皮肤性病学-细菌性皮肤病

细菌性皮肤病球菌性皮肤病（原发感染）脓疱疮毛囊炎、疖与痈丹毒、蜂窝织炎杆菌性皮肤病（特异性和非特异性感染）皮肤结核病麻风1细菌性皮肤病

皮肤细菌感染分为原发性和继发性

原发性

发生在正常皮肤上

开始由单一病菌引起

有特征性的形态和病程

常见有球菌性皮肤病如脓疱疮、毛囊炎、疖、痈、丹毒、蜂窝织炎等；杆菌性皮肤病如类丹毒、皮肤结核、麻风等

继发性

发生在已有病变的皮肤上，如皮肤破损、溃疡、过敏瘙痒性皮肤病等2

脓疱疮(impetigo)

俗称黄水疮,是金葡菌和（或）链球菌引起的一种急性化脓性皮肤病好发于儿童，皮损多发生于面、四肢等暴露部位夏秋季节高温潮湿，为高发季节传染性强，可造成局部地区爆发流行多为原发，亦常继发于痱子湿疹等皮肤病3

病因及发病机制

病原菌为金黄色葡萄球菌和（或）乙型溶血性链球菌

病原菌寄生

⇒正常情况下不致病

于皮肤表面

⇒皮肤屏障不健全时，细菌通过其表面的粘附素和纤维粘连蛋白粘附于皮肤，分泌毒力因子（溶血素、杀白细胞素、表皮剥脱毒素）及血浆凝固酶、透明质酸酶等，侵入皮肤引起感染。4

临床表现

寻常型脓疱疮(impetigovulgaris)

亦称接触性传染性脓疱疮皮损特点红斑或丘疹

脓疱,壁薄易破,疱周绕有红晕

疱破

糜烂面

结脓痂

向周围扩散或融合好发部位面部口鼻周，搔抓可自身传播自觉症状瘙痒全身症状发烧，淋巴结及淋巴管炎，败血症，急性肾小球肾炎

流行特点易在学龄前及学龄期儿童中流行56789临床表现

大疱性脓疱疮（impetigobullosa）病原菌主要由噬菌体II组71型金葡菌引起好发人群儿童、新生儿（尤其体质较差者）皮损特点水疱或脓疱

大疱，壁紧张

松弛，疱液沉积呈半月形

疱破结痂

色素沉着好发部位面部、躯干、四肢、偶见于掌跖新生儿脓疱疮起病急骤，脓疱豆大至核桃大，疱易破形成糜烂面，尼氏征阳性。体温高达39°C以上，全身中毒症状明显，可并发毒血症、败血症、肾炎或肺炎，危及生命

101112临床表现

葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症（staphylococcalscaldedskinsyndrome,SSSS)

由凝固酶阳性噬菌体II组71型金葡菌引起的急性表皮颗粒层坏死的严重型皮肤感染好发人群出生3个月以内的婴儿，偶见于成人皮损特点上呼吸道感染或局部化脓感染灶

金葡菌产生表皮松解毒素

皮肤大片红斑

表皮颗粒层广泛坏死

皮肤松弛性大疱

大片表皮剥脱，尼氏征阳性好发部位躯干及四肢，口角放射状裂纹，无口腔粘膜损害症状自觉疼痛和触痛，全身中毒症状明显预后轻者1～2周皮损干燥痊愈，重者并发败血症、肺炎，危及生命。

1314151617临床表现

深脓疱疮(ecthyma)又称臁疮，主要由溶血性链球菌所致，常继发于昆虫叮咬好发人群营养不良的儿童和老人皮疹特点丘疹

化脓

中心坏死

黑色蛎壳状痂皮

溃疡,深达真皮

愈后留有瘢痕好发部位下肢和臀部，自身接种可引起多处发病自觉症状疼痛，可有发热，局部淋巴结肿大病程

2~4周或更长1819实验室检查血常规WBC总数及中性粒细胞增高细菌检查脓液涂片革兰染色镜检阳性细菌培养脓液或血标本培养出金葡菌或链球菌药敏试验20诊断和鉴别诊断诊断依据发病年龄、好发部位、皮损特点、细菌培养鉴别诊断丘疹性荨麻疹、水痘、大疱性表皮松解型药疹

21治疗局部治疗杀菌、消炎、收敛、干燥抽取疱液抗菌溶液湿敷抗生素软膏SSSS的治疗加强护理、干燥暴露疗法全身治疗

选择敏感抗生素

纠正水电介质紊乱

加强支持疗法

22其他球菌性皮肤病毛囊炎

金葡菌侵犯毛囊口的化脓性炎症疖及疖病

毛囊深部及周围组织的化脓性炎症，多发及反复发作者称为疖病痈

多个临近毛囊及其周围深部组织发生感染，为红、肿、热、痛性斑块，表面多个脓拴23毛囊炎24

疖25疖26

痈27杆菌性皮肤病包括分支杆菌属引起的麻风、皮肤结核猪丹毒杆菌引起的类丹毒炭疽杆菌引起的炭疽鼻硬结杆菌引起的鼻硬结病28

麻风(leprosy)

麻风是由麻风分枝杆菌（mycobacterium

leprae)引起的一种慢性传染病，主要侵犯皮肤、粘膜、周围神经、淋巴结等。29流行病学传染源麻风分枝杆菌麻风患者是该菌的唯一宿主和传染源1873年挪威专家GerhardH.A.Hansen从患者皮损中首次发现G+、抗酸染色阳性麻风分枝杆菌

，人工培养尚未成功，仅在少数动物身上接种传播途径飞沫是重要的传播方式与患者长期密切接触、经皮肤伤口感染偶有间接感染（通过接触患者的用品）

易感人群机体免疫力降低者易被感染30麻风杆菌接种于犰狳足垫31麻风的分型免疫光谱五级分类法由于患者机体免疫力和体内菌量的不同，临床上表现为两个截然不同的极型结核样型（tuberculoidleprosy,TT)

瘤型（lepromatousleprosy,LL)

中间界限类（mid-borderlineleprosy,BB），界限类偏结核样型（boederline-tuberculoidleprosy,BT)界限类偏瘤型（borderline-lapromayousleprosy,BL)未定类(indeterminateleprosy,I)为早期损害32麻风的分型细胞免疫反应强度是

TT>BT>BB>BL>LL抗体水平和麻风菌含量则相反

LL>BL>BB>BT>TTLL和TT最稳定，其他三型不稳定，细胞免疫增强时向TT转化，细胞免疫降低时向LL转化从治疗角度出发，将五级分类简化为多菌型(multibacillary,MB),包括LL、BL、BB少菌型(paucibacillary,PB),包括BT、TT、I33目前建议符合以下情况者按多菌型治疗少菌型麻风查菌阳性皮损≥6块神经损伤≥2条单皮损面积占半个肢体或1/4躯干者34临床表现◆未定类（I）皮损

浅色斑、红斑，无浸润，萎缩，单个或数个，边缘清楚或部分不清楚感觉

局部轻度至中度感觉障碍神经

浅神经粗大，轻微硬度，少见运动障碍和畸形查菌

大部分阴性麻风菌素反应

阳性或阴性预后可自愈或转变为其他型35未定类麻风36未定类麻风37临床表现◆结核型（TT）皮损

局限、量少、不对称，病情稳定。暗红色斑块，边缘清楚，毳毛脱落感觉局部麻木，温、痛、触觉障碍神经受损症状出现较早，尺、腓总、耳大神经受累较常见；产生肌萎缩、运动障碍、畸形查菌阴性麻风菌素反应强阳性预后少数患者可自愈38结核样型麻风39临床表现◆瘤型（LL）皮损多发，淡红褐色斑、弥漫性浸润、结节、形成狮面、脱毛，累及粘膜、内脏、骨骼神经初期无或轻度神经损害及出汗障碍，以后神经粗大、疼痛，出现面瘫、手足畸残（垂腕、垂足、足底溃疡）、眼睛受累（睑外翻、下垂、白内障、失明）查菌鼻腔分泌物及溃疡处大量排菌，细菌指数

4＋6＋

麻风菌素反应阴性预后组织破坏、畸形40瘤型麻风41临床表现中间界限类介于结核样型和瘤型之间界限类偏结核样型中间界限类，部分具有结核样型的特点界限类偏瘤型中间界限类，部分具有瘤型的特点42中间界限类43界限类偏结核样型44界限类偏瘤型45界限类偏瘤型46麻风的神经损害

主要累及自主神经、感觉神经、运动神经自主神经受损出汗、皮脂腺分泌、血管运动功能障碍感觉神经受损触觉、温度觉、压觉、震动觉、关节觉依次障碍末梢神经受损四肢末梢呈手套、袜套样麻痹运动神经受损面瘫、爪形指趾、垂腕、垂足神经粗大耳大神经、正中神经、尺神经、挠神经、胫后神经、腓总神经47结核样型足底溃疡48结核样型耳大神经粗大49结核样型爪形手50晚期麻风形成兔眼失明51结核样型麻风挠神经受累造成垂腕52麻风反应(Leprareaction)因免疫平衡紊乱所致的对麻风杆菌抗原的变态反应性炎症过程。在病程中突然出现症状活跃，原皮损或神经炎加重并出现新的皮损和神经损害。诱因药物、精神因素、气候变化、预防接种、内分泌失调、酗酒、过度疲劳、营养不良、外伤、手术等全身症状畏寒发热、乏力、全身不适、食欲减退I型反应与细胞免疫有关，主要发生于免疫状态不稳定的BT、BB、BL，局部皮损红肿、侵润、神经干粗大加重、疼痛，无全身症状。细胞免疫增强，向TT发展，反之，则向LL发展。II型反应与体液免疫有关，称为血管炎型或免疫复合物型主要发生于LL或BL，常表现为结节性红斑、溃疡、虹膜睫状体炎、伴全身症状，急性淋巴结炎、急性睾丸炎，甚至畸形53组织病理是由麻风杆菌直接作用和机体免疫反应两方面对组织破坏的结果。I型血管或末梢血管周围有轻度非特异性细胞浸润TT型以上皮样细胞为主的肉芽肿，细菌阴性或少量LL型以大量泡沫细胞为主的肉芽肿，不侵犯真皮上部，真皮上部有无浸润带，真皮内及皮下脂肪层有大量炎细胞浸润，类脂質染色阳性，大量细菌。54瘤型麻风组织病理示表皮下无浸润带55瘤型麻风组织病理示泡沫样细胞56组织切片抗酸染色示大量麻风杆菌57涂片抗酸染色见麻风杆菌58诊断依据

具备下述四项中的两项方可确诊皮肤损害伴有明确的感觉障碍及闭汗或有麻木区周围神经受累，表现为神经干粗大伴有相应的功能障碍皮肤涂片或病理切片查麻风杆菌阳性组织病理学有麻风特异病变和(或)抗酸染色阳性59鉴别诊断皮肤损害结节性红斑、寻常狼疮、蕈样肉芽肿、结节病、环状肉芽肿、白癜风、花斑癣、多形红斑等感觉障碍各种神经炎、脊髓空洞症等运动障碍进行性肌营养不良症、面神经麻痹、周围神经损伤、运动神经元病等60治疗♦联合化疗方案（MDT）多菌型

利福平600mg/月,监服；DDS0.1/d,自服；氯苯吩嗪0.3mg/月,监服，并50mg/d自服，疗程24个月。少菌型

利福平600mg/月,监服；DDS0.1/d,自服，疗程6个月。♦麻风反应的治疗

泼尼松30〜60mg/d,或雷公藤、沙利度胺、氯苯吩嗪等口服。1-3天可控制症状，然后逐渐减量61临床治愈标准完成治疗的患者，多菌型监测5年，少菌型监测2年，每年1次临床和细菌学检查监测期活动性表现和体征消失