个人健康申报表

汇报人：XXX添加文档副标题个人健康申报表CONTENTS目录01.个人信息02.健康状况03.既往病史04.目前症状05.申报人声明01个人信息姓名姓名是识别个人身份的重要信息姓名包括姓和名两部分姓名的填写应准确无误姓名的填写应符合法律法规要求年龄健康状况：填写健康状况出生地：填写出生地出生日期：填写出生日期出生月份：填写出生月份出生年份：填写出生年份出生日期：填写出生日期性别其他不愿透露男性女性联系方式家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号单击此处输入你的项正文，文字是您思想的提炼，请言简意赅的阐述观点。姓名：张三单击此处输入你的项正文，文字是您思想的提炼，请言简意赅的阐述观点。性别：男单击此处输入你的项正文，文字是您思想的提炼，请言简意赅的阐述观点。出生日期：1990年1月1日单击此处输入你的项正文，文字是您思想的提炼，请言简意赅的阐述观点。身份证号：****.联系电话：138XXXX1234*.联系电话：138XXXX1234电子邮箱：***单击此处输入你的项正文，文字是您思想的提炼，请言简意赅的阐述观点。02健康状况身高添加标题添加标题添加标题添加标题身高受遗传、营养、运动等多种因素影响身高是衡量人体纵向发育的重要指标身高测量方法：站立，背靠墙，脚后跟、臀部、肩胛骨和头部紧贴墙壁，测量头顶至地面的距离身高标准：根据年龄、性别、种族等因素有所不同，一般男性高于女性，北方人高于南方人体重体重指数（BMI）：衡量人体肥胖程度的指标体重变化：定期监测体重变化，了解健康状况体重过轻：BMI小于18.5正常范围：18.5-24.9肥胖：BMI大于30超重：BMI大于25血压低血压：收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg血压测量方法：使用血压计，测量上臂血压正常血压范围：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg血糖血糖水平：正常范围为3.9-6.1mmol/L血糖过高：可能导致糖尿病等疾病血糖过低：可能导致低血糖症等疾病血糖监测：定期监测血糖水平，预防糖尿病等疾病03既往病史是否有慢性疾病慢性疾病定义：长期存在的、难以治愈的疾病常见慢性疾病：高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的影响：对日常生活、工作、学习产生影响慢性疾病的预防：保持良好的生活习惯，定期体检，及时发现并治疗是否做过手术是否做过手术：是/否手术时间：具体日期手术类型：具体手术名称手术原因：具体疾病或损伤手术结果：成功/失败术后恢复情况：良好/一般/较差是否过敏过敏治疗：如药物治疗、避免接触过敏原等过敏史：是否曾经有过敏反应过敏原：如花粉、尘螨、食物等过敏症状：如皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难等是否接种过疫苗疫苗种类：流感疫苗、乙肝疫苗、HPV疫苗等接种时间：具体接种时间接种地点：医院、社区卫生服务中心等接种效果：是否有不良反应，是否产生抗体等04目前症状是否有发热、咳嗽等症状发热：体温超过37.3℃咳嗽：持续咳嗽，伴有痰液呼吸困难：呼吸急促，呼吸困难乏力：身体虚弱，容易疲劳是否接触过疑似感染者添加标题添加标题添加标题添加标题是否去过疫情高风险地区是否与疑似感染者有过密切接触是否接触过确诊患者的密切接触者是否出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状是否去过疫情高发区添加标题添加标题添加标题添加标题如果去过，请提供具体时间和地点是否去过疫情高发区：是/否如果去过，请提供当时的健康状况如果去过，请提供当时的接触人群和活动情况是否感到身体不适是否有发热、咳嗽、呼吸困难等症状是否有头痛、头晕、乏力等症状是否有恶心、呕吐、腹泻等症状是否有肌肉酸痛、关节疼痛等症状05申报人声明保证所填信息真实准确添加标题添加标题添加标题添加标题申报人应对所填信息的真实性和准确性负责申报人必须保证所填信息的真实性和准确性申报人应如实填写个人健康状况、病史、接触史等信息申报人应遵守相关法律法规，不得提供虚假信息如有瞒报、谎报，愿承担相应法律责任添加标题添加标题添加标题添加标题法律责任：包括但不限于罚款、拘留、刑事责任等。申报人声明：本人所填写的信息真实、准确、完整，如有瞒报、谎报，愿承担相应法律责任。