高血压治疗指南和研究进展培训课件

高血压治疗指南和研究进展血压水平的分类和定义

分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139或80-89高血压140或

901级140-159或90-992级160-179或100-1093级180或

110单纯收缩期高血压140或<90

2高血压治疗指南和研究进展SystolicBloodPressure

150mmHg160mmHg140mmHg130mmHg120mmHg100806040200020406080100False-positiveerrorrate(%)SensitivityPaterC.CurrentControlledTrialsinCardiovascularMedicine.2005,6:53高血压治疗指南和研究进展Vasanetal.NEnglJMed.2001;345:1291-1297.Women1086420Time(years)02468101214P<.001MenCumulativeIncidence(%ime(years)02468101214P<.001Highnormal130-139/85-89mmHg

Normal120-129/80-84mmHg

Optimal<120/80mmHgPrehypertensionHigh-NormalBPandCVDRisk

FraminghamStudy4高血压治疗指南和研究进展High-normal130-139Stage1140-159Stage2+160+High-normal85-89Stage190-99Stage2+100+JNC6StageAverageDBPAverageSBPUpstagedbasedonSBPCongruentUpstagedbasedonDBP85％7％9％高血压分级FranklinSS,etal.Hypertens.2001;37:8695高血压治疗指南和研究进展100%80%60%40%20%0%<4040-4950-5960-6970-7980+17%16%16%20%20%11%Age(y)Frequencyofhypertensionsubtypesinalluntreatedsubjects(%)Frequencydistributionofuntreatedhypertensiveindividualsbyageandhypertensionsubtype.Numbersatthetopsofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensioninthatagegroup.■,ISH(SBP≥140mmHgandDBP<90mmHg);■,SDH(SBP≥140mmHgandDBP≥90mmHg);■,IDH(SBP<140mmHgandDBP≥90mmHg).IDH,SDHandISHSubtypesinAmericanPatients

FranklinSS.Hypertension2001;37:8696高血压治疗指南和研究进展关于IDH的几点新认识80%IDH在10年内进展到SDH(Franklin,etal.Circulation2005;111:1121)约70%IDH是代谢综合征

(Franklin,etal.JACC2004;43:449A)7高血压治疗指南和研究进展高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后 与治疗的临床病症8高血压治疗指南和研究进展心血管危险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史9高血压治疗指南和研究进展用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常:TC

5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)腹型肥胖(腰围:男性

85cm,女性

80cm)或肥胖(BMI28kg/m2)C反应蛋白

1mg/dl

10高血压治疗指南和研究进展靶器官损害左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons>38mv,Cornel>2440mm·mms

超声心动图LVMI或X线颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块血请肌酐轻度升高男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl

女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl微量白蛋白尿

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐:男性

22mg/g(2.5mg/mmol)

女性

31mg/g(3.5mg/mmol)11高血压治疗指南和研究进展并存的临床情况脑血管病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病蛋白尿(>300mg/24h)肾功能衰竭

(血清肌酐>177

mol/L或2.0mg/dl)肾功能受损(血清肌酐)

男性>133

mol/L或1.5mg/dl

女性>124

mol/L或1.4mg/dl外周血管疾病糖尿病空腹血糖

7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖

11.1mmol/L(200mg/dl)视网膜病变出血或渗出视乳头水肿12高血压治疗指南和研究进展Microalbuminuria6543210RelativeriskofIHDSBP<140SBP140-160SBP>160Normoalbuminuria2.5(1.2-5.3)5.3(2.2-13.0)3.3(1.6-6.9)2.2(1.3-3.7)1.01.5(0.9-2.7)收缩压、微量蛋白尿与心血管危险Borch-JohnsenK,etal.ArteiosclerThrombVascBiol1999;19:199213高血压治疗指南和研究进展RiskReclassificationinAPROSStudyCuspidietal.,JHypertens2002;20:1307-1315100806040200%InitialFinal*HighMediumLowRisk:* Afterecocardiogram+ carotidultrasonography81.3%18.7%53.2%35.7%11.1%14高血压治疗指南和研究进展降压治疗策略的核心血压控制达标和联合治疗15高血压治疗指南和研究进展-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16RiskReduction(%)Fatal/nonfatalstrokesHeartfailureCVDdeathsFatal/nonfatalCHDevents降压治疗的益处

收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg16高血压治疗指南和研究进展AchievedDBP

mmHgHOTStudy

Riskofamajorcardiovasculareventreducedby30%

05101520253010510095908580%riskreductionOptimalDBP

reductioninthe

HOTStudy17高血压治疗指南和研究进展Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析18高血压治疗指南和研究进展SBPdifferencebetweenrandomizedgroups(mmHg)Relativeriskofoutcomeevent1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajorCVDCHDCVDdeathTotalmortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-202419高血压治疗指南和研究进展0.51.02.0RelativeRisk

RR(95%CI)BPDifference

(mmHg)Favors

FirstListedFavors

SecondListedMajorCVeventsCVmortalityTotalmortality1.02(0.98,1.07)2/0ACEIvsD/BB1.03(0.95,1.11)2/0ACEIvsD/BB1.00(0.95,1.05)2/0ACEIvsD/BB1.04(0.99,1.08)1/0CAvsD/BB1.05(0.97,1.13)1/0CAvsD/BB0.99(0.95,1.04)1/0CAvsD/BB0.97(0.92,1.03)1/1ACEIvsCA1.03(0.94,1.13)1/1ACEIvsCA1.04(0.98,1.10)1/1ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.BP-LoweringTreatmentTrialists

ComparisonsofDifferentActiveTreatments20高血压治疗指南和研究进展LindholmLH,etal.

Lancet2005;366:1510EndpointRR

95%CIAll-causemortality1.030.99-1.08Stroke1.161.04-1.30Meta-analysisoftrialscomparingbetablockerswithotherantihypertensives(n=105951)

MI1.020.93-1.1221高血压治疗指南和研究进展血压控制目标值一般高血压患者<140/90mmHg老年收缩期高血压患者<150/90mmHg

糖尿病或肾病患者

<130/80mmHg22高血压治疗指南和研究进展老年收缩期高血压患者血压控制目标值调整的原因老年ISH临床试验(SHEP,SYST-EURO,SYST-CHINA)

SBP目标：<150mmHg大多数降压治疗临床试验结果：

SBP目标<140mmHg较难达到23高血压治疗指南和研究进展欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007)血压控制目标值高血压患者

<140/90mmHg糖尿病患者<130/80mmHg高危或很高危患者<130/80mmHg(脑卒中、冠心病、肾功能不全史或蛋白尿患者)24高血压治疗指南和研究进展降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行心血管危险水平 分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：立即开始药物治疗中危：随访观测数周，然后决定是否开始药物治疗低危：随访观测数月，然后决定是否开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案25高血压治疗指南和研究进展如何使血压控制达标通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异。固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。

26高血压治疗指南和研究进展

降压治疗模式的历史演进序贯治疗(sequentialmonotherapy)阶梯治疗(stepped-care)

联合治疗(Combination)27高血压治疗指南和研究进展Choose

betweenLow-dose2-drugcombinationLow-dosesingleagentNotatBPgoalFulldoseof

singleagentSwitchto

differentagent

atlowdoseFulldoseof

2-drug

combinationAdda

thirddrug

atlowdoseNotatBPgoal2–3drug

combinationatfulldoseFulldosesof2–3-drugcombinationFull-dose

singleagentMarkedBPelevationHigh/veryhighCVriskLowerBPtargetMildBPelevationLow/moderateCVriskConventionalBPtargetTaskForceforESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87AlgorithmforTreatmentof

Hypertension(ESH/ESC)

28高血压治疗指南和研究进展INVEST:临床意义

采用积极的治疗策略，联合多种降压药物进行治疗，能够使高血压患者的血压控制在较低水平(平均130/76mmHg),70%患者的血压控制在140/90mmHg以下。要达到上述目标,82%患者需要2种以上药物,51%患者需要3种以上药物。29高血压治疗指南和研究进展b-blockersAngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitorsα-blockers欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007)合理的降压联合治疗方案30高血压治疗指南和研究进展降压治疗策略发展的总趋势

强化优化简化

31高血压治疗指南和研究进展

扩展降压治疗能获益的人群，当前主要聚焦在80岁以上高龄高血压患者和高血压前期人群。脑卒中急性期降压治疗能否获益尚无定论,正在研究之中。新动向(一)32高血压治疗指南和研究进展安慰剂纳催离缓释片±

雅施达安慰剂HYVET:总死亡率总死亡率降低21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片±雅施达191219331492156581487737942020223133高血压治疗指南和研究进展TROPHY:高血压发生率4年RR↓15.8%AR↓9.6%坎地沙坦安慰剂2年RR↓66%AR↓26%累积发生率（%）试验年

01234坎地沙坦391356309191128安慰剂38126918411885JuliusS.etal.NEJM2006;354:1685-16970.80.70.60.50.40.30.20.1034高血压治疗指南和研究进展

强化血压控制目标值，当前主要聚焦在心血管高危患者(心、脑血管病、CKD与糖尿病)。合理的收缩压控制目标值尚需循证证据。新动向(二)35高血压治疗指南和研究进展稳定型冠心病临床试验基线血压水平SBP(mmHg)HOPEEUROPAQUIETPEACECAMELOTACTION139/79137/82123/74134/78129/78137/8036高血压治疗指南和研究进展RosendorffC,etal.Circulation2007;115:TreatmentofHypertensioninIHD

AScientificStatementfromAHA,2007.4■

冠心病患者需要积极控制血压，合理的血压控制目标值<130/80mmHg。（Ⅱa,B）■应该平稳降低血压，避免DBP<60mmHg。38高血压治疗指南和研究进展100120140160180Systolicbloodpressure(mmHg)1248Annualrate(%)Ischaemicstroke100120140160180Systolicbloodpressure(mmHg)0.010.020.040.080.160.32HaemorrhagicstrokeArimaH,etal.JHypertens.2006;24:1201-1208PROGRESS:血压控制水平与再卒中39高血压治疗指南和研究进展AdjustedrelativeofdoublingofserumcreatinineorESRD(±95%CI)UsualsystolicBP(mmHg)duringfollow-upProteinuria≥1g/dayProteinuria<1g/day10612<110110-119120-129130-139140-159>1604.805.408.401.701.20.702.224.811.60Reference1.2血压控制水平与肾功能终点事件荟萃分析40高血压治疗指南和研究进展SBPFromUKPDStoADVANCEUKPDSADV41高血压治疗指南和研究进展ACCORDStudyActiontoControlCardiovascularriskinDiabetesPrisantLM.JClinPharmacol2004;44(4):423-430●HbA1c:≤6.0%vs7.0-7.9%(因强化治疗总死亡率增加,08年2月7日宣布提前中止)●SBP:≤120mmHgvs≤140mmHg

42高血压治疗指南和研究进展

优化降压治疗方案，比较不同降压治疗方案在特定人群中或者相同降压治疗方案在不同人群中,对血压控制、靶器官、代谢以及终点事件等影响的差异。

新动向(三)43高血压治疗指南和研究进展ACCOMPLISH:

TargetedPopulation●Menorwomenage≥55years●SBP≥160mmHgorcurrentlyonantihypertensivetherapy●Evidenceofcardiovascularorrenaldiseaseortargetorgandamage50%ofpatientswereobese60%ofpatientshadDiabetesMellitus44高血压治疗指南和研究进展JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiencyACCOMPLISH:Design45高血压治疗指南和研究进展CumulativeeventrateHR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReductionTimeto1stCVmorbidity/mortality(days)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI6