外科休克病人的护理4课件

第四章外科休克病人的护理施兴江1外科休克病人的护理4学习目标识记：复述休克的概念；列举休克的病因及分类。理解：阐明休克的病理生理过程。运用：评估病人的临床表现和生理指标；参与配合休克病人的抢救；结合实际病例，为休克病人制订合理的护理计划。2外科休克病人的护理4主要内容1、概述；2、低血容量性休克；3、感染性休克。3外科休克病人的护理4主要内容1、概述；2、低血容量性休克；3、感染性休克。4外科休克病人的护理4一、定义：▲

机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足所致的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理综合征。

第一节概述

5外科休克病人的护理4二、分类：（一）低血容量性休克：

短时间内失去大量全血、血浆、体液，超过机体代偿限度所致。

见于大血管、肝、脾破裂，大面积烧伤等，为外科最常见的原因。

主要特点：血容量急剧减少。

第一节概述

6外科休克病人的护理4（二）感染性休克：各种毒素使体内释放出多种血管活性物质，使毛细血管淤滞及通透性改变。是外科常见的休克。

主要特点：细菌毒素作用于机体使血管活性物质释放。

（三）心源性休克：急性心机能障碍，心排血量下降而出现的休克。如心梗、心包填塞、心肌炎等。主要特点：心功能障碍。第一节概

述

7外科休克病人的护理4（四）过敏性休克：抗原抗体作用，使血管活性物质释放所致。

主要特点：抗原抗体反应导致血管活性物质释放。（五）神经性休克：血管的神经控制受到干扰，使血管张力降低，如：脊髓损伤、疼痛等所致休克。

主要特点：血管的控制受到干扰。第一节概

述

8外科休克病人的护理4

复习：正常微循环:

血液流经微循环的

三条通路：

1、动—静脉短路；

2、直捷通路；

3、营养通路（迂回通路）第一节概

述

9外科休克病人的护理4

正常情况下，血液多经直捷通路,仅20%营养通路轮流开放，进行物质交换，动—静脉短路关闭。第一节概

述

10外科休克病人的护理4

1、动—静脉短路：

从微动脉→微静脉，不进行物质交换，为非营养通路，平时不开放，皮肤微循环中较多，以调节体温；感染性休克时开放，增加回心血量，因未经组织故组织缺氧，可加重休克。第一节概

述

11外科休克病人的护理4

2、直捷通路：

血液不经过毛细血管网，微动脉→后微动脉→毛细血管→微静脉，压力较高，流速快，很少与组织细胞进行物质交换，主要功能使部分血液迅速回流而不滞留于

真毛细血管网内。第一节概

述

12外科休克病人的护理4

3、营养通路：

从微动脉→后微动脉→毛细血管前括约肌→真毛细血管网→微静脉，受毛细血管前括约肌的控制。安静状态下20%开放，血液在毛细血管网流动缓慢，利于物质交换，但病理情况下易致血液细胞聚集和血液滞流，甚至血管内凝血。第一节概

述

13外科休克病人的护理4三、病理生理：各种病因的休克在病理变化方面各有特点，但有共同的病理生理变化。微循环障碍、代谢改变、重要脏器继发性损害。

(一)微循环障碍:第一节概

述

14外科休克病人的护理4

1、微循环收缩期（少灌多流）

缩

血容量↓→压力感受器→儿茶酚胺↑→微血管收缩(前阻力﹥后阻力)→微循环“少灌多流”→微循环缺血缺氧。

表现:皮肤苍白、湿冷，心率↑尿量↓，临床称为休克代偿期或休克早期。第一节概

述

15外科休克病人的护理4

2、微循环扩张期（多灌少流）

淤微循环缺血缺氧→无氧代谢产生乳酸丙酮酸↑→前阻力血管对儿茶酚胺反应性降低，扩张，微静脉仍收缩→毛细血管静水压↑→血液浓缩，回心血量下降。

表现：血压进行性下降，心率快而弱、脉细速，血流缓慢，组织缺血缺氧、紫绀；表情淡漠，反应迟钝，意识模糊甚至昏迷，称为失代偿期或休克期。第一节概

述

16外科休克病人的护理4

3、微循环衰竭期(不灌不流)

凝

血液浓缩，粘稠度↑及酸性高凝→RBC凝集→微血栓形成→微循环淤血→DIC形成。

细胞缺氧→溶酶体膜破裂→水解酶释放→细胞自溶→组织器官受损。

表现：严重的出血倾向、全身皮肤、粘膜、内脏器官广泛性出血及功能障碍。第一节概

述

17外科休克病人的护理4

(二)代谢改变:

1、能量代谢障碍：

(1)线粒体合成ATP↓；(2)糖、脂肪、蛋白代谢障碍（分解↑，合成↓）；

2、水、电解质、酸碱平衡失调：

(1)水、电平衡失调：高钾血症，细胞水肿。

(2)酸碱平衡障碍：代谢性酸中毒。第一节概

述

18外科休克病人的护理4第一节概述

3、炎症介质释放:白介素(IL)、组织胺、前列腺素、干扰素(IFN)等释放↑，形成全身炎症反应综合征(SIRS)

4、内脏器官继发损伤:微循环障碍超过10小时，内脏缺血缺氧而发生变性、坏死、出血，导致多器官功能衰竭。

1、肺2、肾脏3、脑4、心脏5、肝、肠管。19外科休克病人的护理4第一节概述

四、临床表现:

(一)休克代偿期（休克早期）1、烦躁，口渴、面色苍白；2、心率增快，80-120次/分，呼吸增快，血压正常或稍高，脉压差缩小；3、尿量减少25ml/h↓，CVP：5-10cmH2O20外科休克病人的护理4第一节概述

(二)休克抑制期（休克期）1、烦躁或淡漠，反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷；面色苍黄，肢体湿冷、紫绀；2、心率100-140次/分、弱，呼吸快，血压下降，脉压下降，毛细血管充盈时间延长；3、尿量下降＜25ml/h，CVP＜5cmH2O21外科休克病人的护理4第一节概述

(三)休克晚期（衰竭期）脉搏、血压难测得，心音弱，无尿，体温下降。

“三无”症：无尿、无血压、无脉搏。

22外科休克病人的护理4第一节概述

五、监测与检查:（一）一般监测:

1、精神状态：反映脑组织灌流情况；

2、皮肤温度、色泽：反映体表灌流情况；

3、血压：判断循环血量及休克程度的指标；

4、尿量：是反映肾血液灌注的有效指标。23外科休克病人的护理4第一节概述

（二）实验室检查:

1．血生化检查:肝、肾功能，血糖，电解质等。

2．凝血功能:血小板，出、凝血时间等。

3．动脉血气分析:

动脉血PaO2:反映血液携氧情况。

动脉血PaCO2:是通气和换气功能的指标。24外科休克病人的护理4第一节概述

（三）影像学检查:可排除骨骼、内脏、颅脑损伤。（四）血流动力学监测:

1．中心静脉压（CVP）:

其变化可反映血容量与右心功能。

CVP正常值：

5～12cmH2O

CVP＜5cmH2O

提示血容量不足,

CVP＞15cmH2O

提示心功能不全。25外科休克病人的护理4第一节概述

2、肺毛细血管楔压（PCWP）：

PCWP正常值：6～15mmHg

较CVP更早反映肺静脉、左心房、左心室压力。

PCWP低于正常:提示血容量不足，

PCWP增高:提示肺循环阻力增加，如肺水肿。

3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）。26外科休克病人的护理4第一节概述

(五)后穹隆穿刺:

用于育龄女性有月经过期史者，若抽出不凝血性液体,可疑为异位妊娠破裂出血，另行进一步检查，尽快确诊。27外科休克病人的护理4第一节概述六、治疗:

原则：尽早去除引起休克的原因，

尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，

增进心脏功能、恢复机体的正常代谢。

(一)一般措施:▲

1、现场急救:

止血、包扎、固定、制动，必要时用抗休克裤。28外科休克病人的护理4第一节概述

2、保持呼吸道通畅:

间歇给氧6～8L/分，病情危重者，可考虑作气管插管或气管切开。3、体位：

头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°保持安静，注意保温，尽量减少搬动，适当给予镇痛剂。29外科休克病人的护理4第一节概述(二)补充血容量（扩容）：

1、原则：及时、快速、足量（先晶后胶，先浓后淡，先快后慢）。

2、晶体液：平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%～7.5%的高渗盐溶液。3、胶体液：低分子右旋糖酐。4、血液制品：血浆、全血等。

30外科休克病人的护理4第一节概述

补液有效的标志：

脉搏慢而有力，

CVP、血压正常，

尿量＞30ml/h，

皮肤温暖，

神志清楚。31外科休克病人的护理4第一节概述(三)积极处理原发病：

在积极恢复血容量的同时，处理原发疾病。

病因不除，无论何种抗休克措施均无效。(四)纠正酸碱平衡失调：

5%碳酸氢钠溶液。32外科休克病人的护理4第一节概述(五)应用血管活性药物：

1、缩血管药：扩容后血压仍低于8Kpa（60mmHg）可用。常用：去甲肾上腺素、间羟胺、大剂量多巴胺。

2、扩血管药：在扩容及纠正酸中毒的基础上应用；条件：面色苍白、手足厥冷、血压在12Kpa左右；

药物：多巴胺、酚妥拉明、山莨菪碱、硝普钠。33外科休克病人的护理4第一节概述

3、强心药物：中剂量多巴胺、西地兰。

(六)DIC的治疗：肝素，每公斤体重1.0mg/kg

(七)皮质类固醇的应用：主张早期、大剂量、短程使用。。34外科休克病人的护理4第一节概述七、护理评估：（一）健康史：

1、创伤史：

了解休克的原因，伤后情况及发展等。

2、既往史

35外科休克病人的护理4第一节概述（二）身体状况：

1、全身情况：意识、表情、生命体征、外周循环状况、尿量等。

2、局部状况：如腹部伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音；有无骨折、软组织伤等。

3、辅助检查：了解各种检查结果。

36外科休克病人的护理4第一节概述八、护理诊断：▲

1、体液不足：大量失血、失液；

2、气体交换受损：微循环障碍、缺氧；

3、体温异常：感染、组织灌注不良；

4、有感染的危险：免疫力降低、侵入性治疗；

5、有受伤害的危险：微循环障碍、烦躁不安、意识不清等。37外科休克病人的护理4第一节概述九、护理目标：1、病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖，尿量正常；2、病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围；3、病人体温维持正常；4、病人未并发感染或感染发生后被及时发现并处理；5、病人未发生意外损伤。38外科休克病人的护理4

第一节概述

十、护理措施：▲

1、迅速补充血容量，维持体液平衡：(1)立即建立两条以上静脉输液通路；(2)合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系；(3)密切观察病情变化；(4)记出入量；(5)动态监测尿量与尿比重。39外科休克病人的护理4中心静脉压与补液关系CVPBP原因处理原则↓↓血容量严重不足充分补液↓N血容量不足适当补液↑↓心功能不全/血容量相对过多强心、纠酸、舒张血管↑N容量血管过度收缩舒张血管N↓心功能不全/血容量不足补液试验40外科休克病人的护理4

2、改善组织灌注，促进气体正常交换：(1)体位护理；(2)抗休克裤的使用；(3)用药护理:

①低浓度、慢速开始；②监测血压及用药反应；③严防药物外渗；④撤药速度要慢。第一节概述41外科休克病人的护理4(4)维持有效的气体交换:

①改善缺氧：严重呼吸困难者给予呼吸机辅助呼吸；

②监测呼吸功能：鼓励病人深呼吸；

③保持呼吸道通畅：雾化、翻身、拍背、吸痰。

第一节概述42外科休克病人的护理4

3.维持正常体温：(1)体温不升：保暖，但不可用热水袋、电热毯在体表加温；(2)体温过高：物理或药物降温；(3)体温监测及库存血的复温。

第一节概述43外科休克病人的护理4

4.观察和防治感染:(1)严格无菌操作；(2)避免勿吸所致肺部感染；(3)预防泌尿系统感染；(4)伤口护理；(5)合理应用抗生素。第一节概述44外科休克病人的护理4

5、预防皮肤受损和意外受伤:防压疮、意外损伤；

6、健康教育。第一节概述45外科休克病人的护理4第一节概述

(十一)护理评价：

1、体液平衡、生命体征平稳、尿量正常；

2、微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围；

3、体温维持正常；

4、发生感染或感染发生后被及时发现和控制；

5、未发生压疮或意外受伤。46外科休克病人的护理4第二节低血容量性休克

短时间内大量丢失全血、血浆或其他体液，超过机体的代偿限度而导致的休克，称为低血容量性休克。包括:失血性休克,失液性休克,损伤性休克。47外科休克病人的护理4第二节低血容量性休克一、失血性休克：由大血管破裂或实质脏器破裂出血引起。

（一）处理原则：

迅速补充血容量、积极处理原发病、控制出血等。（二）补充血容量：

视病人血压、脉率、CVP、血细胞比容等，输入平衡盐液及血液制品等。

48外科休克病人的护理4第二节低血容量性休克

（三）止血：如：病人有活动性出血，应在快速补充

血容量的同时积极进行手术准备，迅速控制出血。

（四）护理措施：

加强补液护理，依据病人的血压、脉率、CVP等调整补液的种类、量、速度；出血未控制时，将平均动脉压（MAP）维持在50～60mmHg即可。49外科休克病人的护理4第二节低血容量性休克二、创伤性休克：

由于各种损伤或大手术后同时具有失血而致。创伤性休克与失血、失液性休克的发生过程有所不同，故应区别对待。50外科休克病人的护理4第二节低血容量性休克

（一）病理生理：1、大量血液或血浆的丧失，2、创伤处渗出大量炎性液体及血管活性物质，导致微血管扩张、通透性↑，进一步降低有效循环血量，3、创伤引起的剧痛刺激神经系统，引起神经－内分泌反应，影响心血管功能，4、有些部位的创伤可直接影响心血管，如胸部伤可直接累及心肺等。51外科休克病人的护理4第二节低血容量性休克（二）处理原则：1、积极快速补充血容量，2、适当镇痛，3、妥善固定受伤部位，4、优先处理危及生命的损伤，5、早期使用抗生素预防感染，6、尽量在血压回升或稳定后进行手术等处理。52外科休克病人的护理4第二节低血容量性休克（三）护理措施：▲1、心理支持；2、妥善固定骨折部位，但不必强行将开放性骨折的骨折端复位；3、镇痛护理；4、监测血糖。53外科休克病人的护理4第三节感染性休克

多为内毒素性休克，多继发于急性弥漫性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤等，以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。以释放外毒素的革兰阳性菌感染引起的休克较少见。54外科休克病人的护理4第三节感染性休克一、病理生理：

1、革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合，引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞；2、内毒素促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征。55外科休克病人的护理4

第三节感染性休克

病理变化特点：

(1)细胞损害发生早，不能很好利用氧，以致动、静脉氧差缩小；(2)微循环改变的阶段性不明显，进入DIC较快；(3)动、静脉短路大