皮肤性病的临床表现与诊断

皮肤性病的临床表现与诊断第一节皮肤性病的临床表现临床表现：症状和体征症状（主观症状）：主观感受到的不适。瘙痒（pruritusoritching)疼痛(pain)：切割痛(cuttingpain)、剧痛（badpain)、刺痛(prickling）或烧灼感(burning)其他：感觉迟钝(hypesthpetic)、感觉过敏(hyperesthesia)、麻木感(insensiblefeeling)、蚁行感(formication)等少数有全身症状体征——皮肤损害体征（客观症状）：

客观存在，可见或可触及到的皮肤粘膜及附属器的形态学改变。即皮肤损害或简称皮损或皮疹。原发损害（primarylesion)继发性损害(secondarylesion)原发性损害（primarylesion):是皮肤病最早出现、由皮肤病的组织病理变化直接产生的损害。不同皮肤病有不同的原发性损害，原发性皮肤损害对皮肤病的诊断、鉴别诊断有特异性。继发性损害(secondarylesion):

由原发性损害自然演变而来或由于其他刺激或损伤引起或由于治疗后发生。皮肤瘙痒症仅有继发性损害，而无原发性损害原发性损害（primarylesion）斑疹（macule)丘疹(papule)斑块(plaque)风团(wheal)结节(nodule)水疱(vesicle)和大疱（bulla)脓疱(pustule)囊肿(cyst)1.斑疹（macule)限局性皮肤颜色改变，与皮面平行，小于1cm。直径大于1cm呈斑片（patch)红斑（erythema)：炎症性:丹毒(erysipelas)、药疹（drugeruption)非炎症性:鲜红斑痣（nevusflammeus)色素斑：色素增多：黄褐斑（chloasma),雀斑(freckle)色素减少:白癜风（vitiligo)出血斑：瘀点（petechia)直径＜2mm瘀斑(ecchymosis)直径＞2mm炎症性红斑drugeruption炎症性红斑炎症性红斑片（patch）drugeruption非炎症性—血管痣（nevusflammeus)色素增加(hyperpigmentation)-固定性药疹(fixeddrugeruption文身(tattoos)白癜风(vitiligo)色素脱失斑色素减退斑(hypopigmentation

2.丘疹（papule)

局限、实在性、隆起浅表损害，直径小于1cm病变位于表皮或真皮浅层有炎性渗出或细胞增生或代谢产物聚集引起斑丘疹（maculopapule)丘疱疹(papulovesicle)丘脓疱疹(papulopustule)半球状丘疹Molluscumcontagiosum传染性软疣扁平丘疹扁平疣Verruca

planaVerrucavulgarisLichensimplexchronicus多角型扁平丘疹手足口病Hand-foot-mouthdisease丘疱疹皮肤淀粉样变表皮增生炎细胞浸润代谢产物沉积3.斑块（plaque)直径大于1cm隆起性、浅表性皮损为丘疹融合或扩大形成plaqueplaque4.风团（wheals,hives)

由真皮浅层水肿引起的暂时性、隆起性皮损.大小、形态不一，颜色为淡红、苍白或鲜红。发生、消退快，消退后无痕迹。伴剧痒。荨麻疹（urticaria)whealdermatographism5.水疱（vesiclesorblisters)和大疱（bulla）为内含液体的高出皮面的限局性、腔隙性损害直径小于1cm的称水疱大于1cm者为大疱。表皮内水疱:天疱疮、单纯疱疹、水痘表皮下水疱：类天疱疮vesiclesorblisterspemphigusvaricellaHerpeszosterHerpessimplex表皮内水疱表皮下水疱6.脓疱（pustule)即含有脓液的疱有菌脓疱：脓疱疮(impetigo)无菌脓疱：脓疱型银屑病（psoriasispustulosa)掌跖脓疱病连续性肢端皮炎（psoriasispustulosa)impetigo半月状积脓psoriasispustulosaPalmoplantarpustulosis7.结节（nodule)圆形、类圆形、局限实性、深在性损害病变位于真皮或皮下组织，与丘疹的区别为病变位置深、大隆起或触之有浸润感原因：炎性浸润、代谢物沉积及肿瘤组织浸润。Erythemanodosum8.囊肿（cyst)为含有液体或半固体物质的囊形损害球形或卵圆形触之有囊性感或称弹性感，位于真皮或皮下，隆起皮面或触之有囊性感如毛鞘囊肿继发性损害(secondarylesion)糜烂（erosion)溃疡（ulcer)鳞屑（scale)浸渍（maceration)裂隙（fissure)

瘢痕（scar)萎缩（atrophy)痂（crust)抓痕（excoriation)苔藓样变（lichenification）

1.糜烂（erosion)

表皮或黏膜上皮限局性缺损形成的湿润面。位置：基底为表皮下层或真皮乳头层愈后：不留瘢痕形成：水疱或脓疱的破裂或浸渍处表皮脱落erosion2.溃疡（ulcer)皮肤或黏膜深层真皮或皮下组织的限局性缺损。愈后：留有瘢痕病因：感染、循环障碍、肿瘤坏死及外伤ulcer3.鳞屑（scale）干燥或油腻的角质细胞的层状堆积，原因：表皮细胞形成过快或正常角化过程受干扰糠秕状、蛎壳状、大片状scale蛎壳状鳞屑4.浸渍（maceration)角质层吸收较多水分使皮肤变白、变软或起皱浸渍处表皮容易脱落或出现皲裂易继发细菌感染5.裂隙（fissureorcracks,clefts)又称皲裂，为线条状皮肤裂口，深达真皮常见部位：掌跖、指趾关节、口角及肛周病因：炎症、皮肤干燥及角化过度致皮肤弹性降低，脆性增加。fissure6.瘢痕（scar)

真皮以下组织缺损由新生结缔组织修复形成瘢痕表面无正常皮肤纹理，无毛发、汗腺等附属器种类：萎缩性瘢痕和增生性瘢痕keloid7.萎缩（atrophy)皮肤退形性变，正常组织的减少表皮：表皮菲薄似羊皮纸样，无正常皮肤纹理真皮、皮下组织：皮肤凹陷，皮肤纹理正常萎缩纹或膨胀纹8.痂（crusts)皮损中的浆液、脓液、血液、药物、上皮细胞等混合干燥而成的附着物颜色：黄色-浆液痂，黄绿色-脓痂，暗红色-血痂9.抓痕（excoriation,scratchmarks)搔抓或摩擦引起线状或点状的表皮或真皮浅层的缺损，深达真皮者愈后留有瘢痕常见于瘙痒性皮肤病的机械性损伤：搔抓、划破或摩擦等。10.苔藓样变（lichenification)

局限性皮肤浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙，似皮革病因：经常搔抓或摩擦引起角质层和棘层增厚，真皮慢性炎症常见于慢性瘙痒性皮肤病lichenification

第二节皮肤性病的诊断病史一般资料主诉现病史既往史个人史家族史体格检查系统检查皮肤科检查：最好用自然光，检查时应充分暴露皮肤。视诊：皮损性质、大小和数目、颜色、边界、形状、表面、基底、部位、分布、排列、内容等。触诊：皮疹大小、形态、硬度、深浅、弹性、波动感、触压痛、温度等。棘层松解征（Nikolskysign)

定义：也称尼氏征，是某些皮肤病发生棘层细胞间松解的触诊皮肤表现，有四种阳性表现：手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动；手指轻压疱顶时疱液向四周移动；推擦外观正常皮肤出现表皮剥离；牵拉破损水疱壁周边外观正常皮肤一起剥离。常见疾病：天疱疮（pemphigus)中毒性大疱表皮坏死松解症(toxicbullosaepidermalnecrolysis，TEN)特殊检查手段玻片压诊（diascopicexaminatio）

区分出血性和充血性或色素性损害。寻常狼疮呈苹果酱颜色。鳞屑刮除法：了解皮损表面的性质，糠秕状鳞屑见于花斑糠疹或玫瑰糠疹；薄膜现象和点状出血见于银屑病。皮肤划痕试验（dermatographictest)-三联反应：红线、红晕、风团。辅助检查皮肤组织病理学实验室检查皮肤影像学检查第五章皮肤组织病理学（dermatopathology）是肉眼观察的延伸与补充是皮肤科医生应具备的基本技能皮肤病的诊断和鉴别诊断探索皮肤病病因及发病机制确定治疗方案或观察治疗效果皮肤活检容易第一节皮肤组织病理学的检查目的及基本要求组织病理检查目的（适应症）确定诊断：皮肤肿瘤、癌前病变；感染性皮肤病：病毒性皮肤病、杆菌感性皮肤病、深部真菌病等；代谢性疾病：皮肤淀粉样变、黄瘤病等。鉴别诊断：大疱性皮肤病、肉芽肿性皮肤病、角化性皮肤病、代谢性皮肤病、结缔组织病、某些红斑鳞屑性皮肤病等指导治疗：对肿瘤进行分级；对部分诊断不明的皮肤病根据病理变化指导临床试验治疗。皮肤活检皮损选择未经治疗的成熟皮损；原发皮损或典型皮损；环状损害取活动性边缘；浸润性损害应深切；水疱、脓疱及有病原体者应选早期皮损。皮肤活检取材方法手术切取法：适用于各种要求及大小皮损，最常用。方向：与皮纹一致；组织夹取：两端，尤其正常皮肤端；深度：一般为皮下组织，必要时可达筋膜环钻法：适用于小而浅表性损害或手术切取困难者；削切法：少用，应用于浅表皮损。标本处理固定液10%甲醛固定95%乙醇固定生理盐水纱布包裹注意事项手术前应该对皮损照相、标记；固定液应达标本体积的10倍以上；大的肿瘤组织应分切多块，保证固定液浸入。第二节皮肤组织病理学的常用术语镜下观察要求首先观察病变部位及结构模式：低倍扫描判断病变性质病理改变基本特点表皮组织病理变化真皮组织病理变化皮下组织病理变化表皮组织病理变化角化过度（Hyperkeratosis)角质层过度增厚常见疾病：掌跖角化病（keratosispalmaris)鱼鳞病(ichthyosis)角化过度角化不全（parakeratosis)角化过程不完全，角质层内有细胞核残留，多伴有颗粒层的变薄或消失。常见疾病：银屑病(psoriasis)、副银屑病、玫瑰糠疹、汗孔角化等。psoriasisparakeratosis角化不良（dyskeratosis)

表皮或附属器的棘层或颗粒层角质形成细胞未至角质层即显示过早角化。良性角化不良：毛囊角化病(keratosisfollicularis)、病毒感染等。恶性角化不良：鳞癌(squamouscellcarcinoma)、Bowen病毛囊角化病的角化不良细胞dyskeratosis角质栓（keratinousplug)扩大的毛囊或汗管开口处角质显著增多，形成栓塞常见疾病：DLE汗孔角化症（porokeratosis)颗粒层增厚（hypergranulosis）颗粒层厚度增加，由细胞增生和或肥大引起。常见疾病：扁平苔藓(lichenplanus)寻常疣(verrucavulgaris)棘层肥厚（acanthosis)

棘细胞层增厚，表皮突延长或增宽。常见疾病：银屑病(psoriasis)慢性湿疹、皮炎(chroniceczema,dermatitis)乳头瘤样增生（papillomatosis)

真皮乳头不规则向上增生，表皮呈不规则波浪状起伏，表皮轻度增厚寻常疣(verrucavulgaris)疣状增生（verrucous

hyperplasis)

角化过度、颗粒层增厚、棘层肥厚、乳头瘤样增生同时存在假上皮瘤样增生pseudoepitheliomatoushyperplasia):表皮不规则增生肥厚，表皮突不规则延伸。慢性肉芽肿性疾病或慢性溃疡的边缘表皮水肿（epidermaledema)细胞内水肿(intracellulaedema)：细胞体积大，疱浆淡染，核固缩似鹰眼状，严重时网状变性（reticulardegeneration)，常见疾病:湿疹(eczema)单纯疱疹(herpessimplex)细胞间水肿(intercellularedema)：细胞间桥拉长、清晰，似海绵湿疹(eczema)棘层松解（acantholysis)表皮细胞间失去粘连，呈松解状态常见疾病：家族性良性慢性天疱疮(familialchronicbenignpemphigus)天疱疮（pemphigus)毛囊角化病(keratosisfollicularis)家族性良性慢性天疱疮(familialchronicbenignpemphigus)acantholysis天疱疮（pemphigus)基底细胞液化变性（liquefactionofbasalcells)基底细胞空泡变性、崩解或消失常见疾病：扁平苔藓(lichenplanus)红斑狼疮（lupuserythematosus)扁平苔藓基底细胞液化变性色素失禁(incontinenceofpigment)色素颗粒从表皮脱落到真皮炎症后色素沉着皮肤黑变病色素失禁Munro微脓肿（microabscess）中性粒细胞聚集于角质层银屑病（psoriasis)银屑病Kogoj微脓肿中性粒细胞聚集于颗粒层或棘层形成脓疱型银屑病（psoriasispustulosa)Pautrier微脓肿淋巴样细胞聚集于表皮内或外毛根鞘形成的细胞巢。蕈样肉芽肿(granulomafungoid，MF)真皮病变血管壁纤维蛋白样变性（fibrinoiddegeneration)核沉或核碎裂皮肤淀粉样变炎细胞套管装或斑片状浸润炎细胞浸润炎细胞带状浸润毛囊上皮的带状浸润毛囊性扁平苔藓第六章皮肤性病常用实验室技术第一节免疫组化技术免疫荧光技术直接免疫荧光法（directimmunofluorescence，DIF)：间接免疫荧光（indirectimmuno-fluorescence，IIF)：DIF:目的：检测病变中存在的抗体或补体；荧光部位：棘细胞间、皮肤基底膜带、血管壁相关疾病：棘细胞间：天疱疮；皮肤基底膜带：红斑狼疮，大疱性类天疱疮等血管壁：血管炎、红斑狼疮

临床应用-自身免疫性大疱病表皮内大疱性皮肤病天疱疮(pemphigus)：棘细胞间IgG、IgA、IgM、C3沉积表皮内大疱性大疱病临床应用-自身免疫性大疱病表皮下大疱性皮肤病大疱性类天疱疮（bullous

pemphigoid):基底膜带90％以上IgG、C3呈线状沉积，荧光沉积于盐裂皮肤表皮侧。线状IgA大疱病（linearIgA

bullous

dermatosis):IgA呈线状沉积于基底膜带。疱疹样皮炎（dermatitisherpetiformis）：IgA呈颗粒状沉积于真皮乳头层或基底膜带。获得性大疱性表皮松解症（epidermolysis

bullosa

acquisita):IgG沉积于盐裂皮肤真皮侧。临床应用-自身免疫性大疱病盐裂皮肤免疫荧光法（Salt-splitImmunofluorescence):用于表皮下大疱病的鉴别诊断获得性大疱性表皮松解症(epidermolysisbullosaacquisita)：IgG沉积于盐裂皮肤真皮侧大疱性类天疱疮（bullouspemphigoid）：IgG沉积于盐裂皮肤表皮侧表皮下大疱性皮肤病水疱顶部荧光沉积水疱底部荧光沉积盐裂试验真皮侧表皮侧表皮下大疱性皮肤病临床应用-结缔组织病基底膜带相关皮肤病--红斑狼疮狼疮带试验（LupusBandTest，LBT):红斑狼疮皮损基底膜带90％以上出现IgG和C3颗粒状沉积SLE曝光皮肤80％以上LBT阳性，DLE曝光皮肤阴性。皮肌炎：LBT可阳性。

表皮下自身免疫性皮肤病

狼疮带试验免疫荧光检查法间接免疫荧光法（indirectimmuno-fluorescence，IIF)：检测血清中存在的循环自身抗体，并可做抗体滴度测定。用于诊断和鉴别诊断;用于观察病情变化或疗效指标:抗棘细胞抗体，抗dsDNA抗体等免疫荧光技术的其他应用血管炎（vasculitis)：多种皮肤血管炎血管壁IgG、IgA、IgM

、C3阳性。某些感染性皮肤病：梅毒等免疫酶标法标记细胞某种特异性成分；用于肿瘤鉴别诊断；染色显示系统：辣根过氧化物酶，碱性磷酸酶等标本：石蜡切片（多数均可），冰冻切片

第二节真菌检查标本：皮屑、毛发、甲、分泌物、排泄物、体液及各种穿刺液和活检组织等方法：直接涂片检查：菌丝(hypha)和孢子(spore)，不能确定菌种真菌培养检查：真菌检出率高，可确定菌种组织切片：PAS染色墨汁涂片：隐球菌等有荚膜的真菌检查。直接涂片检查适应证：怀疑真菌感染病例方法：鳞屑、甲屑或断发置于玻片，10％氢氧化钾液溶解，盖玻片覆盖，酒精灯徐徐加热使标本溶解，压紧盖玻片，镜检菌丝或孢子。注意事项：环状皮损取边缘鳞屑，多点取材真菌直接镜检真菌PAS染色真菌

第三节变应原检测斑贴试验（patchtest)是根据受试物的性质配置适当浓度，以适当方法贴于皮肤，一定时间后观察机体是否对其产生超敏反应的方法。是临床用于检测Ⅳ型超敏反应的主要方法。适应症：接触性皮炎(contactdermatitis)职业性皮炎(occupationaldermatitis)手部湿疹(eczema)化妆品皮炎(cosmeticdermatitis)药物疹（drugeruption）斑贴试验（patchtest）铝制小室斑试器试验部位：上背部脊柱两侧正常皮肤24~48小时后观察结果：（-）（±）痒或轻微红斑（+）单纯红斑，痒（++）水肿性红斑、丘疹（+++）显著地红肿、丘疹、丘疱疹斑贴试验注意事项：区分过敏反应和刺激反应；注意假阴性或假阳性，必要时重复试验；急性发作期禁试验；注意试剂浓度；注意糖皮质激素(1周）及抗组胺药（3天）的影响；受试期间避免淋浴淋湿斑贴或剧烈活动；注意全身反应和局部反应。点刺试验（skinpuncturetest）

划破试验（scratchtest）适应症荨麻疹、特应性皮炎、药疹等速发变态反应。方法前臂屈侧。结果判断以组胺作为阳性对照，以生理盐水为阴性对照与组胺强度相似3+

强于4+弱于2+或1+

与生理盐水一样（-）点刺试验注意事项病情稳定期进行；应同时设立阴性（生理盐水）和阳性对照（组胺）阴性结果应观察3~4天，3~4周后可以重复；有过敏性休克史者禁用试验前2天停用抗组胺药妊娠期尽量避免；试验前做好抢救准备皮内试验（intracutaneoustest）方法：前臂屈侧皮内注射0.1ml皮试液适应症：用于测试速发型或迟发型超敏反应Ⅰ型变态反应（青霉素、头孢等皮试）Ⅳ型变态反应（结核菌素试验等）第四节滤过紫外线检查Wood灯：利用高压汞灯发射出的波长为320~400nm的光波，用于色素异常性皮肤病、皮肤感染及卟啉病的辅助诊疗及疗效观察的方法。方法：暗室内直接照射。意义：色素的改变：减退、脱失或增加；特殊荧光：铜绿假单胞-绿色、小孢子菌感染-亮绿色、暗绿色-黄癣、棕色-马拉色菌、红色或橙红色-卟啉病第五节性病实验室检查淋球菌(neisseria

gonorrhoeae)检查标本：尿道、宫颈、结膜分泌物，前列腺液等直接涂片检查：男、女急性淋病淋球菌培养：慢性淋病、女性淋病、无症状淋病及治疗后疗效判定衣原体(chlamydia)检查细胞培养：金标准，因要求试验条件较高，较少应用衣原体抗原检查（clearview

chlamydia,简称C-C快速法）：目前常用方法。免疫荧光法：较少应用。支原体(mycoplasma)检查：支原体培养法，典型者为“油煎蛋”状菌落。梅毒螺旋体（treponema

pallidum)检查梅毒螺旋体直接检查梅毒螺旋体血清学检查快速血浆反应素环状卡片试验（rapidreagintest，RPR）梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponemapallidumparticleagglutinationtest，TPPA）梅毒螺旋体直接检查取材：病损渗出物、分泌物、淋巴结穿刺液方法：暗视野显微镜、银染色、墨汁染色、直接免疫荧光形态：菌体细长，两端尖直，有6～12个螺旋，在暗视野显微镜下折光性强，沿纵轴伴轻度前后运动。螺旋体检查临床应用：阳性：临床症状+不洁性接触史确诊。

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