第2讲 精神和行为障碍的诊断工具2

第二讲精神和行为障碍的评估与诊断1为什么需要分类、评估与诊断科学本身需要描述与预测，这正是评估的目的便于精神病学家、心理学家识别和讨论便于进行预后干预便于发展出合适的治疗方法便于研究人员探究病因2分类系统进化史占星术、五行八卦

《内经》公元前3-2年：癫、狂、痫。印度的魔鬼附身分类法希波克拉底的六分法

Pinel（法国18世纪）：狂症（mania）、郁

症（melancholia）、痴呆（dementia）、白痴（idiotism）。

Kraepelin(德国20世纪初）：早发痴呆、躁郁症、妄想症。3当今主要的分类和诊断工具国际疾病分类（ICD系统）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD系统）4常用诊断工具DSM5DevelopmentoftheDSMSystemsAmericanPsychiatricAssociation(APA)1952:Diagnostic&StatisticalManual(DSM)

1968:DSM-Ⅱ1980:DSM-Ⅲ

1987:DSM-Ⅲ-R

1994:DSM-Ⅳ2000:DSM-Ⅳ-TR6DSM-Ⅳ-TRFiveDimensionsofClassificationMultiaxialClassification/Assessment

78DSM-Ⅳ-TR

多轴诊断系统AxisⅠ:ClinicalDisordersOtherConditionsThatMaybeaFocusofClinicalAttentionAxisⅡ:PersonalityDisorder&MentalRetardationAxisⅢ:GeneralMedicalConditionsAxisⅣ:Psychosocial&EnvironmentalProblemsAxisⅤ:GlobalAssessmentofFunctioning9轴I：临床障碍、可能成为临床注意焦点的其他情况轴II：人格障碍、精神发育迟滞轴III：一般医学情况（指精神科以外的躯体疾病）轴IV：心理社会问题及环境问题（可归纳为9点：①基本支持集体（家庭）问题；②与社会环境有关的问题；③教育问题；④职业问题；⑤住房问题；⑥经济问题；⑦求医问题；⑧与司法部门有关的问题；⑨其他问题轴V：功能的全面评定(GAF)，有一个GAF量表，以百分制评分，最好为100分DSM-IV的多轴诊断原则10多轴诊断系统在世界范围的应用自1980年美国DSM-3用五轴诊断系统以来，ICD-10和DSMD的现场测试也先后采用了多轴诊断系统，在我国，CCMD-3工作组根据我国具体情况，还提出了七轴诊断系统。实践证明多轴诊断系统是生物—心理—社会医学模式的一种体现，有利于治疗、护理、防治和教学工作。11美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

分类通常在儿童少年期首次诊断的障碍谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍由躯体情况引起，未在他处提及的精神障碍(F06,F07,F09)与物质有关的障碍精神分裂症及其他精神病性障碍(F20-F29)心境障碍焦虑障碍(F40-F43)（应激障碍也归在本类）躯体形式障碍（F44,F45）12美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

分类人为障碍(F68.1)分离障碍(F44,F48)性及性身份障碍进食障碍(F50)睡眠障碍未在他处分类的冲动控制障碍(F63)适应障碍(F43)人格障碍(F60)可能成为临床注意焦点的其他情况13美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录脑震荡后障碍提出外伤后意识丧失应大于5分钟，记忆丧失应大于12小时方可诊断，脑震荡后可出现癫痫或是原有癫痫加重轻度神经性认知障碍不是主观感觉的，也不是与年老有关的认知障碍，而是与躯体疾病有关的、用神经心理学方法查出的、已对日常活动产生影响的障碍咖啡戒断症状14美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录精神分裂症的另一描述方式按精神病性症状、言行紊乱及阴性症状3个方向来描述，描述其程度轻重，并将过去发作（全病程）及本次发作的区别进行描述。例如：某偏执型精神分裂症，持续性；本次发作有重度精神病性症状，没有紊乱言行，有中度阴性症状；全病程有轻度精神病性症状，没有紊乱言行，有轻度阴性症状15美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录精神分裂症的另一描述方式按精神病性症状、言行紊乱及阴性症状3个方向来描述，描述其程度轻重，并将过去发作（全病程）及本次发作的区别进行描述。例如：某偏执型精神分裂症，持续性；本次发作有重度精神病性症状，没有紊乱言行，有中度阴性症状；全病程有轻度精神病性症状，没有紊乱言行，有轻度阴性症状16美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录精神分裂症的精神病后抑郁障碍指精神分裂症急性症状（阳性症状）缓解后出现的典型重性抑郁症状单纯衰退障碍（单纯型精神分裂症）以阴性症状为主，明显影响社会，没有阳性症状17美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录经前期情绪不良（dysphoric）障碍情绪障碍要达到一定严重程度心境恶劣障碍研究用标准B的另一描述方式诊断标准B原有6条症状，诊断时需具备2条或以上；现修订为9条，诊断时需具备3条或以上轻度抑郁障碍病程和症状与重度相似，但症状较轻。DSM-IV正文中只有重度（major）抑郁症，没有轻度（minor）18美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录复发性短暂抑郁障碍ICD-10有“复发性抑郁障碍”，但DSM-IV正文中无此诊断。此处是指症状与重度抑郁同，但病程短（少于2周）焦虑抑郁混合障碍ICD-10有此诊断（F41.2），但DSM-IV正文中无19美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录被照顾者的人为障碍例如儿童（被照顾者）被其母亲（照顾者）人为地弄出些症状或疾病分离性失神障碍指有临床意义的症状，而不是为当地文化认可的失神表现，也不是附体表现暴食障碍本人觉得无法控制，为此十分苦恼20美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录抑郁性人格障碍ICD-10及DSM-IV正文中均未列入此障碍，这恐怕主要是认知问题被动攻击型人格障碍（违拗性人格障碍）DSM-III有此诊断，DSM-IV把它移入附录中药物所致运动障碍包括帕金森综合征、恶性综合征等7组症状21以抑郁症为例看DSM的格式诊断标准：A在2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为下列5项以上，其中至少1项是（1）心境抑郁，或（2）丧失兴趣或乐趣。

1.几乎每天的一天中大部分时间都心境抑郁，这或者是主观的体验（例如，感到悲伤或空虚），或者是他人的观察（例如，看来在流泪）；注：儿童或青少年，可能是心境激惹2.几乎每天的一天中大部分时间，对于所有（或几乎所有）活动的兴趣都显著减低；3.显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5％），或几乎每天食欲减退或增加；注：儿童则为未达到应增体重；

4.几乎每天失眠或嗜睡；

5.几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐之不安或缓慢下来）；

6.几乎每天疲倦乏力或缺乏精力；

7.几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于责备自己患了病）；

8.几乎天天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）；

9.反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。

22B.这些症状并不符合混合发作的标准。

C.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。

D.这些症状并非由于某种物质（例如某种滥用药物；某种治疗药品）或由于一般躯体性情况例如甲亢所致之直接生理性效应。

E.这些症状不可能归于离丧；后者即，在失去所爱者后出现这些症状并持续3月以上，其特点为显著的功能缺损、病态地沉湎于生活无价值、自杀意念、精神病性症状、或精神运动性迟缓。23三无：无望、无助、无用;三自：自罪、自责、自杀;三低：兴趣下降、情感低落、精力下降;2425DSM-IV-TR总结：重性抑郁很常见，任何年龄均可发；症状九个分三类，核心心理加躯体；诊断至少要五个，情绪不可有混合；核心至少有一个，心境低落兴趣失；躯体表现很乏力，食欲体重有改变；睡眠不好易早醒，精神激越或迟缓；看书看报不能够，自责自罪想自杀。情绪不良满两周，抑郁一定要持续；生理疾病可抑郁，物质滥用也忧郁！诊断之前要问清，切勿主观加臆断；人生在世只百年，居丧反应小三月；超过三月要抑郁，社会功能定不良。26伴随症状与疾病情绪症状：易怒、焦虑、恐惧、过分担心身体健康、惊恐发作、儿童产生分离焦虑功能失调：人际交往、亲密关系、职业学业问题等物质滥用自杀意念和自杀行为相关的实验证据睡眠脑电图异常（连续性障碍）

27特殊文化、年龄与性别特质不同文化背景下的抑郁症表达：拉丁和地中海文化（抱怨或头痛）、中国和亚洲文化（神经衰弱、身心疲倦）、中东文化（心脏有问题）、印第安Hopi族（心碎了）症状的年龄差异：性别差异：女性抑郁发作的频率是男性两倍28病程1.在几天到几周内发生2.开始可能出现持续几周的焦虑症状和轻度抑郁症状，至到完全的重度抑郁发作。3.未经治愈的抑郁症可能持续六个多月或更长。4.多数个案症状能够完全缓解，功能也能回到病前水平29鉴别诊断与一般医学状况造成的情感障碍相鉴别与物质滥用造成的情感障碍相鉴别与伴随抑郁心情的适应障碍相鉴别30诊断练习31诊断练习32

33诊断练习3435诊断练习3637

经典研究：

“Onbeingsaneininsaneplaces”Rosenhan理论假设：如果精神病专业人员具有鉴别正常与疯狂的能力，应该能够发现假精神病人。方法：招募了8个人（三女五男）扮演假病人，他们分别是一位二十多岁的研究生，三位心理学家，一位儿科医生，一位精神病学家，一位画家，一位家庭主妇。所有的假病人都告诉精神病医院的医生，他们幻听严重。但是除了这个症状以外，他们所有的言行完全正常，并且给问诊者的信息都是真实的（除了自己的姓名和职业外）。38结果，他们8人中有7人被诊断为狂躁抑郁症。被关入精神病医院后，这8个假病人的所有行为都表现正常，不再幻听，也没有任何其他精神病理学上的症状，但是却没有一个假病人被任何一个医护人员识破。当假病人要求出院时，由于他们已经被贴医学里的标签效应上“精神病”的标签，医护人员都认为这些病人“妄想症”加剧。精神病院的医务人员甚至发明了一些精神病学上的新术语来描述这些假病人的严重“病情”：假病人与人聊天被视为“交谈行为”，他们甚至认为假病人做笔记都是一种精神病病情的新发展，以至于“做笔记”被护士当作病人的病状以“书写行为”记录在他们的病历中。39结果：1.假病人没有被识破2.真病人识破了假病人3.医患之间交流很少而且不正常4.药物过分滥用40意义：1.在精神病机构中“心智健全”不能与“心智不全”区分开2.诊断标签的危险性41DSM可能存在的问题治疗：打压非科学性疗法强调机构化治疗：导致权利被剥夺、去个性化、依赖性和自我照顾能力的丧失从而使问题恶化。学习到更多不正常行为。诊断标签的危害性：1.污名化、刻板印象、歧视2.自我实现预言3.对行为的曲解4.过分简单化、物化态度影响当事人的自我认同和自尊。42争议诊断分类得大于失还是失大于得？（照顾，治疗，安全Ⅴ误诊，误治，剥夺权利，标签效应）？在精神障碍病因不明，有可能分类错误的情况下，社会是否有权利管理治疗方法？个体应该失去同意和自我负责的权利？43常用诊断工具ICD44ICD概念

国际疾病分类（InternationalClassificationofDisease,ICD），是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。ICD-10：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》45ICD发展简史

ICD已有110年发展历史，早在1891年为对死亡率进行统一登记，由国际统计研究所组织了一个对死亡原因分类的委员会进行工作，1893年该委员会主席JacquesBertillon提出了一个分类方案《国际死亡原因编目》，此即为第一版，以后基本上是10年修订一次。46ICD发展简史

自1940年第六次修订版由世界卫生组织（WHO）承担该项工作，首次引入了疾病分类，并强调继续保持按病因分类的哲学思想。1975年在日内瓦的第9次修改版本，即ICD—9，在全世界得到广泛推广应用。1994年在日内瓦进行了第10次修改版本，这就是目前全球通用的ICD—10。47DevelopmentoftheWHOSystemsTheWorldHealthOrganization(WHO)1940:InternationalListofCauseofDeath(ICD-6)1948:InternationalStatisticalClassificationofDisease,Injuries,&CauseofDeath(ICD-7)1975:ICD-91994:ICD-1048ICD-10简介国际疾病分类ICD，自1975年第九版出版至1994年ICD－10三卷书的编辑完成，经历了近二十年的时间。但真正的准备工作应是自1983年在日内瓦召开ICD-10准备会议开始，世界卫生组织多次定期召开疾病分类合作中心主任以及专家委员会会议，商讨、制定第十次修订本的内容，并通过世界卫生组织各成员国和地区办事处大量征求意见和建议，经过近十年的努力，四易其稿，终于在1992年至1994年先后完成并出版了《国际疾病分类》第十次修订本（简称ICD-10）的三卷书。49ICD-10简介该分类已于1989年被国际疾病分类第十次国际修订会议批准，并在第43届世界卫生大会上正式通过，自1993年1月1日起生效。世界卫生组织1997年报告世界上已有38个国家使用或计划使用ICD－10。根据世界卫生组织的建议，ICD-10的使用将不再以10年为修订期限，希望能使用20年或更长时间。50我国关于ICD的规定我国卫生部早在1987年就发布文件，要求医院采用ICD—9做为疾病分类统计报告标准，并于1993年由国家技术监督局发布《疾病分类与代码》的国家标准，将ICD—9完全等同于国家标准。北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心（WHOCollaboratingCenterfortheFamilyofInternationalClassifications）负责有关疾病分类的中文事宜，并协助卫生行政部门收集控制疾病分类资料的质量。

51ICD-10中译本北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心自1992年开始着手ICD－10的翻译工作，经过了数年的努力，于1998年完成并出版了ICD－10三卷书的中文译本。52重点推荐：ICD-10

PC第Ⅴ章ICD-10PC第Ⅴ章，初级保健版：《初级保健中精神障碍诊断与治疗指南》原岩波刘琦译.许又新汪向东校对世界卫生组织中国心理卫生杂志社1999年8月出版.53初级保健…初级保健既包括健康发展的理论体系同时也包括健康服务的水平。其理论体系强调需要综合地看待社区中的健康问题，提供促进、预防、治疗和康复等诸多方面的服务。而健康服务水平则意味着初级保健应该涵盖健康所有的基本方面。该书旨在保证在提供服务时精神卫生成为初级卫生保健工作中一个不可分割的组成部分。54尽管存在…精神障碍常见于初级保健中。它们较之于许多慢性和严重的疾病更具致残性；如果不加以治疗它们难以好转或可能恶化。尽管存在简单、有效和可以接受的治疗手段，却未得到充分利用。因此，有必要在初级保健领域改善对精神障碍的识别和治疗。55能得到更为有效的…有充分科学证据表明精神障碍属于医学疾患。精神障碍的诊断标准是制定使我们能够准确而可靠地定义这些疾病。许多精神障碍如抑郁症、惊恐障碍及双向障碍比高血压和冠心病能得到更为有效的治疗。这种治疗必须成为初级保健工作的一个组成部分。为此，ICD-10PC第Ⅴ章，初级保健版融合了诊断标准和治疗指南两个方面。56指导…ICD-10

PC第Ⅴ章的起草以基础保健医生和其他基础保健工作者的经验和需求为基础。简短、使用方便，并以治疗为导向，包含医生和其他基础保健工作人员如何帮助精神障碍患者的基本常识。为需要初级保健医生单独进行诊断的时候提供指导。它还指导该对患者及家人说些什么，如何进行咨询，怎样开药及什么情况下进行专家会诊等等。以易于理解的方式为初级保健工作者提供有关精神卫生科学的知识。57编写原则…简洁易懂使用方便提供处理建议（包括治疗）与ICD-10第Ⅴ章配套使初级保健机构可靠地使用（即：不同的使用者作出相同的诊断。）世界不同地区的初级保健工作者都可以很容易掌握此系统。58ICD-10

PC的恰当性、易用性和信度精神障碍分类的基础保健版本，其国际起草小组由对基础卫生保健中的精神卫生问题怀有特殊兴趣的全科医生、家庭医生、精神卫生工作者、公共卫生专家、社会工作者、精神病学家及心理学家组成。草案由精神卫生和基础卫生保健工作者共同审阅。经过两轮修改之后，分类系统在40多个国家由500多名基础保健医生进行现场测试以评价其恰当性、易用性和信度。59选取过程中考虑的要素…公共卫生的重要性（即疾病的发病率、患病率或死亡率、致残率，给家庭和社区增加的负担，需要的健康资源）；存在有效而可接受的治疗措施（即：初级保健能够为患者或其家庭提供很可能有益的干预措施，并且能够为患者和社区所接受；诊断和处理的一致性（即：初级保健工作者与精神科医生对疾病的诊断和处理意见基本一致）；60选取过程中考虑的要素…跨文化的适用性（即：有关识别和处理的建议适用于不同的文化背景和卫生保健系统）；与ICD-10分类体系的一致性（即：每一诊断及诊断类别都能与ICD-10相对应）。注：ICD-10PC第Ⅴ章从实用出发将ICD-10第Ⅴ章中的457个类别代之为25个类别；它涵盖了ICD-10第Ⅴ章中的常见精神障碍。作为一个分类系统，它“应有尽有，泾渭分明”，虽然简单，但与ICD-10的主要内容相应，且在附录中提供了二者的交叉对照，显示了详细的专科类别对应到ICD-10PC中的高度浓缩。61初级保健分类的两个版本ICD-10PC第Ⅴ章从实用出发分为两个版本：简明版（包括25种疾病）适用于接受过医疗培训的工作者。超简版（包括6种疾病）适用于其他初级保健工作者。（本课程重点介绍内容）62CCMD中国精神疾病分类方案与诊断标准63CCMD“中国精神疾病分类方案与诊断标准”CCMD-2-R.《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第二版修订本.南京:东南大学出版社，1995年CCMD-3-R2001年64关于CCMD的修订为了解决CCMD-2R应用过程中存在的一些争议，以及与国际分类和诊断标准接轨，国内相关人员做了大量工作，为CCMD-3文本编写工作建立了良好的数据基础。

修订时一般都要参照以往CCMD版本和ICD-10，以及DSM-Ⅳ等国际分类与诊断标准，使其具有更高的信度、效度和实用性。

65CCMD的修订受DSM、ICD的影响以同性恋为例：2001年4月20日，第三版《中国精神障碍分类与诊断标准》将“同性恋”从精神疾病名单中剔除，实现了中国同性恋非病理化。但这比美国晚了19年，比世界卫生组织将“同性恋”从“ICD-10精神与行为障碍分类”名单上删除晚了7年。66我国使用的多轴诊断系统

CCMD-3工作组根据我国具体情况，提出七轴诊断系统,七轴诊断与CCMD配套使用更能满足临床需要，其方法比较简明和容易接受，有利于全面分析精神障碍病人的总体临床状况.参考文献:陈彦方等：抗精神病电疗，北京中国广播电视出版社199281～145页肖春玲，陈彦方，韦君美等．精神分裂症382例七轴诊断分析，中国临床心理学杂志，2000，2：79～82．陈忠，肖春玲，陈彦方等．酒精所致精神障碍80例七轴诊断分析，临床精神医学杂志，1998，4：215～217．67七轴诊断的内容轴1(X1)精神障碍轴2(X2)人格特征、人格障碍或人格改变轴3(X3)躯体疾病轴4(X4)疾病或障碍的相关因素轴5(X5)最重功能损害、目前功能损害与病前2年最佳功能水平轴6(X6)现状总评轴7(X7)诊断轴间的关系68七轴诊断的应用例1.复发性躁狂症69七轴诊断的应用例2.酒精所致精神障碍70诊断注意事项1关注第三状态，慢用标签，谨慎诊断、提前处理真理与谬误往往只有一步之遥。人们的正常心理与病态心理在初起阶段差别是很小的。在接受心理咨询的人群中，心理完全正常的人和精神疾病中后期的人所占的比例都不大。而在心理咨询中，大量遇到的是让人最不喜欢碰到的第三状态人群。所谓的第三状态，是指既非病态又非正常的状态。他们需要接受咨询，需要认清自己的心理现实。国外统计发现，《诊断统计手册》第三版中的病前症状在大学生中高达巧%一50%，可见第三状态的队伍是何等的庞大!做好这类人群的心理卫生和精神病预防工作有着重要意义。71诊断注意事项2：诊断要科学、及时：在相当多的情况下，心理咨询首先要进行病与非病的科学鉴别，靠得住的唯有系统的、科学的精神临床检查技术。心理学与精神病学不是相互对立的，两者的专业知识都需要而且可以相互补充，共同提高。精神病学专业需要心理学知识的加盟，才不至于陷入视常人为病态的圈子之中;心理学专业也需要向精神病学专业接近一步，避免自己总是在正常人的概念里漫游，划不清正常心理与病态心理的界线，视病态为常人，延误了治疗。72关于误诊的参考报告河南省南阳市精神病医院，周保慧等报告了46例精神障碍患者的误诊情况，误诊时间:最长8年,最短9个月。

误诊疾病:46例患者中5例癔症误诊为癫痫;3例情感性精神障碍误诊为甲亢;4例应激障碍误诊为精神分裂症;2例精神分裂症误诊为情感性精神障碍;4例情感性精神障碍误诊为精神分裂症;23例躯体化障碍误诊为心脑血管疾病8例,消化系统疾病11例,泌尿生殖系统疾病4例;5例适应障碍误诊为抑郁症。

73确诊依据(1)脑电图有阳性发现;(2)追溯既往史;(3)详细的体格检查;(4)了解患者发病的诱因及性格基础,详细的精神状况检查。

74治疗与转归癔症、精神分裂症、情感性精神障碍应用抗精神病药物及心理治疗。躯体化障碍及适应障碍患者,应用小剂量的抗焦虑、抗抑郁、镇静催眠药对症治疗,主要以心理治疗为主,对患者出现症状的心理根源进行剖析、疏导、帮助他们认清疾病的本质,从而达到痊愈的目的。46例患者经治疗,临床痊愈34例,好转10例,无效2例。75

误诊原因分析精神病学自身发展的局限性首先精神疾病的病因,迄今尚未充分阐明,且难以用具体的仪器进行检查,客观上无实验室检查