18项护理核心制度(2)样本

目录护理质量管理制度病房管理制度急救工作制度分级护理制度护理交接班制度核对制度给药制度护理查房制度患者健康教诲制度护理睬诊制度病房普通消毒隔离管理制度护理安全管理制度护理安全（不良）事件报告制度患者身份辨认制度输血安全管理制度危重患者风险评估制度术前患者访视制度手术安全核查制度一、护理质量管理制度一、医院成立由分管院长（中心主任）、护理部主任(或总护士长)、科护士长构成护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目的及各项护理质量原则制定并对护理质量实行控制与管理。二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组(Ⅰ级)：由2—3人构成，病区护士长参加并负责。按照质量原则对护理质量实行全面控制，及时发现工作中存在问题与局限性，对浮现质量缺陷进行分析，制定改进办法。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人构成，科护士长参加并负责。每月有筹划地或依照科室护理质量薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现问题及时研究分析，制定切实可行办法并贯彻。3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人构成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有筹划、有目、有针对性对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现问题。每月在护士长会议上反馈检查成果，提出整治意见，限期整治。三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承肩负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量持续改进。五、各级质控组每月准时上报检查成果，科及病区于每月30日此前报护理部，护理部负责对全院检查成果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价成果。六、护理部随时向主管院长报告全院护理质量控制与管理状况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考核成果作为各级护理人员考核内容。二、病房管理制度（一）在科主任领导下，由护士长负责、科主任积极协助、全体医护人员参加病房管理。（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员管理，积极开展卫生宣传和健康指引。责任护士应及时向新住院患者简介病区环境、医院规章制度，及时进行安全指引，订立住院患者告知书，请患者共同参加病房管理。（三）保持病房整洁、舒服、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整洁，固定位置，未经护士长批准不得任意搬动。（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必要按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存储私人物品。上班时间不准带手机，工作时间不接私人电话。（六）患者被服、用品按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末解决。（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明因素。管理人员调动时，要办好交接手续。（八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面意见，对患者反映问题要有解决意见及反馈，不断改进工作。（九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。禁止散发各种传单、广告及推销人员进入病房。（十）注意节约水电、准时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。三、急救工作制度（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其急救意识和急救水平，急救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。（二）急救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。（三）每日核对急救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救药物、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。急救物品不准任意挪用或外借，必要处在应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。（四）参加急救人员必要纯熟掌握各种急救技术和急救常规，保证急救顺利进行。（五）严密观测病情变化，精确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、精确。（六）严格交接班制度和核对制度，在急救患者过程中，对的执行医嘱。口头医嘱规定精确清晰，护士执行前必要复述一遍，确认无误后再执行；保存安瓿以备事后核对。及时记录护理记录单，来不及记录于急救结束后6小时内据实补记，并加以阐明。（七）急救结束后及时清理各种物品并进行初步解决、登记。（八）认真做好急救患者各项基本护理及生活护理。烦躁、昏迷及意识不清者，加床档并采用保护性约束，保证患者安全。防止和减少并发症发生。四、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和（或）自理能力进行评估而拟定护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级办法：1、患者入院后应依照患者病情严重限度拟定病情级别。2、依照患者Barthcl指数总分；拟定自理能力级别（见表1）。3、根据病情级别和（或）自理，拟定患者护理分级。4、临床医护人员应：依照患者病情和自理能力变化动态调节患者护理分级。特级护理（一）使用对象1、维持生命，实行急救性治疗重症监护患者；2、病情危重．随时也许发生：病情变化需要进行监护、急救患者；3、各种复杂或大手术后．产重创伤或大面积烧伤患者。（二）护理要点1、严密观测患者病情变化，监测生命体征；2、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；3、依照医嘱，精确测量出入量；4、依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5、保持患者舒服和功能体位；6、实行床旁交接班。一级护理（一）使用对象1、病情趋向稳定重症患者；2、病情不稳定或随时也许发生变化患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；4、自理能力重度依赖患者。（二）护理要点1、每小时巡视患者，观测患者病情变化；2、依照患者病情，测量生命体征；3、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4、依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5、提供护理有关健康指引。二级护理（一）使用对象1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观测，且自理能力轻度依赖患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖患者；3、病情稳定或处在康复期．且自理能力中度依赖患者。（二）护理要点1、每2小时巡视患者，观测患者病情变化；2、依照患者病情，测量生命体征；3、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4、依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法；5、提供护理有关健康指引。三级护理（一）使用对象：病情稳定或处在康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖患者。（二）护理要点1、每3小时巡视患者，观测患者病情变化；2、依照患者病情，测量生命体征；3、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4、提供护理有关健康指引。表1自理能力分级自理能力级别级别划分原则需要照顾限度重度依赖总分≤40所有需要她人照护中度依赖总分41~60大某些需她人照护轻度依赖总分61~99少某些需她人照护无需依赖总分100分无需她人照护Barthel指数（BI）评估量表序号项目完全独立需某些协助需极大协助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Berthel指数总分：分注：依照患者实际状况，在每个项目相应得分上画“√”五、护理交接班制度（一）病房护士实行24小时三班轮流值班制，护理人员全面履行护士职责，认真护理患者。（二）每天晨会+集体交接班，全体护理人员参加，普通不超过15分钟。由夜班护士详细报告新入院、危重、特殊状况患者病情、诊断、治疗及护理等关于事项。护士长依照报告作必要总结，扼要布置当天工作。（三）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊状况患者进行床头交接班。（四）对规定交接班特殊管理药物(如：毒、麻、精、放、医疗用易制毒化学品)、高危药物(如：10％氯化钾注射液、10％浓氯化钠注射液等)、医疗器械、急救物品等当面交接清晰并签字。（五）除每天集体交接班外，各班及责任护士间也需准时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读护理事项和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者、特殊状况患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清晰前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所浮现问题由接班者负责。（六）值班者在交班前除完毕本班各项工作外，需整顿好所用物品，保持治疗室、护士站、处置室清洁，并为下一班做好必要准备。（七）交班内容患者心理状况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者准备工作及注意事项。当天患者总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药物器械、特殊治疗和特殊标本留取等。（八）交班办法1.文字交接：每班书写护理记录单及护理事项，进行交班。2.床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者、特殊心理状况患者、高风险患者等。3.口头交接：普通患者采用口头交接。六、核对制度（一）解决医嘱、打印服药卡、注射卡、护理单等时，必要认真核对患者床号、姓名、住院号，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班核对，每天总核对。每周大核对一次，护士长参加并签名。每次核对后进行登记，参加核对者签名。（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后核对。七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。（三）普通状况下不执行口头医嘱。急救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必要复诵一遍，拟定无误后执行，并暂保存用过空安瓿。急救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。（四）输血：取血时应和血库发血者共同核对。三查：血有效期、血质量及血袋与否完好。八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验成果、血液种类及剂量。在拟定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保存血袋12～24小时，以备必要时核对。将血袋上条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。（五）使用药物前要检查药瓶标签上药名、失效期、批号和药物质量，不符合规定者不得使用。摆药后须经两人核对后再执行。（六）抽取各种血标本时，应一次只抽取一位患者血标本，在注入容器前，应再次核对标签上各项内容，保证无误。（七）手术核对制度1.六查十二对六查：(1)到病房接患者时查；(2)患者入手术间时查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮肤前查；(5)开刀时查；(6)关闭体腔先后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药物、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料与否合格及数量与否符合。2.手术取下标本，巡回护士与手术医师核对无误后方可与病理检查单一并送检。3.手术标本送检过程中各环节严格交接核对，并双方签字。（八）消毒供应中心核对制度1.清洗消毒核对制度(1)上班时检查纯水水箱水位，水解决设备运转状况，设备电源开关、水压、汽压、压缩空气等参数符合工作规定，清洗消毒器内清洗剂、润滑剂量与否足够。(2)回收器械物品时：核对名称、数量、型号、器物完好限度，初步解决状况。(3)分类时：核对器械材质、种类、精密限度、污染种类、污染限度等。(4)配备清洁剂及消毒剂时：核对清洁剂及消毒剂名称、剂量、有效日期、外观质量等，按照使用阐明进行配制，充分混匀后核对消毒剂有效浓度、温度。(5)清洗时：手工清洗时核对器械与否清洗干净；超声清洗时核对超声频率、时间、温度；清洗消毒器清洗物品时，核对器械装载质量和程序选取与否对的。(6)消毒时：湿热消毒时核对消毒温度与时间；化学消毒时，核对消毒剂配制浓度、浸泡消毒时间。2.检查包装核对制度(1)包装前：检查装配者核对器械、物品清洁度、干燥度、完整性、功能状态、名称、数量、型号等，并对锐利及精密器械进行保护、对的摆放器械物品及包内化学批示物。(2)包装时：包装者再次复核包装前核对内容，核对包装材料质量、种类、规格，包装办法与否对的。(3)包装后：核对包外标签信息与否齐全、对的、包装闭合性与否完好。(4)密封式包装：每天使用前对封口机进行封口性能测试，双人核对测试成果并记录。密封前核对封口机温度、封口性能测试成果、纸塑包装袋型号、长度；密封时核对纸塑包装袋封口宽度、器械距封口处距离、包内化学批示物放置位置；密封后核对封口处平整均匀，无气泡、无皱褶、无裂缝，包外标签信息及打印灭菌日期、失效期清晰、齐全、对的。3.灭菌核对制度(1)脉动真空压力蒸汽灭菌器每日运营前：核对灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气等运营条件及参数符合规定，安全检查正常后灭菌器方可启用。(2)B—D实验核对：灭菌员与质检员双人核对B—D实验成果，合格后方可进行灭萄。(3)装载待灭菌物品时：再次核对待灭菌物品包体积、重量、包装办法及包装完好性、包外标签信息；核对装放办法与否对的，灭菌过程验证装置(PCD)名称、有效期、放置位置与否对的，外来医疗器械及植入物与否每批次做生物学监测。(4)每批次灭菌过程核对：每批次随时核对灭菌器运营状况、灭菌核心参数，以及所有临界点时间、温度、压力值等，密切观测并记录。(5)每批次灭菌后核对：判断物理、化学监测成果合格后方可卸载。4.无菌物品核对制度(1)卸载灭菌物品时：核对每包包外化学批示物变色合格，外包装清洁、干燥、完整、松紧适当，包外标签信息齐全、清晰、对的，方可进行摆放。(2)发放无菌物品时：双人核对无菌物品名称、数量、包外化学批示物、包装质量及标签信息等符合规定后，方可发放。(3)随时查备用各种诊断包与否在有效期内及保存条件与否符合规定。(4)接受一次性使用无菌物品时：核对批批检查报告单，外包装质量及外包装箱上灭菌化学批示物合格，名称、数量、型号、生产批号、灭菌日期、失效日期等，并抽样检查中包装或小包装质量。(5)一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存储区时：核对中包装质量、中包装与外包装有关信息与否一致；抽查小包装质量(组装与否符合规定、内外包装与否完整、有无漏气等)、中包装与小包装有关信息与否一致。七、给药制度（一）护士必要严格依照医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问医嘱，应按照疑问医嘱澄清流程，理解清晰后方可给药，避免盲目执行。（二）理解患者病情及治疗目，熟悉各种惯用药物性能、用法、用量及副作用，进行药物知识简介。（三）严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（五）给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏实验)并向患者解释以获得合伙。用药后要注意观测药物反映及治疗效果，如有不良反映要及时报告医师和药剂科，并记录护理记录单，填写药物不良反映登记表。（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物、瓶体密封性与否完好等。各种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（七）安全对的用药，合理掌握给药时间、办法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效减少。（八）治疗后所用各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收解决。口服药杯定期清洗消毒备用。（九）如发现给药错误，应及时报告、解决，积极采用补救办法。向患者做好解释工作。八、护理查房制度（一）护理部主任查房1.护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律无菌技术操作、岗位责任制执行状况，以重病护理、消毒隔离、服务态度、病房管理等为重要内容，并记录查房成果。2.每月进行护理大查房一次。选取好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先告知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例护理人员进行准备，查房时要简朴报告病史、诊断、护理问题、治疗护理办法等，查房完毕进行讨论，及时修订护理筹划，并详细记录成果。3.每月按护理工作规定，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。（二）科护士长查房1.每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行状况。2.每两周进行一次专科护理业务查房，办法同护理部主任查房规定。3.定期抽查护理表格书写状况和各种表格登记状况。（三）护士长查房1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行状况、劳动纪律、无菌操作规程等执行状况。2.每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3.组织教学查房，有目、有筹划，依照教学规定，查典型病例，事先告知有关人员熟悉病历及患者状况，组织人们共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。（四）参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步理解病情和护理工作质量。九、患者健康教诲制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必要进行普通卫生知识宣教及健康教诲。（二）健康教诲方式1.个体指引：内容涉及普通卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常用病、多发病、季节性传染病防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、筹划生育等知识。在护理患者时，结合病情、患者心理状态、家庭状况和生活条件做详细指引。2.集体解说：门诊患者可运用候诊时间，住院患者依照作息时间。采用集中解说、示范、模仿操作相结合及播放电视录像等形式进行。3.文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教诲处方、图画、诗歌等形式进行。4.患者健康教诲会：邀请医疗、护理、营养等方面专家，采用定期、定地点召开，提迈进行宣传等办法，对患者集中授课、现场答疑。5.护理平板电脑宣教：在病房患者床旁运用护理平板电脑上有关知识对患者进行健康教诲。（三）对患者卫生宣教要贯穿患者就医全过程。1.门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应卫生知识宣传。2.住院患者在入院简介、诊治护理过程、出院指引内容中均应有卫生常识及防病知识宣教。责任护士要参照专业健康指引对住院患者实行全方位宣教，并及时进行效果评价。十、护理睬诊制度（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业护理问题和护理技术操作，均可申请护理睬诊。（二）科间护理睬诊时，应由规定会诊科室责任护士提出，护士长批准后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到告知后应在两天内完毕(急会诊者应及时完毕)，并书写会诊记录。（三）科内护理睬诊，应由责任护士提出，科护士长或主管护师主持，召集关于人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。（四）参加护理睬诊人员原则上应为主管护师及以上人员，或由被邀请科室护士长指派专科护士承担。（五）集体护理睬诊应由护理部组织，申请科室组织关于人员参加，责任护士负责简介患者病情，并认真记录会诊意见。十一、病房普通消毒隔离管理制度（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安顿，感染性疾病患者在一览表与床头卡上分别作标记。（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病消毒隔离及防护办法，必要时穿隔离衣、戴手套等。（三）病房应每日定期开窗通风，地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时即刻消毒。（四）患者衣服及床单元用品每周更换1～2次，如有污渍随时更换，并要在规定地点进行清点。（五）医护人员在诊治、护理不同患者先后，应洗手或用手迅速消毒剂擦洗。（六）医疗废物与生活垃圾应分开封闭装运，并按医院感染管理规定进行解决，特殊感染患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标记，专人负责回收。（七）严格执行陪护及探视制度，防止医院交叉感染。（八）患者餐具、便器应专人专用。（九）各种医疗废物按规定收集、包装保持清洁，专人回收。（十）病房、治疗室及卫生间应设立专用清洁用品，标记明确，用后消毒液浸泡，悬挂晾干。（十一）患者床头柜用消毒液擦拭，一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，一床一巾，每日2次。患者出院、转科或死亡后，床单元要进行终末消毒解决。（十二）重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室、介入手术室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门消毒隔离规定。（十三）特殊疾病感染者应采用相应消毒隔离和解决办法。（十四）按规定报告医院感染发病状况，对监测发现各种感染因素及时采用有效控制办法。十二、护理安全管理制度（一）严格执行各项规章制度及操作规程，认真贯彻各级护理人员岗位责任制，工作明确分工，团结协作，制定切实可行防范办法。（二）严格执行核对制度及分级护理制度，对于危重、昏迷、老年、小朋友及有异常心理状况患者要加强监护及交接班，保证患者安全。（三）特殊管理药物(如：毒、麻、精、放、医疗用易制毒化学品)应做到专人管理，专柜保管并加锁，做到账物相符，每班交接并登记。（四）加强高危药物(如：10％氯化钾注射液、10％浓氯化钠注射液等)管理，实行先进先出，专门药柜放置，专人管理，不能拆零，警示标记清晰。（五）内服、外用药物分开放置，瓶签清晰。（六）各种急救物品保持清洁、性能良好，做好应急准备，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标记清晰，保证在有效期内。（七）对科室水、电加强管理，如有损坏及时维修。（八）对于所发生护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。（九）制定并贯彻突发事件应急解决预案和危重患者急救护理预案，并定期组织检查安全管理工作。十三、护理安全（不良）事件报告制度（一）护理安全（不良）事件报告制度是护理人员依照规定规定和途径，上报已发生护理安全（不良）事件。护理安全（不良）事件报告制度建立是医学发展需要，目是通过护理安全（不良）事件上报，收集分析护理安全（不良）事件发生因素，从而发现整个护理服务系统中存在影响患者安全因素，从系统入手，改进有关流程，避免这些影响患者安全因素浮现，以防范护理安全（不良）事件发生，保障患者安全，推动医疗质量持续改进。（二）护理安全（不良）事件解决原则倡导积极性上报，解决中遵循非惩罚性原则。（三）护理安全（不良）事件定义与范畴1.护理安全（不良）事件是指在常规治疗护理中以及医院运营过程中，任何也许影响患者诊断成果、增长患者痛苦和承担并也许引起护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运营和护理人员人身安全因素和事件。2.护理安全（不良）事件内容涵盖给药错误、辨认患者错误、输血错误、输液反映、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、烫伤/烧伤、运送途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、咬破体温计、约束伤害事件。（四）依照医院《医疗安全（不良）事件报告制度》，结合我院实际护理工作，将对患者导致影响严重限度，分为七级。0级：接近失误，即错误虽发生了，但在到达患者之前被发现并得到纠正。1级：错误已发生在患者身上，但未导致不良伤害。2级：给患者导致轻微痛苦，没有延长治疗时间和增长不必要经济承担。3级：给患者导致一定痛苦，延长了治疗时间或（和）增长了不必要经济承担。4级：给患者导致严重伤害，需要提高护理级别和采用紧急急救办法。5级：给患者导致永久性伤害。6级：导致患者死亡。（五）上报和核对时限及程序0-1级护理安全（不良）事件:发现人须在12小时内上报病区护士长，病区护士长须在24小时内填报《护理安全（不良）事件报告单》上报至科护士长，经科护士长核算后，每月25日之前上报护理部。2-3级护理安全（不良）事件：发现人须及时上报病区护士长，病区护士长须在2小时内口头上报科护士长，在24小时内填报《护理安全（不良）事件报告单》，科护士长在接到上报后24小时内予以核算并协助调查解决，每月25日之前上报护理部。4-6级护理安全（不良）事件：发现人须及时上报病区护士长，病区护士长在解决事件同步及时逐级上报至护理部，在24小时内填报《护理安全（不良）事件报告单》，护理部和科护士长于急救或紧急解决办法结束后及时组织人员进行调查解决。依照事件处置和发展状况，及时补充、修正有关内容。（六）报告程序和解决流程

1.当发生护理安全（不良）事件后，由报告人或科室填写《护理安全（不良）事件报告表》，记录事件发生详细时间、地点、过程、采用办法等内容，节假日由报告人一方面上报至科室负责人，同步按照以上时间规定上报至护理总值班。2.护理部接到报告后积极与报告人联系，理解状况，作出初步分析，必要时上报分管院长组织专家论证会，提出解决意见和改进建议，然后反馈给报告人或科室。调查分析事件发生因素、影响因素并制定改进办法。3.由护理部统一收集、核查、分析护理安全（不良）事件，采用防范办法，每季度进行安全信息分析。（七）勉励及奖惩办法1.奖励年度末，对全年所发生护理安全（不良）事件进行总结，对潜在护理安全（不良）事件发现及时、上报及时、事件解决及时，事件未导致不良后果且整治办法贯彻较好科室（病区）进行表扬。2.惩罚（1）对非责任性护理安全（不良）事件解决及时、上报及时科室（病区）免于惩罚。（2）对护理安全（不良）事件导致后果者，如按本制度规定执行，解决及时、上报及时及整治办法贯彻较好，对负责人、责任科室按照医院规定减轻惩罚，护士长（病区负责人）免于惩罚。（3）对各级护理安全（不良）事件隐瞒不报、漏报者，未达到医院规定年上报件数（医疗有关不良事件不不大于50%），对科室（病区）、负责人、护士长（病区负责人）按照医院有关规定加重惩罚。十四、患者身份辨认制度（一）在实行任何介入或有创诊断活动前，实行者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认手段，以保证对对的患者实行对的操作。（二）严格执行核对制度，精确辨认患者身份，在进行各项治疗、护理活动中，至少同步使用姓名、性别、床号三种办法确认患者身份。（三）完善并贯彻护理各核心流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）患者辨认办法，交接程序与记录。（四）对昏迷、神志不清、输血、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者辨认标记制度。在进行各项诊断操作前认真核对患者腕带信息，精确确认患者身份。（五）填入腕带辨认信息必要经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。（六）腕带填写信息笔迹清晰规范，精确无误，项目涉及：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。（七）患者使用腕带舒服，松紧度适当，皮肤完整无破损。（八）加强对患者腕带使用状况检查，各项护理质量控制组每月进行督导并有记录。十五、输血安全管理制度（一）严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。（二）将临床输血护理管理纳入全院护理质量风险管理范畴，的确做好输血安全管理监控工作。（三）采血护士资质：采集交叉配血标本，规定护士必要具备N1级及以上护士职称，精确掌握各种血液品种输注规定。（四）受血者血样管理1.护士在进行标本采集操作前，必要严格执行核对制度，至少同步使用三种患者身份辨认办法，如：姓名、腕带、床号，保证受血患者身份无误。2.依照输血医嘱、输血申请单，需经两名医护人员共同核对患者姓名、急诊／病室、床号、性别、年龄、住院号、血型(含Rh血型)、临床诊断、经血传播疾病检测成果(急诊输血前先留检测标本)，并与患者或家属当面核算。3.护士需持输血申请单和试管，按照静脉采血操作规范采集血标本，并做到每次为一位患者采集，禁止同步为两位患者采集血标本。4.血标本由输血患者所在科室采集，不得有别科室代为采集。5.若患者第一次输血，应同步采用两管血标本，一管送检查科用于输血前传染病检查，另一管送输血科做交叉配血。（五）血标本送检管理由医护人员或专门人员将受血者血标本与《临床输血申请单》送交输血科，并与输血科双方进行逐行核对。申请单与血标本内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本。（六）领血管理1.接到取血告知后，及时安排医护人员携带专用取血箱取血。2.取血人员与输血科人员共同做好核对。核对血液有效期、血液质量；患者姓名、住院病床号、住院号、血袋号、血型、交叉凝集实验成果、血液种类、剂量，核对无误后双方签字方可取回。（七）输血管理1.输血应在患者订立《输血批准书》及医师下达输血书面医嘱后方可执行输血。2.输血前，由两名护士再次按照“三查八对”项目复查一遍，再次核对无误后进行输血。，3.对昏迷患者必要进行输血申请单、床号、腕带或其她标记核对。4.取回血液应在30分钟内输上，不得放置过久和自行贮血。5.输血前将血袋内成分轻轻混匀，避免激烈震荡。血液内不得加入其他药物，如钙剂、酸或碱性药物、高渗或低渗性溶液，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。6.输血速度遵循先慢后快原则，前15分钟密切观测患者有无输血反映，确认患者无发生输血反映或其她不适后，可依照病情和年龄恰当调节输血速度。7.输血先后用生理盐水冲洗输血管道，持续输用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注；持续进行成分血输注时，输血器至少12小时需更换一次。8.输血完毕后应保存血袋12—24小时，己备输血不良反映核查，24小时后按医用废物解决。输血单应当保存在病历中。输血后认真记录输血状况，并进行输血效果评估。（八）输血记录输血记录涉及输血开始时间、输注速度，体现先慢后快原则，输注成分、血量、血型，巡视记录、患者普通状况，输血结束时间，两袋血之间生理盐水冲管等内容。（九）输血不良反映观测解决患者输血时，责任护士要定期巡视、严密观测，发现患者浮现输血不良反映，应及时减慢输血速度或停止输血，保持静脉通路，及时告知主管(值班)医生，如需要复核血型，查找因素，要重新抽标本，连同血袋送往输血科进一步检查，并做好记录。十六、危重患者风险评估制度（一）护理人员客观、科学对危重患者进行风险评估，并可以根据评估成果做出及时科学全面护理筹划，采用防范办法，避免或减少不良事件发生。（二）评估范畴1.高龄患者：2.病情危重，随时也许发生病情变化需要急救患者；3.精神异常患者；4.复杂或者大手术后患者；5.重症心、脑血管疾病患者；（三）评估办法l.通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者全身状况、疾病严重限度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评价，指引并制定患者护理筹划。2.对患者评估应当贯穿于整个护理活动过程中。通过评估，全面把握患者基本现状和潜在风险，为制定适当于患者护理筹划提供根据和支持。3.采用入院评估、定期评估、随机评估三种形式，便于及时调节护理筹划，保证患者安全。4.危重患者入院后应在6小时内完毕评估；住院患者发生病情变化时，应及时完毕评估。（四）评估记录1.依照病情危重限度拟定相应护理筹划、调节护理办法、评价护理效果。2.实行危重患者会诊制度，及时调节对危重患者护理筹划，