临床医学经典-急诊医学操作技能课件

急诊医学操作技能

一、概念：

急诊医学(EmergencyMedicine)

是一门新兴的、跨专业的、医学边缘学科，主要针对急危重症、实施快捷有效的救治，其形成和发展，是现代社会需求和医学科学进步的因素促进。

简要区别：

◆急救：

◆急诊：

◆急症：

紧急救护(Firstaid),多在院外场所

2005年国际复苏指南的定义：急救是一种评估和干预措施，这种措施能被目击者（或受害者）用最少或不用医疗器械所实施。

快速诊疗(EmergencyCare),多在院内科室

急危重症(Urgentsymptom),各种紧急病况

我国农村急诊体系功能定位

——县、乡、村三级网络二、乡镇卫生院的功能：

1、院前急救

2、一般急症的处理和急危重症的初步抢救

3、各类卫生信息

的收集和报告三、县医院的功能：

1、院前急救

2、急诊室急救、危重症抢救

3、传染病等突发公共卫生事件

的报告一、村卫生室（站）的功能：

1、初步的现场急救

2、及时合理地转运

3、基础信息的收集、报告开放气道、人工呼吸、心脏按压、体外除颤

◆心肺脑复苏

(Cardio-Pulmonary-Cerebral

Resuscitation

=CPCR

)

是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循环、呼吸和意识。一、定义◆复苏

(Resuscitation

)复活、苏醒=死而复生

包括：三大基本要素=

胸外按压+人工呼吸+电击除颤

即：

胸外按压形成人工循环，暂时性维持血流灌注；

电击除颤转复心室颤动，促使其恢复自主心搏；

人工呼吸纠正严重缺氧，并努力恢复自主呼吸。

——中国心肺复苏指南

（中华医学会急诊医学分会复苏专业组

2003-12）

二、鉴别◆心脏骤停（cardiacarrest）◆心脏停搏

(asystole

)

◆心脏猝死（suddencardiacdeath）

是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏。

是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏。

是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。

此定义强调了——自然、快速、不被预知。

三、关系心跳呼吸骤停：是指循环、呼吸突然完全停止的临床上最为紧急的危险状态。心肺复苏是对心跳呼吸骤停所采取的急救措施，倘若抢救无效、则可称为猝死。

即：

/复苏成功——

复生心跳呼吸骤停〈

\复苏无效——

猝死

北京安贞医院—宋瑞蓂猝死时限WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。≤24H

目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。≤1H

◆◆

发生率

在美国，每年有30～40万人发生猝死，占全部心血管病死亡的50％以上。在北美和欧洲，每年有60余万人发生猝死。在日本，每年也有4万人的死亡“出人意料”。在中国，每年大约260万人死于心血管疾病，每年因心脏病猝死的人数也逐年增多。在台湾，每年有4400多人猝死，是世界之最（总人口2千万）。

所以：现场的紧急救护系统成为生死的关键。北京急救中心，CCTV报道等

心脏猝死的发病特点

◆多没有预兆

约80％发生于院外；

◆发生时间短

约在1小时之内死亡。

猝死典型案例1995年5月8日邓丽君

因哮喘病发猝逝泰国清迈，时年四十二岁。

二十天后在全球华人歌迷目送之下长眠金宝山“筠园”。（著名歌手，部分曲目至今流行）1998年9月21日乔伊娜(Joyner)

年仅38岁，向来体健的“世界第一女飞人”却在家中睡眠时猝死于突发性心肌梗死，国际体坛无不为之叹惜。

（1988年的汉城奥运会上，她所创下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界纪录至今无人企及）

2001年5月19日深夜梁左

44岁的著名影视剧作家、因突发性心肌梗塞在北京家中猝然去世。（主笔创作了《我爱我家》、《虎口遐想》、《闲人马大姐》、《特大新闻》等喜剧）2003年12月9日柯受良因哮喘病发作凌晨猝死于上海一宾馆里，时年50岁。

（台湾知名影视艺人，首创驾车飞越黄河）转送医院—上海6院2004年4月8日杨迈（Janmalm）

晚6点30分，54岁的爱立信(中国)公司总裁猝死在健身房跑步机上，系因心脏病所致。（刚从上海出差回京，曾是瑞典皇家空军预备军官，一直有健身习惯）转送医院—北京协和2004年7月27日陈天宇

《西部商报》报道：昨天，甘肃省03年高考理科状元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死—食物卡住气管？

（年仅19岁的北大才子、放暑假刚回家两天）省医院尽力抢救，真正死因须等尸解证实。2005年3月15日小若宁

4月16-17日央视《经济半小时》连续专题报道

3·15消费者权益保护日这天，一场悲剧降临到可爱的小若宁身上，年仅1岁零7个月、因吸食果冻窒息死亡。

媒体标题：“杀人果冻”肆虐四年源于国家标准缺陷（从2000年起，年年都有多例发生）此类事件，大都是由于Ф3cm±的小果冻引起的，这种果冻在不少国家已经停止生产美国强制规定：球形果冻剖面Ф>4.45厘米，非球形果冻的剖面Ф>3.18厘米。韩国暂停了<4.5厘米以下的果冻的销售。4月20日晚CCTV播发我国于6月实施强制规定，限制果冻的形体。2005年8月18日

高秀敏凌晨因心脏病突发，猝死在家中，年仅46岁。著名笑星、小品演员，央视《春晚》主角之一。

球迷谨防“世界杯综合征”世界杯开赛才10天，已有6位中国球迷因熬夜看球猝死

2006-06-2008:15:48

（新华报业网讯）

昨天，南京各大医院的专家提醒球迷，世界杯大赛的“十六强”将陆续产生，接下来的比赛更令人兴奋，南京球迷一定要谨防“世界杯综合征”，千万不能过度劳累，以免引发心力衰竭而危及生命。昨天有消息称，世界杯自开赛以来，中国已有6位球迷因熬夜看球不幸死亡。6月13日晚，浙江一女球迷因过于激动突发蛛网膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24岁的长沙青年看球时，过量饮用啤酒，情绪激动猝死……。东南大学附属中大医院的有关专家称，世界杯开赛才10天，但“世界杯综合征”人群已开始增多……。Cardiacarrest:RateofsurvivalChina：≤1.4%World:2%(Average)Europe：20%±，Top60%America:general2%±Washington:—King26%EMSS（past7%）

—Seattle60%（Site）LasVegas：Top74%AEDs

TheLasVegas’Experience

AEDsUSEDByCASINOSECURITYGUARDSTIME,MINSURVIVAL,%

<374

ValenzuelaTDetal:NEnglJMed2000;343:1206

四、心脏呼吸骤停的病因

◆呼吸骤停：

窒息、溺水、卒中、电击伤、气管异物、药物过量、心肌梗死、创伤、昏迷、低温等均可引起。

五、病理生理

心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为：大脑→心肺系统→肾脏及内分泌……

脑组织占体重的2%

静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20%

血液供应量为心排出量的15%

大脑只能有氧代谢，无氧储备。

5分钟是大脑的G和ATP储存耗竭的时限！

八、现场心肺复苏

初步ABCD=基本生命支持（BLS）《CPR‘2005国际新指南》

新指南的由来

1958年美国Safar口对口呼吸1960年

Kouwenhoven胸外按压

1956年美国Zoll体外除颤成功1966年全美一届复苏会议CPR标准化1985年全美四届复苏会议CPR-CPCR

1992年美国心脏病学会CPR-指南2000年美国Dallas国际指南修订会3次后，通过了

《CPR‘2000国际新指南》修订时间：

美国：1966，1974，1980，1986，1992

欧洲：1992，1996，1998

国际：2000（统一）

一、修改部分：

针对所有施救者的修改；

针对非医务人员的修改；

针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改。

二、重点关注：

如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率；

有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。2005版“国际心肺复苏指南”的要点生存链（四早）—

CPR成功的关键

2005指南尽早识别、呼救：启动急救医疗系统

尽早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

尽早电除颤：CPR+3-5min内的电除颤可↑生存率49-75％

尽早ACLS：尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持

新指南的核心内容

CPR三个阶段ABCD四步法

最初阶段：第一个ABCD

A

开放气道B

人工呼吸C

胸外按压D

体外除颤第二阶段：第二个ABCD

A

气管插管B

正压通气C

继续CPRD

药物应用第三阶段：第三个ABCD

A

气道控制B

高浓给氧C

体征评估D

鉴别预后以往的指南：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压、D药物应用、E心电监测、F体外除颤、G鉴别预后、H全身支持、I重症监护（ICU）

心肺脑复苏的三个基本阶段◆基础生命支持（basiclifesupport,BLS)◆高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）◆持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）

基础生命支持（basic

lifesupport,BLS)A

开放气道B

人工呼吸C

胸外按压D

体外除颤A(Assessment+Airway)判断意识和开放气道

1、判断有无意识（<10秒）①摇动肩部，②呼唤名字，③无反应者，立即掐压人中、合谷穴5秒。2、呼救若确定无意识，立即呼救！“救人哪！”同时，还应拨打“120”注意：⑴告知

—6W/6何Who

何人When

何时Where

何地What

何事Why

何因How

如何⑵让对方先挂电话呼唤电话3、放置体位身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等4、畅通呼吸道⑴、仰头举颏法压前额→头后仰+托下颌→颈伸直+张口=通畅气道三步法：2005指南推荐⑵、清除口腔异物、假牙等（带手套：2005指南推荐）←2005指南不推荐提颌法,虽较复杂，但所有医务人员均应掌握清除口腔异物B(Breathing)人工呼吸1、判断有无呼吸（<5秒）

在开通气道的前提下①眼看有无胸廓的起伏②面感有无气体的排出③耳听有无气流的声音

2、若确定无呼吸，立即实施呼吸救生

呼吸判断

①口对口人工呼吸

捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入

（2000指南：深吸气、用力吹）

机理：一般海拔时，吸入的空气中氧含量为21%，呼出气中氧含量约为16-18%。吹气时潮气量较正常大(正常的1-2倍，>600～800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上，已能提供机体维持生命所需要的氧气浓度。①口对口人工呼吸②口对鼻人工呼吸③口对管人工呼吸④口对瘘道人工呼吸⑤口对面罩人工呼吸⑥口对面帐人工呼吸复苏隔离通气面罩复苏隔离面膜（老式）复苏隔离面膜（新式）C(Circulation)

胸外心脏按压1、判断有无脉搏（<10秒）触摸颈动脉搏动●食指与中指先触及气管正中部位（男性在喉节），再旁开2～3cm的软组织深处●单侧触摸、力度适中。2、若确定无脉搏，立即胸外按压

判断有无脉搏（<10秒）

触摸颈动脉搏动

但：

非医务人员不再强调

颈动脉★体表距离心脏最近的动脉；★桡动脉、股动脉、颈动脉血压依次递减约

10mmHg

：即：能触及桡动脉：表明动脉压能触及股动脉：表明动脉压能触及颈动脉：表明动脉压临界：

脑动、静脉必须＞、脑血流(CBF)>50%才能维持和恢复意识；CBF>20%，可维持存活。＞80mmHg＞70mmHg＞60mmHg50mmHg

30mmHg～40mmHg“胸泵学说”步骤1：沿肋弓向中间滑移步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压

成人

小儿(<8岁)

婴儿(<1岁)

按压方法

双手掌根

一只手掌根

食、中指尖

下陷深度4-5cm1/3-1/2胸廓前后径

胸廓前后径的

1/3

按压频率100次/分100次/分120次/分

按压/吹气(单人)30∶230∶23∶1

(双人)30∶2

按压部位两乳头间胸骨部乳头线下方胸骨处

胸骨下1/32005年国际心肺复苏指南15∶22000指南：单15∶2；双5∶15∶15∶1

胸骨下1/3胸骨中部胸骨中部D(Defibrillation)除颤心跳骤停有三种ECG表现

△心室颤动：

成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功。

△心室静止：

常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率<10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功。

△心电机械分离：

常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功。D(Defibrillation)除颤

1、拳击除颤

用于目击有室颤发生而身边又没有除颤设备的紧急情况。

方法：手握空心拳，以鱼际肌面从约20cm高度快速垂直落下，击打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等（能量≈10-30j）观察心电图变化；若无效，则立即改行胸外心脏按压，不能担搁时间。注：在心搏骤停1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。

高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）A

气管插管B

机械通气C

继续CPRD

药物应用

药物治疗（2005指南）

心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!!

用药目的●增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳●提高室颤阈，为电击除颤创造条件●控制心律失常●纠正酸中毒，等给药途径

●静脉●骨髓●气管●心内(未提及)

选用药物●一线药物●二线药物

一线药物

1、肾上腺素（首选）

适应症：

无论何种原因所致心跳骤停均可适用。心跳停博、通气和给氧无反应导致低血压和低灌注的心动过缓、3次电除颤无效的室颤、无博动室速、心电机械分离，等均有用药指征。

用法：

标准量：成人1.0mg/3-5min(或0.01mg/kg/次)IV/IO；如IV/IO无法建立，可2-2.5mg/次气管内注入；大剂量：0.1-0.2mg/kg（可以接受，但不推荐，在1㎎剂量失败时用）。

有效的心肺复苏时,心排血量必须约为正常的10-33%。要获得足够的冠脉灌注，要求主动脉舒张压≥40mmHg，冠状动脉灌注压≥20-25mmHg。

一线药物

2、血管加压素（次选）

适应症：可适用于心跳停博、无脉心跳骤停等，作为第一或第二次替代肾上腺素的药物。

用法：一剂量40U，IV/IO，必要时可重复一次。血管加压素(又称抗利尿激素)：对难治性室颤,与肾上腺素相比,作为CPR一线药物效果好。

2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，血管加压素未被证明有效。

二线药物

1、阿托品

适应症：阿托品作为迷走抑制药的一大进展，价廉、方便、副作用少。可用于心跳停博或PEA。

用法：

心脏骤停时推存阿托品用量为1mgIV，如果心脏一直停搏，可每3-5分钟重复使用（最大总量为3次或3mg）。

给药途径：一、静脉★首选：上腔静脉通道：肘前、颈外静脉(穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快)；

★次选：中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉（穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏）；

★不选：下腔静脉通道：药很难进入循环。

给药途径：

二、骨髓

复苏过程中，从骨内置管到不塌陷骨髓静脉丛，可以快速、安全、有效的给予药物、晶体、胶体和全血(Ⅱa类推荐)。

对各年龄组均可行。如果静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应考虑骨内注射(IO)，市场上有专用的成人骨内静脉穿刺包可买。

通常穿刺部位是胫骨粗隆内下方1-1.5cm处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，也可以选择股骨远端、踝部正中，或髂前上棘，较大的儿童还可以选择桡骨和尺骨远端。

给药途径：

四、脐静脉

新生儿较好的给药途径，可以通过脐静脉使用肾上腺素、扩容液体和碳酸氢钠。不推荐从脐动脉给药。

五、心内注射

现不提倡应用（成功率低于30％且并发症多)

注意：

●静脉：弹丸式给药=推液+抬高

外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢1-2分钟。故应在入壶药物后静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体10-20秒时间有助于药物更快到达中心循环。▲液体：首选→NS（0.9%），高糖慎用（10%GS）▲速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管径增加1倍、速度增加15倍（Poiseuille’s流体力学公式）

●骨髓：推注10~15mlNS

确定进入骨髓腔后，再接输液装置并调节速度。

●气管：静脉用量×1-2倍+10ml

将复苏药物以静脉用量的1-2倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管树。●关于“心三联”“新三联”“呼三联”等给药方式

基本废除，因为异丙肾上腺素不适用于心脏停搏或低血压患者；去甲肾上腺素的适应症是周围血管低阻力和低血容量。

故——主张在复苏中针对性用药!!

2005国际复苏指南

流程

如何评价病人的无反应性

(2005指南)

应根据：

1、脉搏，2、无循环体征，3、身体活动及4、呼吸判断。新指南的改进，包括如病人仅有“临终呼吸”应判为心搏骤停，即应做CPR。急救人员应询问旁观者关于倒地病人生命体征的表现，特别注意“临终呼吸”的识别,并将其作为心搏骤停的标志。出现前述的三种ECG改变，也可确诊为心脏骤停。

哈姆立克急救術肚臍與劍突之間向內向上按壓五下复苏效果的评估心肺复苏效果监测自主心跳呼吸恢复瞳孔缩小、对光反射恢复PETCO2监测PETCO2突然增加，并超过5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象脑复苏效果监测脑功能恢复的顺序大致为心跳→呼吸→对光反应→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛觉反应→头部转动→四肢活动→听觉反应→意识恢复→视觉恢复小结

CPR简易三步骤

叫吹压通气、止血、包扎、固定、搬运

一、通气

——简易呼吸囊：操作

简易呼吸囊

又称人工呼吸器或加压给氧气囊(AMBU)，它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。

简易呼吸囊的组成一、主要装置：由弹性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或气管插管接口和氧气接口等组成。二、辅助装置：面罩、氧气、流量表、氧气连接管。

其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。

操作程序—1

1.评估：

(1)适应证：是否有使用简易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积极治疗后无改善，肺通气量明显不足者；慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或有肺性脑病者，呼吸机使用前或停用呼吸机时。

(2)禁忌证：评估有无使用简易呼吸囊的禁忌证，如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。

操作程序—2

2.立即通知医生。

3.连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量10～15升/分（供氧浓度为40%～60%）使储气袋充盈。

4.开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颌。

操作程序—3

5.将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。

6.⑴双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。

6.⑵

单手挤压呼吸囊的方法：

用左手拇、食指固定面罩，并紧压使病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏下以维持病头呈后仰位