慢性便秘指南的修订与解读方秀才课件

慢性便秘的诊治指南

修订与解读

中华医学会消化病学分会动力学组中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组背景2003年慢性便秘的诊治指南近几年对慢性便秘的认识和研究不断深入2006年罗马III对功能性便秘等诊断标准修订2007年该指南在扬州被第一次修订

中华内科杂志2004,43:73修订思路以2003年指南为蓝本参考罗马III标准参考2007扬州修订指南国内近年的研究资料(循证医学)消化病学分会动力学组外科学分会结直肠肛门外科学组流行病学研究(1)年度地区年龄调查人数方法患病率1998西安≥601082随机整群12.9%2000北京≥601434整群随机20.3%20016城市≥608252多级整群11.5%2002北京18-702486整群分层随机6.07%2004广东18-803931整群分层随机3.6%

西安医科大学学报1998,19:609.中华消化杂志2002,22:638.

中国老年学杂志2000,20:1;2001，20：132.中华内科杂志

2001,40:517.流行病学研究(2)患病率男女比为1:1.77～4.59随着年龄的增长而明显增加存在明显的地域性差异农村患病率高于城市

危险因子紧张、疲劳情绪/精神高脂饮食女性吸烟低体质指数文化程度低便秘的危害性和肛门直肠病：关系密切在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等的发生中可能起重要作用在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病，甚至可导致生命意外粪性结肠穿孔(stercoralperforation)

滥用泻剂的危害性泻药依赖不良反应：泻剂结肠(catharticcolon)

增加医疗费用浪费医疗资源慢性便秘的常见病因功能性疾病动力障碍性疾病器质性疾病系统性疾病药物因素

功能性疾病

功能性便秘

Functionalconstipation功能性排便障碍

Functionaldefecationdisorders便秘型肠易激综合征(IBS-C)

诊断

便秘的诊断功能性便秘的分型功能性便秘的严重程度判断

便秘的诊断排便费力，硬便或干球状便，想排而排不出大便，排便频率减少或排便不尽感排便次数<3次/周慢性便秘的病程≥6个月病史采取便秘症状的特点便意、便次、费力、粪便性状等伴随症状基础疾病药物因素警报症状/警报征象习惯、情绪、认知警报征象(Alarmsign)

便血/大便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史强调肛门直肠指检的重要性大便潜血应作为常规检查需要排除器质性疾病年龄＞40岁伴有警报征象者焦虑/有疑虑的患者罗马III功能性便秘的诊断标准

1．必须符合以下二项或二项以上：

a.至少25%的排便感到费力

b.至少25%的排便为干球状便或硬便

c.至少25%的排便有不尽感

d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感／阻塞感

e.至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)f.排便次数<3次/周

2．在不使用泻药的情况下时很少出现稀便

3．没有足够的证据诊断IBS

诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准功能性便秘的分型

慢传输型便秘(Slowtransitconstipation，STC)

排便障碍型便秘混合型便秘(Mix)

正常传输型便秘（NTC）

功能性排便障碍必须符合功能性便秘的诊断标准排便时盆底肌肉不协调收缩、肛门括约肌松弛不够或排便时推进力不足的客观证据

RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.2006:639便秘严重程度的判断

依据便秘及有关症状轻重度及其对生活影响的程度轻度：症状较轻，不影响生活，整体调整治疗有效，无需用药中度介于轻、重之间重度：便秘重，症状持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效者检查方法实验室及内镜/影像学检查肠道动力及肛门直肠功能的检测

实验室及内镜/影像学检查

系统性疾患：生化方面检查排除肿瘤、炎症等肠道疾病：结肠镜结肠气钡对比造影仿真结肠镜：不作为常规检查肠道动力及肛门直肠功能的检测胃肠传输试验测压法排粪造影球囊逼出试验其他检查胃肠传输试验(GITT)

不透X线标志物简易法临床应用的局限性

中华内科杂志

1990,29:721Gastroenterol1998,114:A779慢传输型48小时70%在直乙以上功能性排便障碍48小时80%在直乙结肠

肛门直肠/结肠测压

肛门直肠的动力和感觉有无障碍用力排便时括约肌矛盾性收缩直肠压力上升不足缺乏肛门直肠抑制反射直肠感觉阈值异常24小时结肠压力监测：结肠无力中华消化杂志

2004,24:526用力排便时括约肌矛盾性收缩(dyssynergicdefecation)直肠压力上升不足RomeIIIDrossmanDA.2006:639球囊逼出试验反映肛门直肠对球囊的排出能力用于功能性排便障碍的筛查排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致排粪造影动态观察肛门直肠的解剖和功能变化了解直肠粘膜脱垂、内套叠、直肠前突等直肠前突其他检查肛门测压结合腔内超声能显示肛门括约肌判断有无生物力学的缺陷和解剖异常应用会阴神经潜伏期或肌电图检查区分便秘是肌源性或是神经源性对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应行有关的心理学调查，并判断心理状态的改变和便秘的因果关系精神心理状态的评估治疗目标缓解症状恢复正常肠动力和排便生理功能治疗的原则

一般处理

帮助患者充分认识影响便秘的因素解除患者对排便过度紧张的心理负担增加饮水量和体力活动量指导患者养成良好的排便习惯膳食纤维和膳食纤维制剂

纤维素能提高粪便的含水量促进肠内细菌的增殖增加粪便的容积→改善便秘症状治疗轻、中度便秘者通便药容积类轻泻剂(膨松剂)：欧车前渗透性泻剂：乳果糖、聚乙二醇、硫酸镁刺激性泻剂：酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油促肠动力剂：替加色罗中药

AmJGastroenterol2005,100:936AmJGastroenterol2005,100:S1

中华内科杂志

2003,42:88应考虑药效、安全性、药物依赖性以及费效比避免长期使用刺激性泻剂对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用润滑液体石蜡清除嵌塞粪块合并内痔可用复方角莱酸酯制剂通便药的选择原则生物反馈治疗适用于功能性排便障碍纠正排便时盆底肌矛盾性收缩