皮肤性病学 药疹

药疹definition：药疹（drugeruption),又称药物性皮炎(dermatitismedicamentosa)。是药物通过内服、注射、灌注、外用等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症反应。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应或不良反应。药疹的认识西汉时期－我国古代药学巨著《神农本草经》将药物初步分为上、中、下三品，“上药无毒，多服久服不伤人；中药无毒有毒，斟酌其宜；下药多毒，不可久服”。隋、唐时期－孙思邈著《备急千金要方》、巢元方《诸病源候论》明朝－李时珍《本草纲目》均有药物不良反应的记载DrugEruption氨基比林应用40余年后（1931年）－发现可导致粒细胞缺乏症1956年应用反应停－6年后联邦德国出现6000～8000名海豹畸形儿病因个体因素：不同个体对药物反应的敏感性差异较大。原因包括遗传因素（过敏体质）、某些酶缺陷、机体病理或生理状态的影响等。药物因素：绝大多数药物在一定条件下均有可能引起药疹。

易引起药疹的药物：抗生素、解热镇痛类、镇静催眠及抗癫痫药、抗痛风药物、异种血清制剂及疫苗、中药。发病机制及表现变态反应：多数药疹属此类反应。药物原形、降解或代谢产物、赋性剂及杂质——引起免疫反应的物质。光变态反应性药疹：某些药物进入机体后，在光线诱导下转变为抗原性物质而引起。IgE依赖型变态反应（Ⅰ型）：荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等表现。细胞毒型变态反应（Ⅱ型）：溶血性贫血、血小板减少型紫癜、粒细胞减少。免疫复合物型反应（Ⅲ型）：血清病样反应、药物热、血管炎、肾小球肾炎。迟发型变态反应（Ⅳ型）：湿疹及麻疹样药疹、剥脱性皮炎。变态反应性药疹的特点1.只发生于少数具有过敏体质者，多数人不发生反应；2.病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性，高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可导致极严重的药疹；3.有一定的潜伏期。初次4~20日，再次用药数分钟至24h发生反应；4.临床表现复杂，皮疹可呈多种类型。但对于某一患者而言常以一种为主；5.存在交叉、多价过敏现象6.病程一定程度上有自限性，停用致敏药物病情常好转，糖皮质激素治疗有效。非变态反应

药理作用：药物（如组胺释放剂）直接诱导炎症介质的释放：如阿斯匹林诱导肥大细胞脱颗粒－释放组胺。中毒或过量反应：如甲氨蝶呤→口腔溃疡、白细胞减少。蓄积作用：如碘、溴剂→痤疮；砷剂→色素沉着。酶缺陷或抑制：遗传性酶缺陷或药物抑制酶系统→药物代谢异常。光毒性反应:药物紫外线→转变为对细胞有毒性物质。药物使已存在的皮肤病激化。药物间的相互作用。药物不良反应及菌群失调。临床表现一、固定型药疹(fixeddrugeruption)：好发部位：口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处。手足背及躯干亦可发生；皮疹特点：圆形或类圆形水肿性暗紫红色斑，边界清楚，重者红斑上可出现水疱或大疱。常为单个，也可数个。自觉症状：轻度瘙痒，继发感染可自觉疼痛。病程：1~2W，炎症消退后遗留黑褐色色素沉着。常见致敏药物：解热镇痛类、磺胺类及巴比妥类药。二、荨麻疹型药疹(urticarialdrugeruption)：

皮疹特点：表现为急性荨麻疹或血管性水肿，风团颜色鲜艳，消退较慢，部分可伴有血清病样反应，如发热、关节痛、淋巴结肿大、蛋白尿等。常见致敏药物：血清制品、痢特灵、青霉素等。三、麻疹样或猩红热样药疹(又称发疹型药疹）（morbilliform/scarlaliniformdrugeruption）发病：突然，可伴发热等全身症状，但一般情况较好。潜伏期：既往无该药致敏史，机体未被致敏－6～12d;

既往有该药致敏史，机体已被致敏－12～24h;皮疹特点：皮疹类似麻疹或猩红热，散在或密集分布，对称，表现为斑疹（papule)或斑丘疹（maculopapule)，以躯干为多，可泛发全身。皮疹自上向下发展。自觉症状：瘙痒明显。瘙痒重，全身症状轻。病程：1~2周，皮损消退后可伴糠状脱屑脱屑。常见致敏药物：青霉素、解热镇痛类、磺胺类及巴比妥类药，尤其是半合成青霉素（如氨卞青霉素和羟氨卞青霉素）。DrugEruption四、湿疹型药疹(eczematouseruption)：皮疹特点：表现同湿疹。病程较长。发病机理：多因外用或接触药物引起接触性皮炎，皮肤敏感性增高，以后再使用相同或相似药物所致。常见致敏药物：青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药。五、紫癜型药疹(purpuriceruption)：常见致敏药物：抗生素、巴比妥类、利尿剂、奎宁等引起。皮疹特点：紫红色瘀点、瘀斑，散在或密集分布，压之不褪色。有时可伴风团或中央发生小水疱或血疱。重者可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等。机制可通过Ⅱ型变态反应（血小板减少性紫癜）或Ⅲ

型变态反应（血管炎）介导。DrugEruption六、多形红斑型药疹(erythemamultiformereaction)：皮疹特点：圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色（虹膜现象），常出现水疱,特征性损害为靶形或虹膜样红斑。好发部位：四肢伸侧，躯干。自觉症状：瘙痒，累及口腔粘膜及外生殖器黏膜疼痛。重型多形红斑型：皮损泛发全身，原有皮损基础上出现大疱、糜烂及渗出，疼痛剧烈，并伴高热、外周血白细胞升高、肝肾功能障碍及继发感染等，称Steven-Johnson综合症，病情凶险。属于重症药疹之一。常见致敏药物：解热镇痛类、磺胺类及巴比妥类药。七、大疱性表皮松解型药疹（drug-inducedbullosaepidermolysis)：重型药疹之一起病急骤，进展快，全身中毒症状重，常伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。皮疹特点：部分皮损开始表现为多形红斑型或固定性药疹，皮损迅速波及全身并出现大小不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性。易形成糜烂面，出现大量渗出，形成大面积表皮坏死松解，类似浅表II度烫伤，触痛明显。粘膜损害：口腔、眼、呼吸道及胃肠道粘膜糜烂溃疡。病程：无并发症者一月内可痊愈。严重者常因继发感染、肝肾功能障碍、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿等死亡。常见致敏药物：解热镇痛类、磺胺类、抗生素类及巴比妥类药。八、剥脱性皮炎型药疹(drug-inducedexfoliativedermatitis):属重型药疹之一，部分患者是在其他型药疹如发疹型药疹的基础上继续用药或治疗不当所致。多长期用药后发生。初次用药者潜伏期约20天左右。皮疹特点：弥漫性潮红、肿胀，以手足及面部为重，伴糜烂、少量渗出，2～3周后红肿消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足呈手套或袜套状剥脱，可伴头发及指趾甲可暂时脱落。粘膜：可伴口腔粘膜及眼结膜损害。口腔粘膜可糜烂，影响进食。眼部可发生结膜充血、畏光、分泌物增加，重者可发生角膜溃疡。全身症状：高热、畏寒、恶心、呕吐、全身浅表淋巴结肿大。可伴有支气管肺炎、药物性肝炎，外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。病程较长，如治疗不及时，重者可因全身衰竭或继发感染而死亡。常见致敏药物：解热镇痛类、磺胺类、抗癫痫药（如卡马西平、苯妥英纳）、抗生素类及巴比妥类药。DrugEruptionDrugEruptionDrugEruption九、痤疮样药疹(acneiformdrugeruption)：皮疹特点：皮疹表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮疹。好发部位：面部及胸背部。常见致敏药物：长期服用碘、溴剂、糖皮质激素、避孕药、异烟肼等引起。十、光感性药疹(photosensitivedrugeruption)：皮疹特点：①光毒反应性药疹：多发生于曝光后7～8小时，仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损，任何人均可发生。②光变应性药疹:曝光部位出现湿疹样皮损，仅少数人发生，有一定潜伏期，同时累及非曝光部位，病程较长。十一、急性发疹性脓疱病（acutegeneralizedexanthematouspustulosisAGEP)皮疹特点：针头大至米粒大浅表脓疱，散在或密集分布。皮损消退时大片脱屑。伴随症状：发热、寒战、白细胞增高。好发部位：开始于面部及皱褶处，以后泛发。致敏药物：抗生素、卡马西平、钙通道阻滞剂、氧氟沙星等。

药物超敏反应综合征(DIHS)是一种以急性广泛的皮损，伴发热、淋巴结肿大、多脏器受累(肝炎、肾炎、肺炎)、嗜酸粒细胞增多及单核细胞增多等血液学异常为特征的严重全身性药物反应。皮损初发多为斑丘疹或多形性红斑，更为严重者表现为伴面部水肿的剥脱性皮炎、Stevens—Johnson综合征(SJS)、中毒性表皮坏死松解症。通常在服用原因药物之后的2～6周(平均3周)发病。其症状于停用原因药物之后仍持续发展并转为迁延化，往往经过1个月以上缓解。致死率大约10％，主要死于重症肝炎药物超敏反应综合征

(Drug-inducedHypersensitivitySyndrome)Allday等于1951年首次报告氨苯砜综合征，准确描述了皮疹、全身症状及其迁延性。其后，陆续又有多例类似的报道，只不过原因药物不同，诊断病名有异。诸如，药疹伴嗜酸粒细胞增多和系统症状，磺胺吡啶所致血清病样综合征，抗惊厥药过敏综合征。直到1994年，Roujeau注意到这些疾病的原因药物尽管不同，但其临床症状却具有非常特征性的共同特点，于是将具有发热、皮疹及内脏受累三联症状的急性、潜在致死性、特异性不良药物反应称之为DIHS。首次明确了其临床概念病因药物是其发病的重要原因之一：抗癫痫药（卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、拉莫三嗪），磺胺、别嘌呤醇、米诺环素、雷尼替丁、氨苯砜、水杨酸偶氮磺胺吡啶、阿巴卡韦(abacavir非核苷类逆转录酶抑制剂)、美西律。近年来报道磷酸可待因和氨基氰病毒感染：人疱疹病毒(HHV)一6，DIHS是由药物过敏和HHV一6感染再激活共同导致的疾病遗传因素：多见于还氧化物水解酶缺陷的个体。DIHS的易感性很可能是多基因遗传．在一定环境下，多个基因相互作用增加了药物超敏反应的危险性。其他：患有艾滋病、SLE、肾功能不全、恶性肿瘤等原有疾病者，发生DIHS的机会增加。放射治疗、日晒也可能与其相关用药后2-4周内发病发病突然发热、皮疹、淋巴结肿大、血液学异常、器官受累面部、躯干上部及上肢的麻疹样损害，可演变为剥脱性皮炎样皮损，因毛囊水肿明显导致皮损浸润变硬。面部水肿具特征性，并可出现水疱、无菌性脓疱、紫癜药物超敏反应综合征诊断标准

药疹血液学异常（嗜酸性粒细胞≥1000/L或异形淋巴细胞阳性）系统受累（淋巴结肿大，直径≥2cm，肝炎、间质性肾炎、间质性肺炎、心肌炎）同时符合以上三条诊断标准的病例可确诊重型药疹的概念临床上常将病情严重、死亡率较高的大疱型表皮松解型药疹、重型多形红斑型药疹、剥脱性皮炎型药疹及药物超敏反应综合征称为重型药疹。其他类型的药疹

黄褐斑样、药物性红斑狼疮、苔藓样药疹及天疱疮样皮损体内试验：皮肤试验：①划破试验②皮内试验③点刺试验④斑贴试验⑤眼结膜试验⑥舌含试验⑦皮窗试验以皮内试验较常用，准确高药物激发试验：适用于口服药物所致的较轻型药疹，禁用于速发型变态反应性药疹和重型药疹患者。体外试验：安全性高。嗜碱粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等。实验室检查Diagnosis诊断依据：①有明确的用药史；②有一定的潜伏期；③除固定型药疹外，皮疹多对称分布，颜色鲜红；④瘙痒明显；⑤排除与皮损相似的其他皮肤病及发疹性传染病。鉴别诊断麻疹或猩红热型药疹与病毒性发疹的鉴别

发疹型药疹

病毒性发疹病因药物微生物起病急，常突然，逐渐发疹，

24小时内遍及全身2~3天发展至全身皮疹特点鲜艳紫红或暗红色自觉症状瘙痒明显轻痒或不痒全身症状较轻较重

生殖器部位固定性药疹与硬下疳鉴别

固定性药疹硬下疳病史用药史性接触史

起病突然逐渐发病部位皮肤粘膜交界处常见于粘膜皮损炎症明显，分泌炎症轻，分泌物少，物多，触诊较软软骨样硬度局部症状疼痛明显无症状

大疱表皮松解型药疹与SSSS的鉴别诊断

大疱表皮松解型药疹SSSS病因药物过敏金葡菌感染年龄成人多见5岁以下发疹情况皮损多形性皮损均一，由口、面向躯干、四肢发展皮损触痛轻至中度明显尼氏征阳性阳性口腔粘膜损害常有无死亡率高较低预防：临床用药过程中注意的问题

1.用药前仔细询问药物过敏史

2.应用青霉素等药物时应作皮试

3.避免滥用药物，采用安全给药途径

4.注意药疹的早期症状

5.建立药物禁忌卡片治疗原则：1.早期诊断极为重要，关系到有利时机的争取和治疗的成败。2.停用致敏药物一切可疑致敏药物及结构相似药物，注意药物的交叉过敏或多价过敏。3.加速药物的排泄，饮水，输液。4.治疗已产生的临床症状，预防并发症。5.确定致敏药物，以免再发。药疹治疗中须注意的问题1.抓住重点，解决主要矛盾，针对危害最大症状予以治疗2.从整体出发，全面考虑（1）注意内脏器官的功能；（2）注意水、电解质平衡；（3）支持疗法；（4）预防感染。3.用药力求简单，避免新的过敏4.治疗中密切观察（1）现有的药疹症状的演变；（2）是否有新的过敏反应发生；（3）原有疾病的病情变化。5.药疹治疗的目的（1）减轻或消除现有的症状；（2）帮助重症病人渡过危机轻型药疹治疗全身治疗：抗组胺剂、维生素C、钙剂等；必要时加中等剂量泼尼松（30~60mg/d）；局部治疗：红斑、丘疹为主—炉甘石洗剂、糖皮质激素霜剂；糜烂、渗出—油剂、3%硼酸溶液或0.1%利凡诺溶液湿敷。重型药疹的治疗原则：及时抢救、降低死亡率、减少并发症、缩短病程