泌尿外科前列腺增生病例讨论课件

中班病例讨论——泌尿外科SpecialExamofAreaofConcern

：呼吸:20次/分钟;体温(口):36度;脉搏:62次/分钟;血压:112/61mmHg;神清，心肺部查体未及明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩击痛阴性，双侧输尿管走形区无压痛。双下肢无水肿。

DiagnosticTest

：PSA,FPSA：(2015-11-07),总PSA3.6ng/ml,游离PS0.76ng/ml,游离PSA/总PSA0.211

Diagnosis？反复排尿困难三年前列腺增生病史前列腺增生药物治疗好转

－－－－－良性前列腺增生

－－－－－神经源性膀胱？Diagnosis：前列腺增生神经源性膀胱？良性前列腺增生（BPH）是以排尿困难为临床主要特征的老年男性常见病。主要是前列腺腺体增生后使尿道受压变形、狭窄、延长、膀胱出口梗阻，尿道阻力增加，发生排尿困难。老龄、有功能的睾丸、种族、饮食、吸烟等BPH前列腺解剖分区（传统）：前叶、中叶、后叶和两侧叶前列腺新分区（美国医生McNeal，1968）：基质区、中央区、外周区和移行区良性前列腺增生好发区

前列腺癌好发区BPH前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。增生腺体突向后尿道，使前列腺部尿道伸长，弯曲，受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。BPH前列腺增大病理：前列腺增生＋肾上腺素能受体兴奋后尿道平滑肌收缩膀胱出口梗阻逼尿肌代偿性肥大，长期膀胱高压膀胱壁出现小梁或假性憩室逼尿肌退变，萎缩尿频，尿急，急迫性尿失禁上尿路扩张积水残余尿量增加，膀胱壁变薄充溢性尿失禁BPH良性前列腺增生临床表现：下尿路综合症：膀胱刺激症状膀胱出口梗阻表现前列腺体积增大表现

肛门指检并发症尿频（早期）尿急夜尿增多（更有临床意义）急迫性尿失禁排尿困难：排尿无力、尿线变细和尿滴沥尿潴留－－充溢性尿失禁细菌性膀胱炎、膀胱结石、尿潴留肾积水乃至肾功能不全、尿毒症血尿痔、腹股沟疝（腹压增加）

诊断：（1）国际前列腺症状评分表（I—PSS）（2）体格检查：

直肠指检：中间沟消失或隆起，应注意有无坚硬结节，是否存在前列腺癌。

（3）血PSA检查（排除前列腺癌）

前列腺癌：总PSA升高，游离PSA下降

（4）前列腺B超、直肠B超：

a测定前列腺体积及重量b残余尿测定（正常人剩余尿不大于10ml）（5）尿流动力学检查（鉴别神经源性膀胱功能障碍）（6）排泄性尿路造影（KUB+IVP)（7）膀胱镜检查（8）CT、MRI

BPH神经源性膀胱临床表现类似前列腺增生排尿困难，残余尿较多，肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，动力性梗阻中枢或周围神经系统损害病史和体征：下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退，肛门括约肌松弛或反射消失等

大便费力静脉尿路造影，尿流动力学检查前列腺癌

前列腺有结节，质地硬，血清PAS异常

MRI，前列腺穿刺活检膀胱颈挛缩

多慢性炎症所致

膀胱镜可以确诊尿道狭窄

多有尿道损伤及感染病史

尿道膀胱造影与尿道镜检查鉴别诊断男泌尿系统彩超

影像所见：双肾轮廓清，形态大小正常，包膜光整，实质回声分布均匀，集合系统未见明显分离，左肾集合系统内可见一大小约0.38cm的强光点，后伴彗尾，右肾内未见明显强回声光斑。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱充盈佳，壁未见明显增厚，内可见导管内球囊回声。

前列腺大小约5.70*5.36*5.06cm，轮廓规则，实质回声分布欠均匀，未见明显占位灶。（正常前列腺4＊3*2cm）－－－测定前列腺大小，了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发积水压力流率显示前列腺增生，腹压排尿，考虑膀胱收缩能力减退，神经源性膀胱不能排除。Diagnosis：良性前列腺增生神经源性膀胱？Treatment？良性前列腺增生神经源性膀胱

膀胱训练

1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。

①治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。

②适应证：尿急、尿频等OAB症状。

③禁忌证：低顺应性膀胱，储尿期末膀胱压大于40cmH2O。

④要求：切实按计划实施治疗

⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其它。

2）方法二：定时排尿（TimedVoiding）

①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。

②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。

③禁忌证：伴有严重尿频。

药物治疗托特罗定（Tolterodine）