危重病人的护理1课件

危重病人的护理危重病人的护理1重症监护的历史1863年

FlorenceNightingalc1927年第一间新生儿监护中心50年代早期肺科监护室（铁肺诞生）60年代专业监护人员需求，ccu建立70年代各类监护协会相继成立80年代中国监护开始发展（协和医院）1989年ICU列为等级医院评审标准2004年中华护理学会重症监护专业委员会成立2006年中国重症加强治疗病房（icu）建设与管理指南——中华医学会2009年重症医学科（icu)建设与管理指南——卫生部文件危重病人的护理1重症护理

随着重症护理的发展，目前的重症护理的工作已经拓展到非重症的单位。因为在各科中都有疾病较严重的患者或需要特别护理的患者，如心脏冠状动脉放置支架的介入治疗等干预措施后的患者、需要呼吸机辅助的患者等，这些患者或许不需入住监护室，但仍需要密切的观察与护理，因此在一般病房中的护理人员也需要有重症护理的基本知识。危重病人的护理1护理对象特级护理

适用对象：患者病情危重，需随时观察，以便进行抢救。护理内容：安排专人24h护理，严密观察患者病情及生命体征变化；制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确、逐项填写特别护理记录；备好急救所需药品和用物；做好基础护理，严防并发症，确保患者安全。危重病人的护理1监护程序

危重病人的护理1人工气道的管理中心静脉置管的护理常见管道护理基础护理危重病人的护理1人工气道的管理危重病人的护理1人工气道的管理

是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。

人工气道的概念危重病人的护理1危重病人的护理1位置的固定ABDC人工气道的管理气道的湿化E气囊的管理口腔护理

吸痰体位引流危重病人的护理1气管插管:用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围后用寸带固定。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。每班应标记插管的刻度来证实其位置，必要时拍胸片.气管切开套管:准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。注：长期带管垫纱布位置的固定A人工气道的固定危重病人的护理1位置的管理：1、气管插管后应拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上2—3cm处。

2、记录插管外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。

3、固定好插管位置，外露应每班交接班。以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张，或插管脱出气管。若在插管外露根部画一标记观察更方便。位置的固定人工气道的固定危重病人的护理1气囊的充气

最小闭和容量技术（MOV）最小漏气技术（MLT）B气囊的管理气囊的压力

一般不超过25cmH2O一般充气量7-10ml气囊压力的监测—压力计经验判断危重病人的护理1气囊漏气的判断气道压力过低潮气量达不到有明显的喉鸣音气囊的管理危重病人的护理1气囊定期放气-充气是不必要的气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5分钟不可能恢复局部血流。可见，短时间气囊放气不能达到恢复粘膜血流的目的。声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，定期气囊放气有可能增加了反复误吸的可能性。对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压(PEEP)的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，并可能引起循环波动，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。

危重病人的护理1

吸痰、体位引流判断吸痰时机：人工气道、口鼻腔内听到痰鸣音、干湿啰音、患者烦躁不安、心率及呼吸频率加快，出现峰压报警，咳嗽、血氧饱和度下降等情况应及时吸痰。吸痰管的选择：其外径不超过气管导管内径的1/2.成人一般选择12～14F号一次性硅胶管，吸痰管应比气管导管长4～5cm,保证能吸出气管、支气管中的分泌物。

适当的压力C危重病人的护理1危重病人和痰量较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，时间隔3-5min（颅脑损伤的病人吸痰在10分钟以上）再吸引（观察P、BP、SO2）；对于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向气道内注入3-5ml生理盐水后再吸引，必要时可重复2-3次。吸痰前后吸纯氧2分钟。吸痰、体位引流危重病人的护理1体位引流：

利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，根据肺段解剖采取不同的引流体位，使消耗少量的能量而高效率地排痰。吸痰、体位引流危重病人的护理1

口腔病原微生物较多，会咽的保护功能丧失，分泌物易流入气道，诱发感染，因此应加强口腔护理。气管切开导管的内外套管和气管插管的导管应定期更换。气管切开每天消毒切开皮肤周围，定时更换无菌纱布。口腔护理D危重病人的护理1口腔护理经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时，可选择口腔冲洗。冲洗前清理呼吸道、吸痰，检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。进行此操作必须有医生在场。危重病人的护理1气道的湿化E危重病人的护理1加热湿化器危重病人的护理1加热湿化器危重病人的护理1非加热湿化器(鼓泡式)危重病人的护理1雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。危重病人的护理1热湿交换器(人工鼻)

通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水.不适于痰多粘或气道有出血的病人.。危重病人的护理1中心静脉置管的护理危重病人的护理1

中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立有效的静脉输液给药途径的方法，已广泛的应用于ICU监护中危重病人的护理1置管途径颈内静脉

穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。锁骨下静脉

穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。颈外静脉

置管成功率高，并发症少。股静脉

穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。危重病人的护理1导管留置潜在并发症

导管堵塞导管感染导管脱出、断裂空气栓塞危重病人的护理1冲管注射器抽吸看到回血后，用20ml的生理盐水以脉冲式冲管连接正压接头或肝素帽用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12h左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。危重病人的护理1脉冲式冲管方法危重病人的护理1封管注意事项保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。抽取稀肝素水5ml正压封管，封管液余1ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。危重病人的护理1局部穿刺点的护理1、消毒：75%酒精或2%洁尔碘消毒穿刺点1cm皮肤3遍（顺时针、逆时针交替进行）待干2、固定：待干后用2×2cm纱布覆盖穿刺点，外予透明敷贴固定。72小时更换敷贴，贴膜出现潮湿、血迹污染时随时更换。3、测量：每班测量外露厘米数，标识清楚。4、铺治疗治疗巾，标识清楚，按时更换。

注：未使用的导管接头用无菌纱布包裹，注明时间危重病人的护理1注意事项1严格无菌操作及查对制度。2保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。3防止发生局部穿刺处感染。4导管的固定导管的固定牢固，应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入。5预防发生空气栓塞。6留置时间不可过长，一般留置时间为15-30d，最长不能超过3个月危重病人的护理1注意事项7输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空（因上腔静脉压力较周围静脉压低2～4mmH2O，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。）危重病人的护理1各种管道护理危重病人的护理1胃管

--注意事项1.插管时动作应轻柔，避免损伤食管黏膜，尤其是通过食管3个狭窄部位（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过）时。

2.插入胃管至10～15cm（咽喉部）时，若为清醒患者，嘱其做吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。3.插入胃管中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。4.每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通常，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。危重病人的护理1胃管5.鼻饲液温度应保持在38～40℃，避免过冷或过热；新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入。6.长期鼻饲者应每日进行口腔护理2次，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。7.食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。

8.胃管在护理中若有阻塞可用生理盐水20ml低压冲洗，量出为入，但注意冲洗量要少，压力要低，防止冲破吻合口。9.使用后尾端反折，纱布包裹。危重病人的护理1引流管

—护理要点遵循通畅、无菌、观察、记量的八字原则。

1.每根引流管均应做好明显标记，标明管道的名称等2.负压吸引维持一定压力并经常检查是否有效，防止引流管受压、扭曲或被血块阻塞。3.密切观察引流液的色、质、量，若颜色异常或量过多过少、冲洗不平衡，及时通知医生做相应处理。4.保护引流管皮肤周围清洁干燥，用凡士林纱布保护皮肤，若有渗出及时换药。5.严格无菌操作，每天更换引流瓶、引流袋及冲洗导管，引流瓶及引流袋的位置均应低于引流管放置位置，防止逆行感染。危重病人的护理1引流管

—护理要点

6.生命体征平稳后可采取半卧位，并经常更换卧位以利于引流。7.精确记录冲洗引流出入量，防止腹腔内积液，并重视患者主诉，如有腹胀、腹痛等主诉及时通知医生处理。8.胸引管需注意水封瓶内的液面低于胸腔60cm，搬运患者时必须用血管钳？将引流管交叉对夹，以免在搬用中发生管道脱节、漏气而造成气胸。以上内容摘自《重症护理学》危重病人的护理1医务人员手的污染是造成交叉感染的重要因素,护士的手常常是交叉感染的传播媒介，各项护理操作前要重视手的消毒。调查表明一般的护理操作,手上遭受细菌污染数量一般为103～105CFU/cm2；护士为患者做气管吸痰中手上沾到细菌可达106CFU/c