冠心病全心衰护理查房t课件

冠心病—全心衰心脑血管科护师李建红2014年9月护理查房冠心病全心衰护理查房t病例姓名：艾买提.肉孜

入院时间：2014-09-0817:47年龄：60岁住院号：176856族别：维吾尔族入院诊断：1.冠心病职业：农民全心衰

心功能不全

心功能四级病史摘要：患者自诉于5年无明诱因出现心慌胸闷，活动后感气短明显，休息后可缓解，无心前区疼痛，无咳嗽咳痰、无食欲减退，无腹胀腹痛，后剪短在我科“冠心病”住院治疗，病情好转后在家服用口服药物。于5天前出现心慌胸闷较前加重，并感全身浮肿、腹胀、进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量中，偶有咳嗽，咳白色泡沫样痰，量少，以夜间明显，不能平卧入眠，四肢肿胀，僵硬。今日患者及家属为进一步治疗来我科就诊，我科拟议“冠心病全心衰心功能不全心功能四级”收住入院。患者病程中，神志清，精神差，饮食入眠差，尿量少，呈淡黄色。慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t辅助检查9月8日心电图提示：1.窦性心律2.完全性右束支传导阻3.ST-T异常9月10日心电图提示：1.窦性心律2.左心室肥厚伴劳损3.完全性右束支传导阻滞病例慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t实验室检查09.0809.10电解质K3.61Na140.95Cl102K3.55Na146Cl103肾功能肌酐93.7尿素6.3肌酐100尿素7.0心肌酶谷草转氨酶47.0肌酸激酶313谷草转氨酶42肌酸激酶190慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t护理查体2014—09—08病重第一天首测体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，痛苦面容，被动体位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤有水肿，双下肢重度凹陷性水肿，主诉：“心慌、胸闷5年加重伴全身浮肿5天”，于17:47遵医嘱报病重，给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌、5%GS50ml+硝酸甘油10mg微量泵入4ml/h以扩张小静脉等对症处理。患者夜间解黄色软便约200g，入眠差，持续硝酸甘油泵入，持续吸氧，诉：“心慌、胸闷症状略有好转”。15小时43分总入量300ml，总尿量1600ml，大便200g。2014—09—09病重第二天首测体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，慢性病容，被动体位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤有水肿，双下肢重度凹陷性水肿，主诉：“心慌、胸闷略有好转”，遵医嘱，给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌等对症处理，患者夜间解黄色软便约100g，入眠差。24小时总入量150ml，总尿量1700ml，大便100g。2014—09—09病重第三天首测体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，慢性病容，被动体位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤有水肿，双下肢重度凹陷性，主诉：“心慌、胸闷稍有好转”，遵医嘱，给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌等对症处理。白班解黄色软便约80g，夜间入眠差。24小时总入量150ml，总尿量1700ml，大便80g。2014—09—10病重第四天首测体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，慢性病容，呈半卧位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤水肿减轻，双下肢中度凹陷性水肿，主诉：“心慌、胸闷症状明显好转”，遵医嘱，继续给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌等对症处理。患者夜间解黄色软便约100g，24小时总入量200ml，总尿量1500ml。于2014—09—11患者主诉：“心慌、胸闷、全身浮肿症状较入院时明显好转”，遵医嘱停病重，给予活血扩管处理慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t入院后治疗措施治疗药物治疗一级护理忌糖普食记24h尿量心电监护吸氧完善各项检查慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t治疗方案监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化监测24h出入量完善相关检查抗血小板聚集：拜阿司匹灵、波利维降压：络活喜、蒙诺调脂、稳定斑块：立普妥扩冠：硝酸甘油利尿减轻心脏负荷：速尿、安体舒通补钾：补达秀减慢心律：康忻慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t护理问题呼吸形态改变活动无耐力电解质紊乱体液过多潜在并发症—还有那些？慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t护理诊断P1气体交换受损1P5生活自理缺陷5P3活动无耐力3P6有皮肤完整性受损的危险6P4焦虑4P2心输出量减少2P7潜在并发症7慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t主要内容概述1

病因及诱因2临床表现3治疗要点4护理措施5

保健指导6慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房tP1气体交换受损护理措施1）保持病室空气新鲜

2）给患者取半卧位休息、持续吸氧相关因素：与肺部感染有关护理措施3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出4）按医嘱给药慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房tP2心输出量减少1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快准确记录24h尿量3）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。相关因素：与心功能下降有关慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房tP3活动无耐力相关因素：与氧的供需失调有关护理措施：1)绝对卧床休息

2)保持氧气导管通畅，及固定妥善，并做好鼻导管护理

3)指导患者进行能够耐受的床上活动

慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房tP4焦虑相关因素：与担心疾病预后有关护理措施：1）评估患者焦虑的原因、程度

2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性

3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属与患者多沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪

4）合理安排护理操作的时间，以减少病人的打扰慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房tP5生活自理缺陷相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施：1）加强生活护理和基础护理，保持各导管通畅，并妥善固定

2）将呼叫器放于病人伸手可及之处

3）经常巡视病房及时解决病人生活所需慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t2）协助翻身拍背，减少局部皮肤长期受压1）保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥3）加强交接班，勤观察局部皮肤情况P6有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关护理措施相关因素慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房tP7潜在并发症1.猝死2.心力衰竭慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t护理方案心电监护一级护理专科护理基础护理心理护理饮食排泄活动及功能锻炼慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t概述

定义心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t各种致病因素

心肌收缩和（或）舒张功能障碍

心泵功能降低

心输出量绝对或相对减少

不能满足机体组织代谢需要神经-体液调节活动异常心力衰竭概念心功能不全(cardiacinsufficiency)慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），简称心衰。慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t心力衰竭的分型按发展速度急性慢性（以慢性居多）

按发生部位左心右心全心衰竭按有无舒张功能障碍收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t原发性心肌损伤心脏前负荷过重（容量负荷）心脏后负荷过重（压力负荷）病因慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t心力衰竭诱因其他感染心律失常生理心理压力过大妊娠分娩诱因血容量增加慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t

心力衰竭

--心血管疾病链的最后阶段DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭

心血管疾病是一系列危险因素沿时间发展而成的。它以危险因素为开端，中间经过诸多病情发展，从而引发心力衰竭或猝死慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t左心功能不全咳嗽咳痰咯血劳力性呼吸困难低心排症状临床表现慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t临床表现——左心衰症状

咳粉红色泡沫痰呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t临床表现右心功能不全消化道症状水肿颈静脉充盈呼吸困难慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t临床表现——右心衰

症状体征肝肿大浆膜腔积液食欲不振恶心、腹胀颈静脉怒张肝颈静脉返流征

浮肿慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t临床表现——全心衰左心衰＋右心衰慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t临床表现左心衰竭以肺循环淤血和心排出量降低表现为主

右心衰竭以体循环静脉淤血为主要表现全心衰竭以体循环淤血和心排出量减少的过程慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t心力衰竭诊断心功能分级（NYHA，1928年）——Ⅰ级：体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重——心功能不全的程度判断（一）慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t心力衰竭诊断心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）——A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类D期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗——心功能不全的程度判断（二）慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t心力衰竭诊断

6min步行试验轻度：步行距离426-550米中度：步行距离150-425米重度：步行距离＜150米——心功能不全的程度判断（三）慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房tKillp法分级——主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级分级症状与体征Ⅰ级：无心衰Ⅱ级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺中下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级：心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿心力衰竭诊断——心功能不全的程度判断（四）慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t治疗要点去除病因、诱因减轻心脏负荷增加心脏排出量抗肾素-血管紧张素系统相关药物B受体阻滞剂的应用慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠严重心力衰竭：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂心理护理体位——根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动休息——作用可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意病情恢复期应鼓励病人适量活动慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房tTextTextText胃肠道反应中枢神经系统反应洋地黄中毒不良反应窦性心动过缓房室传导阻滞快速型心律失常心脏反应洋地黄中毒反应慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t限制钠盐根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在0.5~1.0g（相当于食盐1～2g）轻度心力衰竭：限制钠盐在2~3g（相当于食盐4~6g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入限制钠盐易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物少食多餐血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入不低于1~1.5g/kg.d适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给1200~1500Kcal

饮食——饮食注意事项慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t护理措施吸氧——围绕治疗的有关护理——调节一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水肿病人：高流量6~8L/min，并加以酒精湿化肺心病病人：严格控制氧流量观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅

皮肤护理药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t护理观察——急性肺水肿表现严重呼吸困难，频率30~40次/min，端坐呼吸咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰烦躁不安、恐惧面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马率症状慢性心功能不全的护理冠心病全心衰护理查房t高流量吸氧：酒精湿化6～8L/min减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、安定利尿：静脉速尿血管扩