外科休克病人的护理6课件

Nursingcareofclientexperiencingshock菏泽医学专科学校护理系程爱娟第三章外科休克患者的护理外科休克病人的护理6男，成人，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。入院后护理估计资料：患者精神紧张，面色苍白，脉搏120次/min，细弱，血压12/9.33kPa（90/70mmHg），口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问：（1）此病人是否存在休克？若存在，属于哪一类休克？处于哪一期？（2）请写出病人当前的主要护理诊断。（3）请写出相应的护理措施。外科休克病人的护理6知识目标：

1.熟悉休克的概念、分类。2.了解休克的微循环变化。3.熟悉休克的临床表现、辅助检查。4.掌握休克的处理原则、护理措施。外科休克病人的护理6有效循环血容量休克（shock）第一节概述外科休克病人的护理6EtiologyandClassificationHypovolemicshockSepticshockCardiogenicshockNeurogenicshockAnaphylacticshock第一节概述病因及分类脾脏破裂失血性休克失液性休克创伤性休克外科休克病人的护理6EtiologyandClassificationHypovolemicshockSepticshockCardiogenicshockNeurogenicshockAnaphylacticshock第一节概述病因及分类外科休克病人的护理6EtiologyandClassificationHypovolemicshockSepticshockCardiogenicshockNeurogenicshockAnaphylacticshock第一节概述病因及分类急性心肌梗塞左心室外科休克病人的护理6EtiologyandClassificationHypovolemicshockSepticshockCardiogenicshockNeurogenicshockAnaphylacticshock第一节概述病因及分类精神创伤剧烈疼痛外科休克病人的护理6EtiologyandClassificationHypovolemicshockSepticshockCardiogenicshockNeurogenicshockAnaphylacticshock第一节概述病因及分类外科休克病人的护理6第一节概述病理生理（一）微循环改变1.微循环收缩期外科休克病人的护理6休克代偿期微循环缺血性缺氧正常微循环病理生理（一）微循环改变1.微循环收缩期“少灌多流”外科休克病人的护理6正常微循环微循环扩张期病理生理（一）微循环改变2.微循环扩张期“多灌少流”外科休克病人的护理6第一节概述病理生理（一）微循环改变2.微循环扩张期外科休克病人的护理6微循环衰竭期正常微循环第一节概述病理生理（一）微循环改变3.微循环衰竭期“DIC”外科休克病人的护理6第一节概述病理生理（一）微循环改变3.微循环衰竭期外科休克病人的护理6第一节概述病理生理（二）代谢的变化外科休克病人的护理6分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100—120次/分收缩压（90—70mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%—40%（800—1600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压＜70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）临床表现外科休克病人的护理6休克临床表现

休克不是低血压!血压降低是休克的晚期表现!外科休克病人的护理6第一节概述辅助检查中心静脉压定义中心静脉压（centralvenouspressureCVP）：

是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。是临床反映右心功能和血容量的常用血液动力学指标。CVP组成：右心充盈压、静脉内壁压（静脉内血容量）、静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静脉毛细血管压。外科休克病人的护理6第一节概述辅助检查心脏射血能力静脉回心血量5～10cmH2O中心静脉压外科休克病人的护理6积极处理导致休克的原发病及创伤保持呼吸道通畅采取休克体位其他一般紧急措施处理原则外科休克病人的护理6采取措施控制大出血加压包扎扎止血带外科休克病人的护理6上止血钳抗休克裤的应用采取措施控制大出血外科休克病人的护理6积极处理导致休克的原发病及创伤保持呼吸道通畅采取休克体位其他一般紧急措施处理原则外科休克病人的护理6保持气道通畅的重要性

呼吸道受阻引起呼吸困难/甚至停止身体组织缺氧呼吸及心脏停止10Sec意识丧失30Sec呼吸停止60Sec瞳孔散大4Min无氧代谢停止5Min脑内ATP枯竭6Min脑神经不可逆病理变化外科休克病人的护理6保持呼吸道通畅仰头抬颌法徒手开放气道的方法下颌上举法仰头托颈法注意：开放气道是一个持续状态，在整个复苏中应时刻注意；有口内异物（包括分泌物）时应及时手法清除。外科休克病人的护理6鼻导管给氧保持呼吸道通畅外科休克病人的护理6积极处理导致休克的原发病及创伤保持呼吸道通畅采取休克体位其他一般紧急措施处理原则外科休克病人的护理6休克体位中凹位外科休克病人的护理6积极处理导致休克的原发病及创伤保持呼吸道通畅采取休克体位其他一般紧急措施处理原则外科休克病人的护理6其他注意保暖外科休克病人的护理6中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验**补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则提示心功能不全。第一节概述护理措施外科休克病人的护理6临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢、有力脉压（mmHg）＜30＞30尿量（ml/每小时）＜25＞30第二节常见外科休克外科休克病人的护理6（一）A1型题1．各型休克的共同特点是:A.血压下降B.中心静脉压下降C.脉压下降

D.尿量减少E.微循环灌流不足2．休克病人应采取的体位是:A.头高足低位B.侧卧位C.半卧位

D.头低足高位E.中凹卧位3．休克代偿期的表现是:A.血压稍升高,脉搏、脉压正常B.血压稍降低,脉搏、脉压正常

C.血压稍升高,脉搏快,脉压无变化D.血压稍升高,脉搏快,脉压缩小E.血压稍降低,脉搏快,脉压缩小EED外科休克病人的护理64．反映休克患者组织灌流量最简单而有效的指标是:A.血压B.脉搏C.尿量

D.神志E.肢端温度5．休克病人在补足液体后,血压偏低,中心静脉压正常,应给予:A.强心药B.利尿药C.血管扩张药

D.血管收缩药E.大量皮质激素6．为休克病人补充血容量应首选:A.全血B.血浆C.低分子右旋糖酐

D.平衡盐溶液E.5%葡萄糖溶液CAD外科休克病人的护理67．治疗休克的关键是:A.纠正酸碱失衡B.补充血容量C.维护重要脏器功能D.应用血管活性药物E.应用肾上腺皮质激素8．在抗休克过程中应用血管扩张剂必须：A．在补足血容量之后B．与血管收缩剂配合使用

C．尽早使用D．大剂量使用E.持续静脉点滴9．休克病人血压和中心静脉压均低，提示：A.血容量严重不足B.心功能不全C.血管过度收缩

D.血容量相对过多E.血容量相对不足BAA外科休克病人的护理6(二）A3型题男,40岁,因车祸脾破裂就诊,血压8/4kPa(60/30mmHg),脉率120次/分,病人烦躁不安,皮肤苍白,四肢湿冷。1．在等待配血期间,静脉输液宜首选:A.5%葡萄糖液B.5%葡萄糖盐水C.平衡盐溶液

D.林格液E.5%