基于循证理念的压疮预防与治疗课件

基于循证理念的压疮预防与治疗

--指南解读华中科技大学同济医学院附属协和医院综合科王玉梅基于循证理念的压疮预防与治疗内容大纲压疮概述01压疮风险评估02压疮预防03压疮治疗04基于循证理念的压疮预防与治疗第一部分压疮概述基于循证理念的压疮预防与治疗压疮概况不同国家压疮发生率不同，我国的压疮发生率明显低于国外基于循证理念的压疮预防与治疗压疮定义由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮定义更新为：由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。2009NPUAP与EPUAP，2014NPUAP、EPUAP及泛太平洋压力损伤联盟联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。基于循证理念的压疮预防与治疗压疮定义好发部位主要原因压疮新定义Loremipsum压力、剪切力或摩擦力的单独或联合作用，有助于临床护士采取压力预防措施骨隆突处的皮肤和皮下组织，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、失禁相关性皮炎等进行鉴别损伤性质基于循证理念的压疮预防与治疗NPUAP1998压疮分期压疮分期NPUAP、EPUAP及泛太平洋压力损伤联盟2014压疮分期基于循证理念的压疮预防与治疗NPUAP1998压疮分期

压疮分期压疮分期Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已经侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死致肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）。基于循证理念的压疮预防与治疗压疮分期不可分期压疮：深度未知可疑深部组织损伤：深度未知Ⅳ期：全层组织缺失Ⅲ期：全皮层缺失Ⅱ期：部分皮层缺失Ⅰ期：指压不变白的红斑压疮分期NPUAP、EPUAP及泛太平洋压力损伤联盟2014压疮分期基于循证理念的压疮预防与治疗压疮分期基于循证理念的压疮预防与治疗压疮分期基于循证理念的压疮预防与治疗压疮分期基于循证理念的压疮预防与治疗压疮分期基于循证理念的压疮预防与治疗压疮分期基于循证理念的压疮预防与治疗压疮分期基于循证理念的压疮预防与治疗第二部分压疮风险评估基于循证理念的压疮预防与治疗循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。三大要素：①可利用的护理研究依据；②护理人员的个人技能和临床经验；③患者的实际情况、价值观和愿望。循证护理基于循证理念的压疮预防与治疗压疮危险因素循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗压疮危险因素循证结论压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具等。基于循证理念的压疮预防与治疗压疮高危人群循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗压疮高危人群循证结论压疮发生的高危人群有：脊髓损伤患者、老年人、手术患者、ICU患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍患者等。基于循证理念的压疮预防与治疗压疮风险评估表Norton量表Waterlow量表LOREM国内外学者一致认为，对患者进行全面科学的压疮风险评估是降低压疮发生率的关键。压疮风险评估量表Braden量表基于循证理念的压疮预防与治疗压疮风险评估表创立背景适用对象条目风险等级界定信效度Norton量表1962英国Norton卧床老年人5个（身体因素、精神因素、活动能力、移动能力和失禁）≤14分表示有发生压疮的风险Cronbach‘sα系数0.785，内容效度0.80Waterlow量表1988英国Waterlow所有住院患者11个（性别、年龄、移动、皮肤类型、失禁、体型、食欲、手术创伤、神经缺陷、组织营养、药物使用）10-14分为有风险，15-19分高度风险，≥20分极高风险Cronbach‘sα系数0.361，内容效度0.87Braden量表1988美国BradenJBraden和NancyBergstrom等老年人及内外科成年患者6个（感觉、潮湿、活动、移动、摩擦力、剪切力）15-18分为有风险，13-14分中毒风险，≤12分高度风险，≤9分极高度风险Cronbach‘sα系数0.799，内容效度0.85

三种常用压疮风险评估表基于循证理念的压疮预防与治疗压疮风险评估表基于循证理念的压疮预防与治疗压疮风险评估表基于循证理念的压疮预防与治疗压疮风险评估表基于循证理念的压疮预防与治疗基于循证理念的压疮预防与治疗基于循证理念的压疮预防与治疗第三部分压疮的预防基于循证理念的压疮预防与治疗体位安置与变换循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗循证结论（推荐意见）体位安置与变换1.侧卧位时尽量选择30°侧卧位2.充分抬高足跟3.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位4.所有高危人群都应定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间与强度5.变换体位的频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力等确定6.协助患者变换体位时，应抬高患者身体，避免拖、拉、拽7.限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间8.指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，每1h需减压60s9.脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿10.应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注基于循证理念的压疮预防与治疗支撑面循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗支撑面循证结论（推荐意见）1.使用支撑面时仍需定期变换体位，并进行压疮预防的持续评估2.在椅子或轮椅上使用减压坐垫3.医用羊皮垫能有效降低压疮发生率4.对所有压疮高危人群都而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好5.目前没有证据表明哪种高级泡沫床垫效果最好6.目前没有证据表明持续性低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好7.使用芥麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生基于循证理念的压疮预防与治疗皮肤预防循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗循证结论（推荐意见）1.皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类辅料、泡沫敷料均可以减少卧床患者皮肤承受的剪切力2.对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫辅料，以强化对压疮的预防3.应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小4.保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮5.保护皮肤清洁有利于预防压疮6.禁止对受压部位用力按摩7.关注医疗相关性压疮皮肤预防①只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械；②保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥；③为患者调整体位，重新放置医疗器械，使压力再分布；④考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。基于循证理念的压疮预防与治疗营养支持循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗营养支持循证结论（推荐意见）1.对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或胃管营养2.当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制定合理的个性化营养支持方案，定期对其营养状况进行评估。3.补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合。基于循证理念的压疮预防与治疗第四部分压疮的治疗基于循证理念的压疮预防与治疗压疮评估循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗压疮评估循证结论（推荐意见）1.使用有效的压疮愈合评估工具评估和检测压疮伤口的愈合情况2.使用NPUAP推荐的PUSH压疮愈合测评工具对压疮进行持续动态评估，具有良好的信效度和内部一致性3.压疮伤口评估的内容包含：压疮发生部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适等4.考虑评估压疮患者的全身因素有利于压疮的治疗，如全身营养状况、组织血液灌注情况、神经系统损害情况等基于循证理念的压疮预防与治疗压疮评估PUSH压疮愈合评估表基于循证理念的压疮预防与治疗压疮评估基于循证理念的压疮预防与治疗伤口清洗循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗循证结论（推荐意见）1.每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤2.可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口3.可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗消毒液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面4.可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮伤口清洗基于循证理念的压疮预防与治疗伤口清创循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗伤口清创1.使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。2.酶制剂清创效果比生理盐水纱布的清创效果更佳3.可考虑多种清创方法联合应用，以达到高效安全的清创目的4.当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；患者的意愿5.清创前需进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施循证结论（推荐意见）基于循证理念的压疮预防与治疗感染伤口的处理循证依据基于循证理念的压疮预防与治疗1.识别感染伤口的症状，典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等2.当伤口出现明显的外科感染征象及全身感染症状时，应做伤口组织的细菌培养和药敏试验3.可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应4.伤口内最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效杀死伤口内的细菌5.对于伤口有感染播散或存在全身感染症状的患者，应遵医嘱全身应用抗生素进行抗感染治疗6.当伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应配合医生及时切开引流，并确保引流通畅循证结论（推荐意见）感染伤口的处理基于循证理念的压疮预防与治疗伤口敷料的应用现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴、安普贴等水凝胶：如清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料：如优赛、藻酸钙钠盐、得湿康等泡沫敷料：如痊愈妥、得湿舒、渗液吸收贴等含银敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等含碘敷料纱布敷料硅胶敷料基于循证理念的压疮预防与治疗伤口敷料的应用新型伤口敷料及产品基于循证理念的压疮预防与治疗循证依据伤口敷料的应用基于循证理念的压疮预防与治疗伤口敷料的应用循证结论（推荐意见）薄膜敷料：压疮预防和Ⅰ期压疮患者水胶体敷料：①清洁的Ⅱ期压疮；②未感染的浅表性Ⅲ期压疮；③对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔水凝胶敷料：浅表性轻度渗出的压疮藻酸盐敷料：①中度和重度渗出的压疮；②对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时可使用藻酸盐敷料硅胶敷料：①医疗器