循证医学课件

循证医学总论2主要内容一、循证医学的产生二、循证医学的特点三、循证医学的发展四、循证医学实践五、怎样学习和参与EBM一、EBM的产生1、背景

—

21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病RCT和SR成为判断疗效的金标准呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用医疗资源有限：证据结论不一致：

同一疾病多个RCT怎样判效同一干预措施不同的结论如何选择医疗模式转变：以疾病为中心 以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本医生怎样循证决策病人如何知情选择质量至上太多选择

难以选择：医疗事故举证责任倒置：

医师如何依法规范行医,循证保护自己—— 循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法2.

经典循证医学：一个循证实践的医学过程强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果经验医学和循证医学的异同经验医学循证医学1 证据来源动物实验实验室研究零散临床研究过时的教科书临床研究2 收集证据不系统全面系统全面3 评价证据不重视重视4 判效指标实验室指标的改变仪器或影像学结果（中间指标）病人最终结局（终点指标）5 治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验可得到的最佳研究证据6

医疗模式疾病/医生为中心病人为中心循证临床决策模式临床环境临床技能病人偏好研究证据循证临床实践3.广义循证观：一个管理理念上的飞跃强调作任何事情都应该以事实为根据 —— 循证决策不断补充新证据 —— 与时俱进后效评价实践效果

—— 止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果二、循证医学的特点证据的三要素实践的四原则、五步法多学科交叉，集成优势基于问题，立足于用，以人为本1、证据的三要素按研究方法分类按研究问题分类原始临床研究证据病因临床研究证据二次临床研究证据诊断临床研究证据预防临床研究证据治疗临床研究证据按用户需要分类 按获得渠道分类系统评价 公开发表的临床研究证据临床实践指南 灰色文献临床决策分析 在研的临床研究证据临床证据手册 网上信息预后临床研究证据卫生技术评估健康教育材料证据分类10证据分级：老五级→新五级→新九级I级：收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级:单个大样本的RCT结果III级:设有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级:无对照的系列病例观察V级:专家意见、描述性研究、病例报告老五级证据11新五级证据基于经验未经严格论证的专家意见5病例系列研究

(包括低质量队列和病例对照研究）4同质病例对照研究的SR单个病例对照3a3b同质队列研究的SR单个队列研究

(包括低质量RCT，如随访<80%)结果研究;

生态学研究2a2b2c同质

RCTs的SR单个RCT

(可信区间窄）全或无病案系列1a1b1cOxfordCentreforEvidence-basedMedicineLevelsofEvidence(May

2001)Level 研究类型：治疗/预防,

病因/危害12OxfordCentre

forEvidence-based

MedicecineLevelsof

Eviden(May

2001)见；或生理学研究、实验室研；或初始原则基于经验未经严格论证的专家意见；或生基于经验未经严格论证的专家理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家意基于经验未经严格论证的专家意见；或生理见；或生理学研究、实验室研究学研究、实验室研究；或初始原则；或初始原则5无敏感性分析的经济学研究低质量或废弃的参考标准的研究病例系列研究(包括低质量的预

病例对照研究；低质量或非独立参考标准的后队列研究） 诊断学研究4基于有限的成本或对照措施分或低质量数据估计的经济学研，但敏感性分析未纳入临床敏的变量；证据的有限评价或单个研究，纳入了多因素敏感性分析非同期研究；病例数少的研究非同期研究；未连贯应用参考标准的研究3b同质的3b级研究的SR同质的3b级研究的SR同质的3b

级研究的SR3a审计或结果研究生态学研究"结果研究2c基于临床敏感的成本或对照措分析的经济学研究；证据的有限评价或单个研究，纳入了多因素敏感性分析回顾性队列研究；随访差的队列研究回顾性队列研究；对照组为不治疗的单个RCT随访

参考标准好的实验性队列研究；研究； 临床实践指南的推论临床决策指南的推论2b同质的2b级经济学研究的SR同质的2b级研究的SR同质的2级诊断学研究的SR同质回顾性队列研究的SR；对照组为不治疗的系列RCT2a绝对更好或更差分析全或无病案系列AbsoluteSpPinsand

SnNouts††全或无病案系列1c基于临床敏感的成本或对照措分析的经济学研究；证据的SR，且纳入了多因素性分析随访好的单个前瞻性队列研究参考标准好的队列研究；仅在一个临床中心验证的实践指南单个前瞻性队列研究（随访率>80%）；单一人群的临床决策指南1b同质的1级经济学研究的SR同质前瞻性队列研究的SR同质的1级诊断学研究的SR；来自不同临床中心的实践指南同质前瞻性队列研究的SR不同人群的临床决策指南1a经济与决策分析鉴别诊断/疾病流行病学调查诊断预后evel新九级证据来源：Medical

Research

Library

of

Brooklyn

-/ebm/2100.htm14GRADE分级标准2004年

GRADE证据等级2004年

GRADE推荐强度等级152、EBM实践四原则基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价、止于至善163、EBM五步法1.

确定拟弄清的问题2.

全面查找证据3.

严格评价证据4.

得出结论5.

后效评价，与时俱进人群/病人干预

vs.

比较结局检索词检索策略检索来源真实性、可靠性、适用性肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用尚无证据：建议进一步研究证据永远不够不断更新终身教育4、循证医学实践模式有证查证用证循证实践指南循证证据手册其他证据无证创证用证原始研究二次研究方法学研究18有相关文献评价文献质量有足够高质量证据文献数量不够质量不高无相关文献设计相关研究,补充证据综合分析，得出结论推荐临床或管理使用，进行后效评价，不断更新提出问题选择最佳证据数据库检索文献逐级选择次佳证据数据库有证查证用证19临床问题和卫生保健问题设计和完成高质量临床研究确保证据的科学性和真实性生产、保存、传播高质量SR，关注临床有效性和安全性生产、保存、传播高质量HTA报告关注临床有效性、安全性和卫生经济性政府：循证决策和管理培训人才、传播证据、推动实践医药人员循证诊治不好效果评价好成为新的证据，指导新的实践无证创证用证201

.

关注主题的发展决策与管理WHO、UN、APEC……科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局……教育改革世界医学教育最低要求、教育部、ICRAM实践指南中国医师协会、中华医学会临床指南、技术指南、药械指南……临床试验注册系统与报告规范WHO

CTR——入口把关质量CONSORT系列——出口把关质量二、循证医学的发展212

.

理念的发展EBM循证诊断学外科学补充医学……EBHC循证公共卫生公共体系公共产品公共服务……EBS强调决策的科学性和成本－效果重视信息加工和第三方权威评价关键：建立符合EBM原理，适合特定问题的方法学223

.

研究方法学的发展RCT:大样本多中心临床试验非RCT临床对照试验、队列研究、病例－对照研究、观察性研究、个案报道等特殊/交叉领域TCM、外科、诊断性实验、健康教育……基础研究、政策研究、管理、教育、经济、AE、风险管理……间接比较、SR的系统评价、临床指南的系统评价234

.

实践规范循证临床实践指南：ClinicalPractice

GuidelineClinical

pathway证据分级标准方法学手册循证决策循证实践与后效评价数据库建设与信息加工使用245

.

未来循证医学的五个发展方向①

采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导②

继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”25③

深刻理解行为改变策略，加强循证实践④

研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法⑤

将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策——摘自Gordon

Guyatt.《中国循证医学杂志》2005,5(12):9352627四、循证医学实践核心：有证查证用证无证创证用证方法：生产证据传播证据查找证据使用证据28例1 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产IainCharlmers

等1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用1、证据的生产291987年

Iain

Charlmers

根据这7篇RCT结果进行系统评价研究结果如图：图中7条短横线代表7个RCT结果5条与竖线接触或相交，表示两组疗效差异无统计学意义另2条在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率菱形表示合并后的结果，落在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率30结论: 皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每年可节省15.7亿美元意义

: Meta分析向人们展示了其在指导临床实践中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响31例2 手术预防中风复发Brian

Haynes中国循证医学杂志

2004,4(6):361-365背景：大脑前动脉（颈内A及其分支、大脑前、中A）的狭窄与中风有关，受累部分大脑组织缺血坏死颈平面以上的颈内动脉狭窄可用颞浅A

-大脑中A搭桥术（

STA-MCA）治疗32STA-MCA精细、价昂技术上对大部分病人可行理论上确能改善狭窄颈内动脉的供血生理上，供血增加可防止已在该动脉供血范围内发生过轻微中风的病人将来复发33假说：未进行外科手术的患者发生卒中的风险与其狭窄程度成正比，手术后发生卒中的风险与其狭窄程度无关34临床证据：1985年前，约200例病例队列研究显示:该手术对这类病人有益1985年，一个大样本RCT结果显示：和未接受该手术的病人相比，术后中风复发的几率并未降低进一步研究显示：手术阻碍了初次中风者的自然恢复，因而临床疗效更差35对策：接着开展许多其它针对颈内A狭窄的RCT如颈内A内膜剥离术开展时间较STA-MCA长，但无足够CCT证据证明其疗效STA-MCA的负面影响使临床重新评价该手术此后几个RCT显示：颈内A内膜剥离术能使颈内A狭窄病人缺血症状改善，但对轻度狭窄和无症状者无意义欧洲颈动脉外科手术试验：颈动脉狭窄程度与随访3年36期末发生严重卒中或死亡的关系37现实临床调查显示：一些病人依然接受对他们毫无益处的手术另一些可能获益的病人却得不到这种有益的治疗38例1

权威与证据如：婴儿睡姿的评估2、证据的使用39我认为，如果婴儿愿意的话，让他一开始就习惯于俯卧位睡眠更可取。之后当他学会翻身了，他就会转过来。40后来的临床研究发现：德国2004年发布了一项有关婴儿意外猝死的研究由德国１７所大学和２个地方研究机构参与的一项跨学科研究研究分析了近５００名１周岁以内婴儿的突然死亡病例，并与１１００名健康婴儿比较。结果显示，以下几个因素增加婴儿猝死风险：采用俯卧姿势睡觉的婴儿，其发生猝死的风险是正常睡姿婴儿的６倍与父母在一张床上睡觉而母亲吸烟（风险６倍）母亲怀孕期间吸烟（风险３倍）不给婴儿喂母乳（风险２.７倍）早产婴儿发生猝死的风险是正常婴儿的10倍低龄母亲（不满２０岁）等因素也使风险加大据报道，每年德国有近４００起婴儿猝死事件发生41婴儿睡眠姿势与婴儿猝死综合征：1940－2002年间观察性研究的系统评价和推荐意见的历史回顾42仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响：meta分析和累积meta分析结果43

“近半个世纪以来，让婴儿处于俯卧位睡眠的建议与1970年可获得的证据矛盾,后者认为这对婴儿有害。”1970年以后对婴儿猝死综合征可预防危险因素的系统评价若更早识别俯卧位睡眠的风险，可能使英国10000名婴儿和欧洲、美国和澳大利亚至少50000名婴儿免于死亡。”443、病人参与决策循证临床决策是个体化的临床决策治疗方案顺应个体患者的价值观与意愿Devereaux及其同事调查了63名医生和61名患者：100名患者中出现多少例严重的消化道出血事件。您仍愿意处方或服用华法林，以预防若100

名患者的8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？GordonGuyattMSc,M.D.Evidence-BasedDecision-MakingisIndividualizedClinicalDecision-MakingChinJEvid-basedMed,2007,Vol.7(2)

85-9845调查结果：46医生的回答很分散，

60%的患者愿意接受22%的出血风险以降低8%

的卒中风险。医患价值观和意愿明显不同提示：为了确保临床决策符合患者的价值观和意愿，有必要让患者参与决策。47）研究证据用于个体患者时需考虑的因素研究结果可以用于我的患者吗？有无可能影响治疗效果的生物因素？如性别、并发症、种族、年龄、病理等患者对治疗措施的依从性好吗？由于证据来自具有严格入选标准的临床试验，与普通人群可能存在很大差异，可能影响患者依从性，如：很多临床试验免费。48医护人员对治疗需求的依从性好吗？实际治疗环境在下列方面与证据来源试验相似性如何：诊断试验类型、监测仪器、干预可行性、医生技能等诊疗效益是否大于风险和价有所值？492）考虑患者偏好或价值取向体现个体化决策医生的偏好或价值取向可能与患者不同患者间偏好或价值取向也不尽相同诊疗决策应该和单个患者偏好或价值取向一致50循证决策的本质就是高度个体化。一个循证实践的医师会不断问自己：–相关研究结果有多大可能可以运用到我的患者身上–何种治疗方法与患者偏好最一致？事实上，医疗决策中循证医学高度强调个体的偏好比传统医疗决策更有效514、EBM对决策的影响卫生部SFDA计生委科技部中管局NSFC教育部国家外专局中国医师协会中华医学会中国药学会52青蒿酯治疗重症疟疾利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗Ⅱ型肺结核先锋霉素治疗感染和手术预防评价WHO政策——“药物公告手册报告（ReportonDrugBulletin

manual）”WHO循证调整基本药物目录—2007年53例1：青蒿酯治疗重症疟疾申请者：Global

MalariaProgramme、

WHO目标： 增列青蒿酯为WHO治疗重症疟疾基本药物背景：疾病负担重——WHO统计数据表明,

全球约3

－

5亿人患疟疾相关疾病，每年100万人以上死于疟疾耐药性增加——

近几年疟疾死亡率不断上升，主要因抗疟药耐药性增加所致——出自：WHO申请资料54病情进展迅速——恶性疟原虫是引起疟疾死亡的主要病原，延迟治疗或治疗不当，必致重症疟疾死亡率高——重症疟疾不治或治疗不当，死亡率几近100％多国多年临床使用结果证实安全、有效原来的WHO基本药物目录中未列入此药——出自：WHO55评价结果:1)资料来源比较项目WHO申请材料中国资料数据库及检索时间不祥CBMweb,CNKI,VIP,Embase,PUBMED,CL(2006.4),WHO,文献类型SR,RCT同左目的有效性为主，涉及安全性有效性、安全性，经济性研究方法临床试验CSR和HTA方法研究对象重症疟疾患者，包括成人和儿童同左纳入研究RCTSR,RCT语种不详，估计不包括中文中文、英文纳入试验数512个SR,54个RCT(15篇中文)病例数不详待统计纳入文献的分类WHO申请材料（个数、例数）中国资料（个数、例数）HTA00CSR01RCT5（病例数不详）14合计5（病例数不详）15（2882）562)质量评价573)有效性评价效果比较WHO资料中国资料纳入研究个数，病例数结果纳入研究个数，病例数结果i.v.artesunatewithquinine（病死率）2(113)p>0.059（2147）p<0.05i.v.artesunatewithquinine（退烧时间，FCT）同上同上2（141）p<0.05i.v.artesunatewithartemisininsuppositories(病死率)003

（204）p>0.05i.v.artesunatewith

i.m.artesunate（病死率）002

(107)P

>0.0558有效性评价Artesunatesuppositories

withi.m.

Artemether001

(79)病原虫清除时间:p<0.05;退烧时间:p>0.05;i.m.ArtesunatewithChloroquine001（82）病死率：p>0.05；昏迷苏醒时间:p>0.05i.v.+i.m.Artesunatewithi.m.

+i.v.Artesunate001

(28)病死率：p>0.05；Artesunatesuppositorieswithquinine2P<0.0500594)有效性评价i.v.

artesunate（青蒿酯）比奎宁更能降低患者的病死率；fever

clearance

time更短，P<0.05尚不能认为i.v.

artesunate

与

artemisinin

suppositories（青蒿素栓剂）对于降低病死率有差异,P>0.05i.v.

artesunate

与

i.m.

artesunate比较，两组的病死率无差别,P>0.05对于Artesunate

suppositories（青蒿酯栓剂）的有效性，目缺乏足够证据，需要进一步临床试验证明。60静注青蒿酯与奎宁比较615)建议i.v.

artesunate用于治疗重症疟疾安全有效，建议列入WHO基本药物目录。推荐用药剂量：2

.

4mg/

kg体重静，注或肌注（

t

i

me＝0h,

12h，24h)

,

然后每天一次，直到病人耐受。Rectal

Artesunate（青蒿酯栓剂）可能治疗有效，建议开展进一步研究。5、EBM对临床研究的影响临床试验注册平台ChiCTR于7月25日正式成为WHO

ICTRPPrimary

Register全球第4个发展中国家第1个WHO陈冯富珍总干事发来贺信我国中央人民政府官方网站，新华社、健康报等国家媒体报道特点：双语注册：中、英文预注册临床试验后注册临床研究跟踪预注册临床试验的执行情况和结果、发表情况提供方法学支撑和报告写作指导临床试验注册的意义：多方受益临床试验注册研究资助者受试对象患者研究人员期刊政府从入口把关临床试验质量何处注册WHOICTRP一级注册库二级注册库WHO鼓励用最少的注册库以满足全球的需要研究者/资助者1WHO注册数据集（注册条目）附属注册库一级注册库23 检索入口WHO中心数据库一级注册库的临床试验必须完整地注册注册程序陈冯富珍博士贺信中央人民政府官方网站中国和印度加入世卫组织国际临床试验注册平台

中央政府门户网站

.cn

2007年07月25日

来源：新华社【字体：大

中

小】【E-mail推荐】

新华社日内瓦７月２５日电（记者

杨伶）世界卫生组织２５日宣布，吸纳中国和印度加入其国际临床试验注册平台，以促进在中印两国实施的临床试验对公众更加负责。

世卫组织在新闻公报中说，中国临床试验注册中心成立于２００５年，是继澳大利亚临床试验注册中心等之后的世界第四个一级注册机构。印度临床试验注册系统则于上周刚刚启动。这些注册机构将向世卫组织国际临床试验注册平台数据库输送信息，以供全球检索。ChiCTR网站：如何注册和查询临床试验ChiCTR网址本网址可下载以下文章供各位参考:.

创建中国临床试验注册和发表机制的联合宣言(成都宣言(1))

;.

中国临床试验注册和发表机制及实施说明;.

实行临床试验注册制度,

提高我国临床研究质量;.

临床试验注册制度与循证医学;.

临床试验的里程碑事件:

全球临床试验制度建成运行同时可在《中国循证医学杂志》网址下载：/712）

CONSORTSTATEMENTS&CONSORTfor

TCM目标：翻译和传播

CONSORT

STATEMENTs国际合作，共同研发CONSORTfor

TCMCONSORT-STRICTAEQUATOR从出口处把关临床试验报告质量提出问题证据的来源和检索方法循证医学本讲主要内容一、提出临床问题临床问题的定义和范围，提出临床问题的重要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临床问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建一个“好的临床问题”（包括举例）。二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分）示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据一、怎样提出可回答的临床问题为什么要提出问题？临床问题包括的内容有哪些？临床问题有哪些分类？如何构建临床问题？为什么首先要提出问题？提出问题不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的，可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。提出临床问题的重要性针对临床研究人员提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的医生提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。临床问题包括的内容有哪些？临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。临床问题有哪些类型诊断问题治疗问题预后问题病因问题涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等涉及怎样去辨别引起疾病的原因等回答各类临床问题的证据“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidence

Pyramid:</ebm/2100.htm>.研究证据的“5S”模型Haynes’5S

modelHaynes,RB

Evidence-based

Medicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecision

supporEvidence-based

textbooksEvidence-basedjournal

abstractSystematic

reviewsOriginaljournal

articles回答各类临床问题的研究类型TypeofQuestionSuggestedbesttypeof

StudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagold

standardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>casseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>case

seriesClinical

Examprospective,blindcomparisontogold

standardCosteconomic

analysisFrom:

/Services/Tutorials/ebm/Question.htm

临床问题的种类和结构

“背景问题”对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成份一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词一种疾病或疾病的一个方面“前景问题”对处理病人的特殊知识提出问题具有4（或3种）种基本成分病人和/或问题干预措施对比措施（必要时）临床结局王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006Asking

QuestionForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.

Ⅱ15如何构建临床问题应考虑到：FocusedAnswerableRelevant构建符合要求的临床问题的要素应包括：Patient/Populationor

ProblemInterventionComparative

interventionOutcome或应回答：Who?What?Alternately?Outcome?Patient/PopulationOR

Problem问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?”注意准确和简洁例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律……Intervention问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”注意专指性例：“……增加抗凝剂（warfarin)用于心衰的常规治疗……”Comparison

Intervention问：“什么是主要用于比较的干预措施？”注意专指性。例：仅用常规治疗手段治疗心衰……Outcomes问：“我所关注的结局是什么？”

？“什么是干预所带来的真正的影响？”注意专指性。例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。这足以值得冒增加出血的风险吗？

如何构建临床问题示意图

构建不好的问题干预措施 病人类型问题1.

抗凝剂对脑卒中病人有效吗？构建良好的问题干预措施 对照措施 病人类型 临床结局问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？ 王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006对提出的临床问题评分（示例）Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%

baseline).She isalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis

102/70and withoutorthostatic

symptoms.There

is

no

evidence

of

ischemia, andsheiscompliantwithmedications

anddiet.（CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejection

fraction）GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore

0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90InterventionorOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetoher

treatment?(qualityscore

1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90InterventionandOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsfor

CHF?(qualityscore

2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90优先回答的问题和确定问题的范围优先回答的问题：关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。确定问题的范围提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。针对不同情况提出临床问题提供证据进行研究（doer)为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。使用证据(user)根据当前临床工作的需要窄窄宽宽提问范围提问范围信息量多，异质性增大信息量多，异质性增大推广受限，同质性增大推广受限，同质性增大临床提问（示例1）O—

Outcome能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件的发生率“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICOP— Patients 窦性心律心力衰竭患者I — Intervention 口服抗凝剂C—

Comparison 口服抗凝剂与安慰剂比较引自：Cochrane系统评价临床提问（示例2）Whataretheeffectsoftreatmentforresectablenon-smallcelllungcancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforunresectablenon-smallcelllungCancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforsmallcelllung

cancer?引自《ClinicalEvidence》肺癌治疗部分临床提问（示例3）指南制定最初的关键问题就是确定指南的目标

，如：“本指南的目标是建议一种在常规临床实践中合理处理急性喉痛的步骤，并且提供被建议行扁桃体切除术的合理的标准。”处理急性喉痛的步骤是综合的目标，而扁桃体切除术的合理标准是特殊的目标。引自：Scottish

Intercollegiate

GuidelinesNetwork(SIGN)如何撰写指南的介绍临床提问（示例3）示例3提出了什么临床问题？常规临床实践中应怎样合理地处理急性喉痛？什么情况下可采用扁桃体切除术？临床提问（示例4）Ina65yearoldmanwithastrokeandmoderatecarotidstenosis,canASAdecreasetheriskofanotherstrokecomparedwithnotreatment?Doesacarotidbruitpredictsignificantcarotidstenosis?Howeffectiveisacarotidendarterectomyinsomeonewithmoderatecarotid

stenosis?引自“Centre

for

”

PractisingEBM.UniversityofToronto

Libraries提出临床问题（小结）临床问题来源于临床，提出问题的目的是为临床决策服务。提出一个好的临床问题：应深入临床实践，勤于思考，了解构建良好临床问题的要素，记下这个临床问题，弄清这个临床问题属于哪类问题，弄清哪类研究能回答此问题，并以此为思路去查找证据。二、循证医学证据的检索步骤对循证医学证据进行检索一般分为5-6个检索步骤证据检索步骤（一）（一）

提出临床问题并将临床问题分解为若干要素临床问题

?P—

PatientsI—InterventionC—ComparisonO—

Outcome提出临床问题的重要性针对提供证据（制作系统评价、EBM指南）提出的临床问题将影响系统评价或指南的制定的全过程如证据类型和数据库的选择、检索策略制定，临床相关性和真实性评价及结果变量的分析等。针对使用证据提出的临床问题除影响检索策略制定，还可从检索结果所涉及的临床问题来判断该证据能否用于临床决策参考。证据检索步骤（二）（二）

选择检索方式和选择可能覆盖所提临床问题的数据库根据所提临床问题的类型和现有条件，先检索最相关的数据库，如检索结果不能满足需要再检索基本相关数据库。或先检索可能相关的数据库，当结果不理想，再检索第二个或多个数据库。获得可供临床决策参考用的证据Generalsearchstrategy证据检索步骤（三）（三）

选择恰当的检索词最好列出一组与临床问题有关的词，这些词应包括free

text

word（自由词）和主题词（如美国国立医学图书馆编制的medical

subject

headings（《医学主题词表》，简称MeSH）。MeSH

Search（简述）主题词检索（SubjectSearching）的检索用词来自主题词表，例如美国国立医学图书馆所编制的medicalsubject

headings（《医学主题词表》，简称MeSH）。医学主题词检索又称MeSH检索。主题词扩展检索主题词来源于分等级的树状结构表或范畴表，对主题词进行扩展检索（explode

searching）可对所选主题词的全部下位词进行检索；利用主题词的树状结构，也可缩小检索范围，直接对某主题词的某一下位词进行检索。但放弃扩展检索，也有可能漏检相关文献。关键词检索

（简述）关键词（Keyword），是指出现在文献中的具有检索意义，并能表达信息实质内容的名词和术语。出现在文献题录、文摘或是全文中的关键词，通常也被称为文本词（text

word）。凡是在文献中不受词表约束的能被检索出的有意义的名词和术语也被称作自由词(free

text)。采用关键词检索需要考虑哪些因素?注意筛选同义词如：heart

attack和myocardialinfarction，

physiotherapy或physical

therapy等注意词形变化dietordietsor

dietary采用关键词检索需要考虑哪些因素?注意词的拼写差异如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior注意缩写词如：EBM

or

evidence

based

medicine,SRorsystematic

review对选择检索词的说明（示例）主题词（MeSH）LungNeoplasmsstrokeseeCerebrovascularDisordersFibrinolysisPlasminogen-ActivatorsFibrinolytic-Agents自由词（TextWord）neoplasm,cancer,carcinoma,tumorplasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,

rt-P对选择检索词的说明（示例）（续）主题词（MeSH）树状结构AllMeSHCategoriesDiseases

CategoryNervousSystem

DiseasesCentralNervousSystemDiseasesBrainDiseasesCerebrovascularDisordersStrokeBrain

InfarctionBrainStemInfarctions

+CerebralInfarction

+证据检索步骤（四）（四）

针对所选数据库特点制定检索策略应针对所选数据库特点，制定该库的检索策略。检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤，制定出检索表达式并在检索过程中修改和完善检索表达式。证据检索步骤（五）（五）判断和评估检索到的证据能否回答临床问题如果是为使用证据而检索，主要是从证据的级别和临床适用性来判断检索结果的质量。如果是为制作证据（如撰写系统评价）而检索，还应通过浏览检出文献所描述的相关内容，鉴别或评估研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适用性。证据检索步骤（六）（六）必要时再次检索，并在检索过程中不断修改和完善检索策略如发现检索结果不能满足需要，有必要再次检索已检索过的数据库或另行检索新数据库。如果是为了使用证据，应更多地检索二次研究的数据库。三、证据的种类和来源（一）证据来源的各种分类从文献和各种相关网站可以发现：证据来源的分类形式各种各样但也可以发现：最主要的证据来源渠道大同小异证据来源分类之一国外有的学者的观点：如：Dr.Atle

Klavning

：7-stepway

forfindingbest

evidence1TheCochranelibrary2Secondary

JournalsMEDLINEPrimaryJournalsontheweb5Guidelinesonthe

webInternetMailbaseshttp://www.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm研究证据的“5S”模型Haynes’5S

modelHaynes,RB

Evidence-based

Medicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecision

supporEvidence-based

textbooksEvidence-basedjournal

abstractSystematic

reviewsOriginaljournal

articles证据来源分类之二有些医学图书馆将证据来源分为以下两类：背景资源(Background

Resources):如：教科书，专题文献综述等，书目文献数据库中的叙述性文献综述等。前景资源(ForegroundResources)：二次研究资源：Cochrane

ReviewsClinical

Evidence，

ACP

Journal

Club等原始研究资源：书目文献数据库中报道原始研究的文献等。证据的种类和来源（参考国外资料修改后的分类）循证医学证据检索系统TheCochranelibrary;EBMReviews

…二次研究资源SecondaryJournals;Secondary

Textbooks临床实践指南NICE,SIGN,

NGC书目数据库PubMed,MEDLINE,

EMBASE;

CBMdisc, …EBM多元搜索引擎和信息经评价的搜索引擎SUMsearch,TRIPDatabase…

;原始研究资源PrimaryJournals,NRR

…其它证据来源三、循证医学实践中检索证据的分类循证医学实践中证据检索的方式，可分为以下两类：(一).为使用当前最佳证据而检索如：快速检索证据用于临床决策作参考(二)

为提供证据进行相关研究而检索如:

为制作系统评价研究检索证据Evidence

generator（证据生产者）EvidenceUsers(证据使用者）Evidence

Finders（证据检索者）Evidence

Ignorer

（忽视证据者）为什么可将证据的检索分为两类情况?因各类卫生保健从业人员对证据的需求有不同（一）为使用当前最佳证据而检索如对治疗证据进行检索，一般：首选Cochrane

Library（CDSR）

不满意DARE，

ACP

Journal

Club，EBM指南,Bandolier等

仍不满意MDELINE，EMBASE，CBMdisc等

还不满意指南、专业杂志、会议录数据库等检索示例示例1：在临床工作中需要快速获得有关肺癌治疗的当前可得的循证医学研究证据例1:

从何处去寻找对肺癌进行诊治的证据1.

检索循证医学证据资源库CochranelibraryOVID循证医学数据库2（学校图书馆）(1)

检索Cochrane

LibraryCochrane图书馆(CLIB)是一个的收集高质量卫生保健决策证据的检索系统，CLIB协作网系统评价是基于临床治疗决策的高水平证据，除此之外，CLIB图书馆还收集有来自卫生技术评价、经济评价等系统评价的摘要信息和单个临床试验相关信息等资源，系统提供的检索界面可对多个数据库同时进行检索。Cochrane

Library的出版方式1996年由Update

Software公司出版发行了第1期CLIB（光盘版）。此后，CLIB又有了网络版，内容仍为每季更新，更新后的光盘覆盖以前的内容。从2005年起，CLIB改由Willey公司（JohnWiley&Sons

Ltd.）出版发行，仍为光盘版和网络版。Cochrane

Library网络版http:Cochrane

Library光盘版Cochrane

Library的浏览和检索Cochrnae

Library的数据库DatabaseRecordsTheCochraneDatabaseofSystematic

Reviews(CochraneReviews)（OVID:

CDSR）5546DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects

(DARE)9025TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrails,CENTRAL)（OVID:

CCTR）549,336TheCochraneMethodologyRegister(CMRMethodsStudies)10,973HealthTechnologyAssessmentDatabase

(HTA)7,528NHSEconomicEvaluationDatabase(NHS

EED)24,451AboutTheCochraneCollaboration

(About)94ISSUE4,

2008从Cochrane

Library中检索肺癌#1 MeSHdescriptorLung

Neoplasms

explodealltrees#2 lungnearcancer*#3 lungnear

neoplasm*#4 lungnear

carcinoma*#5 lungneartumour*#6 lungnear

tumor*#7 #1or#2or#3or#4or#5or

#6MeSH

SearchSearch

HistorySearch

ResultsCochrane

Reviews图标Show

RecordsCochrnae

Library的部分检索规则对多个词同时检索，词与词间默认有“AND”逻辑运算符；可用","代替OR逻辑运算符，例如：gene,

therapy可替代gene

OR

therapy对词组（短语）进行精确检索，应加上双引号，例如：

“clodronate

therapy”紧邻的两词之间可使用“next”进行邻近检索；使用“near”相邻位置算符默认状态为将两词限定在6个词以内，near/后的数字表示两词之间允许有的词数。检索时需要注意的一些问题在检索中尤其需要将主题词检索和关键词检索结合起来制定检索策略；对标题、作者字段的限定检索可针对所有的数据库；对摘要字段的限定检索可针对DARE和ClinicalTrails(CENTRAL)

；对publication

type（出版物类型）字段的限定检索仅针对Clinical

Trails

(CENTRAL)

。(2)

检索EBM

ReviewsEBM

Reviews将多个重要的循证医学证据数据库整合到一个检索功能丰富的单一的检索平台，该平台可同时检索多个数据库，并提供有快速、便捷的网络超链接功能。EBM

Reviews同样收录有Cochrane系统评价数据库、DARE、Cochrane对照试验中心注册数据库等。从本校图书馆检索EBM

Reviews2OVID

databaseOVID

databaseOVID

基本检索（Basic

Search）引文检索（Find

Citation）字段限定检索（Search F

i

e

l

ds）提供用于限定检索词的字段，包括刊名、文摘、索取号、著者、著者关键词、标题文本、文献类型等。在输入框内输入检索词后，即可在字段列表中选择所要限定的字段，单选、多选均可。字段限定检索（Search

Fields）OVID高级检索（Advanced Ovi

dSearch）关键词检索（Keyword）著者检索（Author）篇名关键词检索（Title）期刊名称检索（Journal）OVID高级检索（Advanced

OvidSearch）多字段检索（Multi-field

Search)OVID

的Combine——组合功能获得检索结果和链接全文获取全文检索时应注意的一些问题根据所选数据库的不同，检索界面也略有差异应选用与各数据库自身特点有关的检索功能即：选择恰当的检索系统的“功能模块”如：“Search

Tools”等。点击“More

limits”（更多限定）检索图标按钮，可进行更全面的限定检索。例1:

从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据2.

指南类部分网站NGCSIGNhttp://www.sign.ac.uk/guidelinesNICE.ukNGCNGCSIGNNICE例1:

从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据3.循证医学多元搜索引擎SUMsearchTRIPSUMSearch

(1)SUMSearch

(2)TRIP

(1)TRIP

(2)例1:

从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据书目数据库资源PubMed注意选用“MeSH

database”，“ClinicalQueries”和“Limits”功能检索CBMdiskPubMed

(1)PubMed

(2)PubMed

(3)例1:

从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据相关出版机构网站及杂志

ClinicalEvidence与肺癌有关的杂志lungcancer中国肺癌杂志……例1:

从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据6.

学术团体的有关网站AmericanCancerSociety/docroot/home/index.aspAmericanAssociationforCancerResearchAmericanSocietyofClinicalOncologists……例1:

从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据7.

医学图书馆筛选过的网络资源Medline Plus/medlineplusMedline PlusHealthTopics:Lung

CancerMedline PlusHealthTopics:Lung

Cancer证据的来源和检索方法循证医学上一讲提下到以下内容循证医学实践中证据检索的方式，可分为以下两类：为使用当前最佳证据而检索如：快速检索证据用于临床决策作参考为提供证据进行相关研究而检索如:

为制作系统评价研究检索证据本讲主要内容为使用当前最佳证据而检索示例2:

检索血管紧张素转换酶抑制剂是否能延迟IgA肾病进展的相关证据为提供证据进行相关研究而检索检索临床研究文献的检索策略通过示例说明应如何制定检索策略检索临床研究证据过程中的一些问题通过演示和说明检索实践中的一些问题,包括对全文的检索检索示例示例2:某住院患者：男，19岁，患IgA肾病，有高血压、蛋白尿。临床问题：血管紧张素转换酶抑制剂是否能延迟IgA肾病进展病例来源：

Spier

B.

J,

Feldstein

D.

A.

Clinicaluseof:

searching.WisMedJ,2006,

105(5):9-11名词简要解释（供参考）IgA肾病：2006年中华医学会肾脏病学分会学术年会探讨IgA肾病后认为，与其将IgA肾病看做一个单一体，不如说它是一组综合征。并且根据临床特征、病理、免疫病理特点、治疗反应及预后等因素，可将其分为单纯性镜下血尿型、尿检异常型、反复发作肉眼血尿型、新月体型、大量蛋白尿型、高血压型、终末期肾衰型等7型。检索策略之一1.

检索Cochrane系统评价数据库，效果评价文摘库（DARE），“ACP杂志俱乐部数据库。检索策略式为:Nephropathyornondiabeticrenal

diseaseaceinhibitoror angiotensinconvertingorramiprilorcaptoprilorlisinoprilaAND

b(注:此检索策略中黄体字是针对目前数据库的检索情况加上去的)检索结果所获结果中，其中1篇适合此病例的是Jafar

TH等2001年发表在《Annals

ofInternalMedicin》的文献：“Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsandprogressionofnondiabeticrenaldisease:ameta-analysisofpatient-level

data”，DARE和ACP

Journal

Club也收录了此文献，并对该文献进行了评论。检索策略之二2.

检索MEDLIN

检索策略式为:IgA

GlomerulonephritisAngiotensin-converting enzymeinhibitorsaAND

b在“Clinical

Queries”检索项下选“Therapy（specificity）”进行限定。通过PubMed的Clinical

Queries检索检索结果所获结果中，其中适合此病例的1篇是PragaM等2003年发表在《AmSocNephrol》的文献：“Ttreatment

of

IgAnephropathywithACEinhibitor:Arandomized

and

controlled.trials”。这两篇文献的研究特征：Jafar

TH等的文献为随机对照试验的meta-分析的系统评价；非糖尿病的肾病患者；纳入研究包括ACEI与非ACEI的抗高血压剂进行对照的评价。Praga

M等的文献为前瞻，单盲，随机对照试验；活检证明患者患IGA肾病；蛋白尿≥0.5g/d

并且血肌酐（SCr）≤1.5mg/dl；对依拉普利与非ACEI的抗高血压剂进行对照做了评价。Study

Results将证据用于实践该文作者发现，他的患者与Praga等研究中所涉及的患者类似；Jafar等的系统评价研究涉及的个体病例差异更大，但可推断可能适用他的患者，因系统评价研究对象都是有蛋白尿的非糖尿病的肾病患者；作者认为将ACEI用于他的患者是可行的，并且他的患者不存在使用该药的禁忌症。该文作者最后的结论之一同时检索CDSR，DARE，ACP杂志俱乐部用时较少并有效地检索出了Jafar

TH的文章，该文显示使用ACEI在降低非糖尿病的肾病患者终末期肾病（ESRD）方面是有意义的。在MEDLINE中使用检索过滤器“ClinicalQueries”，能帮助临床医生快速检索所需相关文献，并把漏检潜在的有用的文献降低到最小限度。该例正是使用这种检索方法获得了与观察病例最相似的Praga

M的文献，这篇小规模，高质量显示ACEI可更好地控制筛选更严的有蛋白尿的肾病患者的血肌酐，即可预防50%的此类患者基线血肌酐升高。该文作者最后的结论之二ACEI在延缓非糖尿病的肾病患者进展到ESRD有充分的证据支持，在该例使用ACEI的益处超过了使用该药可能带来的风险，所以应使用ACEI来治疗该患者。二、为提供证据进行相关研究而检索从一“检索实例”开始介绍Anticoagulantsversusantiplateletagentsforacuteischaemicstroke

(Cochrane Review)抗凝剂对照抗血小板制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性和安全性按PICO策略解析这一临床问题P

—

为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中；I

—

抗凝剂、抗血小板制剂；C

—

对抗凝剂和抗血小板制剂进行比较研究；O

—

疗效及不良反应该文作者（Berge

E等）的目的是要评价抗凝剂是否优于抗血小板制剂对缺血性脑卒中的治疗。针对本例系统检索临床试验的思路如果是为了进行研究而检索，如为完成系统评价、临床实践指南或卫生技术评估等而进行检索，尽可能提高查全率比强调精确性更为重要。以下通过此篇Cochrane

Review检索实例的部分内容，简要说明对所关注临床问题的分解、检索词的选择和检索策略的制定。检索缺血性脑卒中cerebrovascular

disorders/carotidartery

diseases/carotidartery

thrombosis/expstroke/exphypoxia-ischemia,

brain/intracranialarterial

diseases/expcerebralarterial

diseases/exp“Intracranialembolismandthrombosis”/注:

exp为扩展检索原检索式中的“cerebrovascular

accident”已改为stroke

（因MeSH增加了stroke主题词）检索缺血性脑卒中

（续）

(stroke$orapoplex$orcerebralvasc$orcerebrovasc$orcvaortransientisch?emicattack$or

tia$).tw(brainorcerebr$orcerebell$orvertebrobasil$orhemispher$orintracran$orintracerebralorinfratentorialorsupra