消防器材，每一项扣1分27共计12

附表4-4：工区施工区交通安全考核评分表单位名称：考核时间：序号考核项目基本规定扣分原则基准分得分1方向制动敏捷、可靠不灵、不可靠扣2分22车况批示仪表敏捷、精确，声响信号、灯光齐全，车辆外观良好不全、不敏捷、不良扣2分23装载货品绑扎牢固，超宽、超高、超长有明显标志绑扎不牢固，人货混装，施工车辆违章载人，每一项扣1分24驾驶遵章守纪、证照齐全无证驾驶，疲劳、酒后开车，超速占道行驶，每一项扣1分，25停放停车场或指定停车地点乱停乱放、违章停放，每一项扣1分26公路路面整洁、路基坚实、边坡稳定路基不稳定、路面不整洁、边坡不稳定，每一项扣1分27安全设施危险路段设警告标志和防护设施无标志、无设施，每一项扣1分28共计14注：上路抽查，抽查车辆数不少于总数5%。

附表4-5：工区防火安全考核评分表工区名称：考核时间：序号考核项目基本规定扣分原则基准分得分1消防设施按规定设立消防设施、配备消防器材不符合每一项扣1分22防火制度有专项制度，职责明确无扣2分，不完善扣1分23燃爆场合有专项管理制度和控制办法无扣2分，不完善扣1分24燃爆物品运送、存储、使用符合国家规定不符合每一项扣2分25油库单独建筑，符合安全距离，避雷装置可靠，防护设施齐全有效，标志醒目不符合每一项扣2分26炸药库单独建筑，符合安全距离，避雷装置可靠，防护设施齐全有效，标志醒目不符合每一项扣2分27其她重点防火部位符合有关管理规定不符合每一项2分28共计14附表1事故迅速报送书1、公司详细名称地址电话2、发生事故日期年月日时分3、事故发生地点4、事故类别5、事故伤亡状况：死亡人重伤人轻伤姓名伤害状况（死、重、轻）工种及级别性别年龄本工种工龄受过何种安全教诲预计财务损失附注6、事故通过和初步因素：7、防止事故重复发生办法，执行办法负责人、完毕期限：工区公章：公司负责人：制表人：年月日附表2中华人民共和国水电十五局铜川市龙潭枢纽工程项目部公司职工伤亡事故月（年）报表年月死亡重伤事故件数伤亡共计（人）技术和设计上缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷安全设施缺少或有缺陷生产场地环境不良个人防护用品缺少或有缺陷没有安全操作规程或不健全违背操作规程或劳动纪律劳动组织不合理对现场工作缺少检查或指挥错误教诲培训不够、缺少安全操作知识其她死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤事故类别序号12345678910111213141516171819202122232425总计1物体打击2提高、车辆伤害3机械伤害4起重伤害5触电6淹溺7灼烫8火灾9高处坠落10坍塌11冒顶片帮12透水13放炮14火药爆炸15瓦斯煤尘爆炸16其他爆炸17煤与瓦斯突出18中毒和窒息19其他伤害20工区负责人签章：处（科）负责人签章：制表人签章：报出日期：年月日附表3职工伤亡事故月（年）报表年月单位名称从属关系经济类型公司规模国民经济行业伤亡事故件数（件）伤亡人数（人）直接经济损失（元）受伤害人损失工作日总数（工日）总计重大死亡事故死亡事故重伤事故轻伤事故总计死亡重伤轻伤其中：非本公司人员死亡重伤轻伤1234567891011121314制表工区：中华人民共和国水电十五局铜川市龙潭枢纽工程项目部工区负责人签章：处（科）负责人签章：制表人签章：报出日期：年月日安全生产文明施工违规警告告知单施工单位：编号：致：违规因素及现象引用有关规定处置意见附注接受人：执罚人：月安全奖罚月度记录报表填报项目：本月安全共奖励元，罚款元，余额元共页第

页编号：序号受奖/惩罚班组受奖/惩罚状况

（在□中打∨）受奖/惩罚简要因素受奖/惩罚日期执行奖/惩罚人奖/惩罚单编号备注1□奖□罚2□奖□罚3□奖□罚4□奖□罚5□奖□罚6□奖□罚9共计奖罚余额安所有门负责人：登记人：附表1安全投入审批表时间：年月日编号：申请单位申请时间申请人申请费用项目或名称申请根据费用投入重要用途费用投入产生效果申请部门负责人意见年月日安监部门意见年月日领导审批意见年月日

附表2安全投入（月、季）报表填报单位（盖章）：填报日期：年月日序号项目单位数量1安全工程费用①完善、改造和维护安全防护设备、设施支出②具备潜在危险工艺改造费用③安全警示装置、标志、器材费用④安全课题研究费用⑤暂时性安全防护设施费用2重大危险源、重大事故隐患、危险因素评估、整治、监控费用①重大危险源、重大事故隐患、危险因素评估、整治、监控费用②危险因素评估、整治、监控费用③事故现场安全防护整治费用3安全宣教培训及安全活动费用①三级安全教诲，工种变换、复工返岗、“四新”教诲，特种作业人员教诲，管理人员安全教诲，全员安全培训教诲及取证、安全知识讲座等费用②各种安全生产会议、安全征询费用③“安全生产月”等安全活动所发生费用4劳动防护与职业健康费用①个人、集体、专项安全防护用品②安全器具及专项安全用品③有毒有害气体检测或报警仪器5寻常安全管理费用①安全生产检查、评价费用②安全生产方面考核、奖励、各种安全活动中表扬奖励③安全管理体系运营维护费用6应急救援费用①应急救援设施、物资费用②应急救援培训及演习费用③应急救援涉及人员训练费用7其他与安全生产直接有关费用8总计单位负责人：审核人：填报人：

附表一：重大危险源评估及预案登记表记录编号：填报单位：填报日期：使用编号：危险限度排序危险源项目名称及详细内容危险源评估：也许产生事故性质和事故后果危险限度级别评估及应急预案报告监控单位/负责人下达日期下达负责人记录编号使用编号阐明：1、危险限度级别为1～4级；2、危险限度排序，按危险限度级别大小及同一级别内影响限度大小依次排序，表达办法1、2、3、4、5、6……。3、监控单位：指危险源所在施工项目部（厂）名称；4、事故性质：指坍塌、爆炸、倾翻、坠落、泥石流、滑波等；事故后果：指在一定事故性质下事故伤害和损失限度，及对人、设备、设施也许导致伤害范畴。5、每月25日前报安全环保部。

附表二：重大危险源评估及应急预案报告记录编号：单位： 下达日期： 使用编号：一、评估报告（重大危险源潜在因素也许导致事故性质、后果限度）：二、应急预案办法（应依照不同阶段、针对性采用有效监控、防范办法，从人观测、检测、仪器观测……，安全警示、采用安全防护设施、撤离方式办法……阐明）项目经理/日期： 项目某些管负责人/日期：生产技术部门/日期： 设备物资部门/日期：安所有门/日期：阐明：1、经确认后重大危险源应及时进行评估和制定预案；2、由项目部编制实行。附表三：重大危险源现场监控记录记录编号：单位： 下达日期： 使用编号：监控部位负责人/日期：记录人/日期：附表四：重大危险源预警报告记录编号：填报单位： 使用编号：预警部位报告人报告时间状况描述：也许导致后果：初步解决方案概述：项目经理/日期： 生产技术部门/日期：设备物资部门/日期： 安所有门/日期： 填报人/日期：阐明：预警部位指危险源项目名称及详细内容。附表五：重大危险源项目受控状态登记记录编号：填报单位：填报日期：第页使用编号：危险限度排序危险源项目名称及详细内容危险限度级别监控单位及部位受控状态联系人联系电话发出预警报告（日期）正常监控（时段）危险源释放/解除主管领导批准： 生产技术部门/日期： 设备物资部门/日期：安所有门/日期： 建档人/日期：阐明：1、监控单位及部位：指危险源所在项目部（厂）名称；每月填报一次，每月25日前报安监部，动态管理。

附件1消防安全检查登记表时间：年月日编号：被检查单位检查部位（设施）检查构成员签名检查内容检查项目存在问题处置意见现场消防安全制度现场安全标记现场消防设施配备现场消防设施状况消防安全制度执行状况消防安全教诲火灾事故处置火灾隐患整治整治意见：检查组组长：记录人：消防设施、灭火器材台账单位：序号部位消防设施灭火器材责任单位负责人备注名称数量名称数量购买或更换时间消防安全负责人：填报人附件3义务消防队队员登记表单位：编号：序号姓名性别年龄工种或岗位备注序号姓名性别年龄工种或岗位备注安监（保卫）部门负责人：队长：

附表1 特种作业人员统计表单位：编号：序号姓名性别出生年月身份证号码参加工作时间可操作特种作业特种作业证号码发（换）证日期备注登记人：表2《岗位安全资格证书》登记表单位名称：填表日期：年月日序号姓名岗位身份证编号学历工作岗位证书名称证书编号发证日期发证机关复审记录备注日期日期填表人：

附表3特种作业人员办证、复审登记表单位：序号姓名出生年月参加工作时间身份证号码工种学历毕业院校备注单位负责人：填表人：

附件1劳动防护用品发放（年季月）登记表编号：平均人数（人）本期购置（元）阐明：共计管理人员生产人员采购金额采购明细防护服安全帽防护鞋雨衣手套护肤用品洗涤用品其她123456789101112本期发放明细附件（份）发放数量共计生产允许证质量检查合格证产品检查报告防护服安全帽防护鞋雨衣手套护肤用品洗涤用品其她单位负责人：填报人：

附表1：施工人员状况登记表单位：年月日序号姓名性别年龄身体状况身份证号码从事何种作业(工种)技能培训证书（类别）安全培训状况特种作业证件号发证机关登记部门：登记人：

附表2：施工人员登记卡单位：年月日姓名年龄文化限度照片身体状况体检时间家庭详细住址身份证号发证机关个人工作简从事何种作业（工种）特种作业证件发证时间受过何种专业技能培训有证否受过何种安全培训有证否培训单位和时间附件1：一级技术交底登记表表1项目名称：交接地点时间交底单位接受单位主持人主讲人（签字）接受人（签字）：注：“技术交底重要内容”栏见后“续表”。续表：技术交底重要内容：一、简要阐明施工布置、重要施工办法、核心施工技术及也许存在问题：二、特殊工程部位施工技术规定及注意事项：三、新技术、新工艺、新材料、新设备技术规定与实行办法：四、质量原则和安全技术，可采用操作规程：五、工期规定、质量保证办法、安全保证办法、文明施工规定及环保办法：审查人：（签字）