疑难病例讨论制度

郑州仁济医院有限公司疑难病例讨论制度修订记录版本编号版本日期修订者说明A/02021.4.21医务科初稿A/12023.6.27医务科修订：“标准”附件一“疑难病例讨论记录”归口部门文件名称文件编号版本医务科疑难病例讨论制度ZZRJ/B-ZD/YWK-006A/11.0目的尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。2.0范围适用于各临床、医技科室3.0定义3.1疑难病例的定义：3.1.1入院3天未能明确诊断、入院诊断为“**待查”5天未确诊、医嘱病危或病重＞7天、治疗效果不佳、非计划再次住院、非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效。3.1.2住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、病情复杂、涉及多个学科或者疗效较差的疑难杂症；病情危重需要多学科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。4.0标准4.1疑难病例讨论可由一个科室举行，也可以多个科室联合举行。4.1.1科内疑难病例讨论由主管医师提出，科主任或授权人主持，全科人员参加，人员中至少应有2名主治及以上职称，可邀请其他相关科室主治医师参加。4.1.2涉及到多个学科的疑难病例讨论由相应科主任提出，参照会诊制度中院内多学科会诊执行。4.2疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。4.2.1主管医师应全面收集与患者病情相关资料，并提前将有关病例资料整理形成PPT进行汇报。讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过，详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。4.3参加讨论的人员按照职称由低到高针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。4.4主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师或指定人员负责记录，时间精确到分。4.5疑难危重病例讨论记录内容4.5.1包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论时间、地点、参加人（其它科人员应注明学科、职称）、主持人、记录人、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人审核签名。主管医师必须将讨论结果记入患者病历中，病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。讨论过程保存在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录应在讨论结束后24小时内完成。5.0相关文件5.1上级制度《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发【2018】8号）《河南省病历书写基本规范实施细则》（2011年版）5.2相关流程无5.3其他相关制度无6.0附件附件1：《疑难病例讨论记录表》附件2：《医疗核心制度疑难病例讨论制度督查表》7.0附则7.1本制度为郑州仁济医院医疗质量和医疗安全管理的核心制度。7.2本制度由郑州仁济医院医务科负责修订，相关条款由郑州仁济医院医务科负责解释。7.3本制度（A/1版）自颁布之日生效。附件1：附件2：医疗核心制度疑难病例讨论制度督查表检查科室：检查日期：检查人签名：制度名称督查项目督查内容督查结果疑难病例讨论制度疑难病例讨论基本知识1.疑难病例讨论目的是□否□2.疑难病例的范围：是□否□3.明确本科室的疑难病例标准是□否□4.讨论内容应专册记录是□否□疑难病例讨论成员资质5.医生资质：应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。*是□否□讨论记录内容要求6.患者基本信息是□否□7.讨论时间、地点、主持人、记录人。是□否□8.参加人员姓名及专业技术职务或行政职务是□否□9.疑难病例讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估等。讨论过程中各发言人发言要点。是□否□10.讨论结论（主要