问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之提高软式内镜生物膜清除合格率

基于指南提高软式内镜生物膜清除合格率泌尿外科›XX圈AAA

主管护师2021年持续质量改进项目关于XX圈主题选定活动计划拟定现况把握目标设定解析010203040506对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化07080910目录CONTENTS检讨与改进1101关于XX圈关于XX圈圈名及圈徽XX圈圈名、圈徽寓意圈呼“护镜”是指保护软式内镜圈内绿色双手：代表医生和护士的手双手碰握：寓意为软式内镜的“十字”，寓意医护人员用心呵护手术器械，降低损耗率，确保患者安全清除内镜生物膜，降低感染关于XX圈小组简介小组名称XX圈牵头部门泌尿外科参与部门设备科、感染监控科成员人数13人项目类型QCC项目编号CI-2020-89组长AAA指导老师WWW组员CCC、BBB、DDD、EEE、FFF、GGG、HHH、JJJ、TTT、RRR活动时间2020年5月至2021年1月关于XX圈小组成员概况序号姓名性别学历工作年限职称圈内职务圈内工作1AAA女硕士7年主管护师圈长策划、培训、临床核查、制作幻灯、2WWW女硕研15年QC高级诊断师辅导员项目督导3BBB女本科8年主管护师副圈长分工、培训、追踪4CCC女本科29年副主任护师圈员指导、督查、评价5DDD女本科副主任护师圈员指导、督查、评价6EEE男博士主治医师圈员实验室分析7FFF男本科主治医师圈员器械、试剂调研8GGG女本科主管护师圈员协调、指导、督查、评价、标本采集9HHH女本科主管护师圈员指导、督查、评价10JJJ女本科主管护师圈员指导、督查、评价11RRR女本科主管护师圈员指导、督查、评价12TTT女本科主管护师圈员指导、督查、评价13SSS男本科中级工程师圈员市场调研02主题选定主题选定*以评价法进行主题评价，共12人数参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低；第一顺位为本次活动主题主题评价上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定降低软式内镜漏水故障发生率的应用333232361334

提高硬式内镜清洗合格率555531331762

提高内镜手术患者健康宣教知晓率332924191056

降低内镜高值耗材费用比555549151753

提高软式内镜清洗合格率555533331781降低内镜仪器设备使用缺陷率273119301075评价说明分数上级政策重要性迫切性圈能力1次相关次重要次迫切0-50%3相关重要迫切51-75%5极相关极重要极迫切76-100%*数据收集2020年5月1日－2020年5月31日，合计50例软式内镜清洗主题选定选题背景美国急救研究在2015-2020年均将内窥镜器的清洗和消毒不充分列为是医疗卫生机构关注的10大患者安全问题国外研究调查发现内镜生物膜的发生率高达40%－100%,其中内镜钳子管的发生率为38%－42%［1］研究认为>60%的感染是由细菌生物膜造成［2］国内外研究表明没有有效的清洁质量为基础，无论采取何种灭菌技术都是无法彻底消除感染的风险［2］，即使现在采用的低温等离子等灭菌设备仅比高水平消毒效果高出0.7%［3］使用常规清洗消毒是无法清除已经发生的生物膜［3］参考文献［1］Alfa

MJ,et

al.InfecetionControlHospEpidemiol1996;17(2):92-100.［2］FolienteRL,et

al.GastrointestEndosc.2001;53(4):456-564.［3］KovalevaJ,et

al.ClinMicrobiolRev.2013:26(2):231-254.［4］CostertonJW,StewartPS,GreenbergEP.Bacterialbiofilms:aeotnmoneanseofPersistentinfeetion[J].Seience,1999,284(5418):1318一1322.主题选定名词定义及衡量指标参考文献杨坤明,吴冉,任素香.生物膜清洗剂在手术室内镜器械清洗中的作用[J].中国实用护理杂志,2013,29(9):10-11.细菌粘附在潮湿的生物与非生物的表面,包裹在自身分泌的胞外多糖多聚物(exopolysacchde,EPs)所组成的基质中,形成细胞的定植,EPS使得细菌容易在表面上粘附及其相互粘附,这种细菌组织称为生物膜(bacterialbiofiha,BF）软式内镜用于疾病诊断,治疗的可弯曲的内镜内镜生物膜生物膜相关细菌监测结果主要衡量指标－ATP生物荧光法监测结果次要衡量指标－细菌菌落计数衡量指标软式内镜生物膜清除合格率总调查例数×100%生物膜相关监测结果合格例数主题选定选题理由对同仁而言避免因疑似软式内镜器械清洗不合格引起的纠纷避免因软式内镜器械清洗不合格引起的医务人员感染对医院而言对患者而言对护士而言降低因软式内镜清洗不过关而引起的交叉感染率降低因长期清洗不过关而导致的内镜维修率病人诊疗安全得到了保证，减少患者因软式内镜清洗不合格而导致的感染、费用增加、住院时间延长。提高团队精神，使护理人员参与护理管理的意识增强，增加个人成就感和责任感，提高护理质量03活动计划拟定活动计划拟定WHATWHENWHOHOWWHERE时间项目2018.052018.062018.072018.082018.092018.102018.112018.122019.01担当品管工具地点123412341234123412341234123412341234P主题选定

XX头脑风暴法办公室活动计划拟订

XX小组讨论、甘特图办公室现状把握

XX流程图、查检表，柏拉图办公室目标设定

XX小组讨论、柱状图办公室解析

XX头脑风暴法办公室对策拟定

XX小组讨论办公室D对策实施与检讨

XX头脑风暴法、小组讨论办公室C效果确认

XX柏拉图、雷达图办公室A标准化

XX小组讨论、头脑风暴法办公室检讨与改进

XX小组讨论办公室30%40%20%10%计划实施04现况把握现况把握原工作流程图术毕内镜器械护士与主刀医生测漏是否漏气清点软镜器械及相关配件初步分类初步分类检查是否漏气通报医生和主管停止清洗和使用清洗漂洗记录清洗结束低温等离子灭菌（EtO/过氧乙酸）是是否否此次活动的重点改善环节为软式内镜的清洗环节50%现况把握生物膜相关监测结果对象：抽查50例次输尿管软式内镜钳子管清洗情况时间：清洗后，消毒前方法：ATP生物荧光检测法工具：ATP监测仪评判标准：ATP<500RLU/支涂抹采样法冲洗采样法现况把握生物膜相关监测结果对象：抽查50例次输尿管软式内镜钳子管清洗情况采样时间：清洗后，消毒前方法：细菌菌落计数法（冲洗谁1ml倾注培养，37摄氏度，

48h,平行两块平皿）评价标准：细菌菌落总数<20CFU/支现况把握改善前清洗过程查检表改善前临床核查不合格汇总表日期合计预处理清点分类转运测漏清洗漂洗监测记录数据收集时间：数据收集地点：查检人员：AAA符号标记：以划“正”字形式记录在查检表现况把握查检标准

理论依据临床依据规范操作指南文献回顾访谈内镜说明书现况把握查检标准项目查检标准参考资料预处理1.术毕是否立即处理2.是否采用预处理专用或含有清洗液的湿巾擦拭，擦拭用品应一次性使用3.反复送气与送水10s《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范清点1.是否清点2.配件齐全《医院消毒供应中心消毒灭菌工作流程）分类1.是否单独放置，防止损坏2.污物框放置盘曲直径小于<40cm《医院消毒供应中心消毒灭菌工作流程》《软式内镜清洗消毒实践操作指南》转运1.回收容器是否封闭或有盖2.通过污染器械通道送往清洗消毒间《医院消毒供应中心消毒灭菌工作流程）测漏（检查镜子是否漏气）1.是否进行测漏2.是否进行正确测漏（略）3.测漏情况是否有记录4.如果发现渗漏及时送修保检《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范清洗1.选择正确的清洗剂（低泡医用清洗剂）2.配置适量使用浓度3.水温是否在酶最佳活性温度范围内4.选择正确的尺寸的刷子5.内镜全部浸没于清洗液中，纱布反复擦洗镜身，前端和操作部应重点擦洗6.用清洁毛刷彻底刷洗活检管道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物7.反复刷洗至没有可见的碎屑及组织为止8再次清洗刷头《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范文献奥林巴斯声明（20200626）现况把握查检标准项目查检标准参考资料清洗9.用注射器抽吸清洗剂100ml,清洗送气送水管道，再用吸引器将清洗剂吸入活检管道，使管道内充满清洗液进行浸泡。10.软式内镜抓钳管道用50ml注射器反复冲洗11.清洗液应每清洗一条内镜后更换12.附件使用后立即浸泡13.将取下的活检入口阀门，冲洗管阀门等部件在超声清洗器内使用清洗液清洗14.清洗时间是否按照厂家要求《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范漂洗1.将清洗后的内镜及部件，附件等置于带流动水的漂洗槽内2.用全管道灌流装置（注射器）彻底冲洗内镜各管道至少10s,并用流动水充分冲洗内镜的外表面，部件及附件3.用全管道灌流装置（注射器）向各管道充气（<0.1kpa)，排出管道内水分4.擦干内镜外表面，阀门及附件《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范监测1.对清洗剂进行监测验证2.对清洗用水进行监测验证3.定时开展生物膜相关细菌监测《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范文献回顾记录1.登记内镜清洗消毒的登记工作2.登记内容包括就诊病人姓名，就诊事件，使用内镜的编号，清洗消毒事件以及操作人员姓名等事项3.记录清洗剂监测验证结果4.记录清洗用水监测验证结果5.记录可追溯6.内镜清洗的时间《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范文献回顾检查标准中出现一条不达标，视为不合格现况把握改善前查检汇总查检项目查检数据发生不合格例数百分比累计百分比（%）查检项目2020.05.01-2020.05.31监测50100%11.1%预处理4590%22.2%清洗3876%33.3%测漏2958％44.4%记录1428%55.6%漂洗1122%66.7%转运918%77.8%清点36%88.9%分类12%100.0%合计200

*数据收集2020年5月1日－2020年5月31日，合计50例软式内镜清洗现况把握改善前柏拉图*根据查检表数据结合80/20原则,本期主题改善重点为：“监测”、“预处理”、“手工清洗”、“测漏”占比累计达到88%05目标设定目标设定目标目标值=现况值+(1-现况值)X圈能力X改善重点)目标值=82%目标：在2021年1月前将软式内镜生物膜清除合格率由50%提高到82%增幅=（目标值-现况值）/现况值X100%=64%增幅64%基线数据现况值：泌尿外科软式内镜清洗合格率=50%改善重点：80%圈能力：45/50=90%06解析无对清洗水的监控制度内镜护士认知不足责任心不强

人手不足无ATP监测仪低年资护士多经验不足感控护士无对清洗剂监测制度无生物膜清除相关监测制度知识未更新缺少过滤膜认知不足无蛋白残留测定仪器解析鱼骨图分析（一）为什么监测合格率低缺少细菌菌落计数培养平皿

缺少ATP监测试剂条无可追溯化系统料人机法解析鱼骨图分析（二）为什么测漏合格率低未制定测漏流程无内镜测漏可追溯记录表经验不足内镜护士认知不足责任心不强

人手不足低年资护士多医生认知不足责任心不强预见性不足手术量大知识未更新料人法解析鱼骨图分析（三）为什么预处理合格率低预处理受干扰内镜护士认知不足未参加专业培训人手不足手术量大缺少预处理湿巾预见性不足低年资护士多被打断手术间不方便准备含清洗液纱布未制定预处理流程知识未更新感控护士未实施环节监控料人法环解析鱼骨图分析（四）为什么清洗合格率低操作间拥挤经验不足内镜护士认知不足清洗设备没有测定水温工具硬件不足软式内镜数量与手术量不匹配清洗指引无细节说明责任心不强低年资护士多

人手不足工作人员培训不到位数量有限设备老旧手术量大预见性不足

清洗人员不固定清洗刷不够清洗水不合格清洗刷型号单一料人机法环解析关于监测合格率低的要因选定编号小原因员1员2员3员4员5员6员7员8员9员10员11员12员13总分选定1缺少细菌菌落计数培养平皿1533355535333492缺少过滤膜3133311535333364

人手不足1313335311335355低年资护士多3535133333511417认知不足1533355535333478责任心不强3113111335511299经验不足11311135511112510无清洗剂监测制度31133333313353511无清洗水监测制度13331333331333312无生物膜清除相关监测制度35535555553555614无蛋白残留监测仪113131133111121*共13人参与评分，根据重要性打分，分别是重要5分，一般3分，不重要1分。依照80/20原则，以52分以上为选定的要因下续解析关于监测合格率低的要因选定*共13人参与评分，根据重要性打分，分别是重要5分，一般3分，不重要1分。依照80/20原则，以52分以上为选定的要因下续编号小原因员1员2员3员4员5员6员7员8员9员10员11员12员13总分选定14无内镜测漏可追溯记录表55533555555556115未制定测漏流程53555535355355316知识未更新11353353313353917手术间不方便准备含清洗剂纱布31333311333353518被打断31333311333313119医院未引进专用湿巾55535555555556320未制定预处理流程13331313335353721没有测定水温的工具33155333531354322清洗刷型号单一31331535351353623清洗刷数量不够31331535351333424清洗设备不够33353331333333925清洗设备老旧131133313333331解析关于监测合格率低的要因选定*共13人参与评分，根据重要性打分，分别是重要5分，一般3分，不重要1分。依照80/20原则，以52分以上为选定的要因编号小原因员1员2员3员4员5员6员7员8员9员10员11员12员13总分选定26无内镜追溯系统55355353355555727清洗指引无细节说明15535553355555928软式内镜数量与手术量不匹配13313531113333129清洗人员不固定55553531355555330未参加专业培训555555553555563解析要因确认计划表末端因素确认内容确认方法标准确认人确认时间备注未参加专业培训内镜护士软式内镜考试合格率调研／现场考核软式内镜清洗题目占比，合格率100%BBB2020.09数据医院未引进专用湿巾内镜护士是否采用湿巾预处理调研至少有一种预处理湿巾GGG2020.07数据清洗人员不固定清洗人员固定的占比现场考核是否每次清洗由一名工作人员全程完成BBB2020.08数据无生物膜清除相关监测制度是否有生物膜清除相关监测制度现场查看有至少一种生物膜清除相关监测制度GGG2020.07数据无内镜清洗追溯系统有信息化载体使用？是否有手工内镜追溯？手工内镜追溯的合格次数调研内镜追溯正确率TTT2020.07数据清洗指引无细节说明清洗指引可操作性强现场查看软式内镜清洗流程正确HHH2020.07数据无内镜测漏可追溯记录表有无内镜测漏记录现场查看内镜测漏记录达到100%AAA2020.09数据解析真因验证（一）末端因素：未参加专业培训确认方法调研内镜护士软式内镜清洗考核情况确认内容软式内镜清洗题目占比，合格率100%确认结果软式内镜占比25%，合格率为0图片展示请阐述软式内镜清洗消毒流程及注意事项解析真因验证（二）末端因素：无预处理专用湿巾确认方法调研2020.08.01-2020.08.31每次软式内镜预处理使用纱布现状确认内容软式内镜预处理纱布使用情况确认结果查检24例软式内镜预处理情况，合格率为20.83%，采用酒精纱预处理3例（12.5%），采用生理盐水预处理纱布12例（50%），多酶清洗剂处理5例（20.83%），未采用任何预处理方式9例（37.5%)图片展示解析真因验证（三）末端因素：清洗人员不固定确认方法调研2020.08.01-2020.08.31每次软式内镜清洗是否均由一名工作人员固定完成确认内容清洗人员是否固定确认结果图片展示解析真因验证（四）末端因素：无生物膜清除相关监测制度确认方法查阅文献确定生物膜清除监测方法等内容，现场调研泌尿外科软式内镜清洗监测情况确认内容是否有生物膜清除相关监测制度确认结果无任何清洗监测制度末端因素：无内镜清洗追溯系统确认方法调研2020.08.01-2020.08.31每次软式内镜清洗是否均由一名工作人员固定完成确认内容有信息化载体使用？是否有手工内镜追溯？手工内镜追溯的合格次数确认结果无信息化载体，有手工内镜追溯，合格次数为0未实现可追溯化解析真因验证（五）图片展示无法追溯内镜型号无清洗记录，只有灭菌记录均由一人签字，有事后补录现象末端因素：清洗指引可操作性强确认方法调研现有泌尿外科软式内镜处理指引，访谈护士确认内容是否适应本专科使用，可操作性强确认结果访谈科室护士，6名护士表明知道有该指引，但认为清洗指引无细节说明，未能起到指引作用访谈提纲解析真因验证（六）图片展示1.您认为是否需要软式内镜清洗指引2.您所在的科室是否有软式内镜清洗指引？3.您认为现有的指引是否由作用？末端因素：无规范内镜测漏可追溯表确认方法2020.08-2020.09现场调研确认内容调研软式内镜测漏记录情况确认结果内镜测漏登记为0，未能查到手术时间对应的内镜测漏情况，即未能体现可追溯化记录解析真因验证（七）图片展示07对策拟定对策拟定主题要因分析对策方案决策总分采纳提议人负责人对策方案号可行性经济型圈能力提高软式内镜生物膜清除合格率未组织规范化培训A1推选N1护士参加2020.10在杭州召开的全国内镜感染控制与内镜护理技术研讨会453939123√TTT方案一A2由联络护士回来开展培训422830100×A3由感控老师进行感控知识培训452830100√TTT方案一医院未引进专用预处理湿巾A1在手术间准备专用酶洗液，预处理时用酶浸湿纱布42253097×RRRA2调研市预处理湿巾453250127√GGGGGG方案二清洗人员不固定A1细化工作指责，固定清洗人员453850133√AAAAAA方案三无生物膜清除相关监测制度C1采用基于指南制定的适合泌尿外专科使用的过程监控核查表483850136√AAAHHH方案四C2采用ATP监测434143127√AAAGGG方案四C3采用细菌菌落计数监测424050132√GGGEEE方案四C4采用2016年版规范实施过程监测422830116×罗韵韬对策拟定主题要因分析对策方案决策总分采纳提议人负责人对策方案号可行性经济型圈能力提高软式内镜生物膜清除合格率无内镜清洗追溯系统

D1制作内镜信息卡（镜子名称／型号／编号／配件／二维码413747125√AAAAAA方案四D2购买内镜追溯信息化系统39283097xJJJD3购买网络仓库管理系统改制未内镜追溯系统394849136√AAAHHH方案四清洗流程无细节说明E1基于指南制定适合泌尿外专科清洗流程434739129√AAAAAA方案五无内镜测漏可追溯记录表F1建立内镜可追溯化手写记录表，术后手写登记413747125x杨琦璇F2购买内镜追溯信息化系统39283097x罗韵轁F3购买网络仓库管理系统改制未内镜追溯系统，术后回12楼登记394030109xTTTF4建立内镜可追溯化手写记录表，术后手写登记，改耗材仓库登记系统为内镜追溯系统，后在用内镜信息化追溯系统登记查检414849138√HHHHHH方案四对策拟定对策整合对策方案对策整合名称对策方案号地点负责人完成时间推选N1护士参加2020.10在杭州召开的全国内镜感染控制与内镜护理技术研讨会定期组织学习培训方案一泌尿外科HHH2020.10.01-2020.11..31由感控老师进行感控知识培训医院未引进专用预处理湿巾调研市场，引进产品方案二泌尿外科SSS2020.09-2020.10制作内镜信息卡（镜子名称／型号／编号／配件／二维码）建立内镜追溯系统方案四泌尿外科AAA2020.9.01-2020.9.31购买网络仓库管理系统改制未内镜追溯系统采用基于指南制定的适合泌尿外专科使用的过程监控核查表专人定时实施临床监控方案三泌尿外科GGG2020.10-2021.1建立ATP定时监测制度采用细菌菌落计数定时监测基于指南制定适合泌尿外专科清洗流程制定专科清洗流程方案五

泌尿外科BBB2020.10-2021.108对策实施与检讨对策实施与检讨对策实施（一）对策一对策名称定期组织专业培训主要因未纳入科室培训，知识更新慢改善前：1.由于新进人员等原因，使得护士缺乏正确清洗软式内镜的操作及相关知识2.感染监控科和科室未专门培养科室工作人员3.年轻护士多，意识薄弱4.

未及时学习更新内容对策内容：成立手术患者DVT预防小组、培训小组各科室联络员；定期召开DVT预防联络小组学习会议，由联络员回科室传播对策实施：1.推选N1护士参加2020.10在杭州召开的全国内镜感染控制与内镜护理技术研讨会2.由感控老师进行感控知识培训3.学习讨论正确清洗的意义4.定期考核大家评估掌握情况负责人：

HHH

实施日期：2020.10.01-2020.10.31实施地点：泌尿外科对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.后续每个季度学习考核一次3.根据实际的情况不断地更新学习内容对策效果确认：该对策实施后，收集数据，合格率从0%上升到100%PDAC对策实施与检讨对策实施（一）2020.10杭州推选N1护士参加全国内镜感染控制与内镜护理技术研讨会对策实施与检讨对策实施（一）培训难点：软式内镜的准备培训时间：2020年11月01日

－2020年11月02日理论培训和操作培训对策实施与检讨对策实施（二）对策二对策名称调研市场，引进产品主要因医院未引进预处理湿巾改善前：医院未引进专用预处理湿巾护士用酒精纱布或生理盐水纱布进行预处理或无任何预处理措施对策内容：调研市场预处理产品，形成产品竞比报告，选择适宜湿巾试用对策实施：负责人：SSS

FFF

GGG

实施日期：2020.11.01-11.31实施地点：设备科对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.推广使用引进的预处理湿巾对策效果确认：均选择专用预处理湿巾该对策实施后，收集数据50例，合格率从20.83%上升到96%PDAC15cm*18cm/片60片／包价格：19.2元／包对策实施与检讨对策实施（三）对策三对策名称细化工作指责，固定清洗人员主要因清洗人员不固定改善前：清洗人员不固定，出现一次内镜清洗由多人负责完成对策内容：固定机动班为软式内镜清洗人员12：00-15:00由A班负责清洗18:00后由p班人员负责清洗对策实施：负责人：AAA实施日期：2020.10.01－2020.11.31实施地点：泌尿外科对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.该指标纳入护士工作考核指标对策效果确认：清洗人员固定该对策实施后，收集数据50例，合格率从41.67%上升到100%PDAC对策实施与检讨对策实施（四）对策四对策名称专人定时实施生物膜清除监测主要因无生物膜清除相关监测制度改善前：无内镜生物膜清除相关监测制度对策内容：解读指南，结合实际，转换证据构建软式内镜生物膜清除过程核查表制定ATP监测制度制定细菌菌落计数监测制度对策实施：负责人：AAA

TTT

GGG

实施日期：2020.10.01－2020.11.31实施地点：泌尿外科对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.将ATP监测方法纳入内镜护士培训和年终考核对策效果确认：该对策实施后，收集数据50，内镜监测实施合格率从0%上升到88%PDAC对策实施与检讨对策实施（四）临床核查表的制定依据基于《软式内镜清洗消毒实践操作指南》《WS507-2016软式内镜清洗消毒技术规范》对策实施与检讨对策实施（四）解读操作指南条目内容1内镜诊疗完毕后立即用床旁预处理纱布擦拭整个插入部，按照从操作部保护套至先端部顺序进行擦拭2将光源送气调节按钮设置“OFF”（关闭）处，拔下送气/送水按钮，安装管道清洗接头3内镜先端部放入床旁装有清洗液的容器中，启动吸引功能抽吸清洗液，同时按压送气/送水按钮和吸引按钮至少10s4关闭主机电源，退出注气注水瓶接头，拔出吸引管，分离内镜电缆，将内镜与主机撤离，安装防水盖，放入污染转运车内5盖上污染转运车车盖，送入清洗消毒室进行清洗消毒6开启保养装置和测漏器7检查测漏器和内镜通气接头8检查并充气：检查防水盖是否盖紧，将测漏器接头帽连接至防水盖通气接头上，确认充气后观察内镜先端弯曲部膨胀情况9放入内镜：将内镜放入水槽中，确保内镜完全浸没在水中。内镜盘曲直径需大于40cm,无不当叠压10注水（《WS507-2016软式内镜清洗消毒技术规范》6.2.2c）使用注射器向各个管道注水，以排出管道内气体11旋转角度控制旋钮并观察：在水中旋转角度控制旋钮（上、下、左、右）到最大，观察弯曲部、吸引接头、送气接头、管道开口、旋钮处有无连续气泡冒出12检查遥控按钮13静置观察：仔细观察内镜先端部、插入部、操作部、连接部等部分有无连续气泡冒出，观察时间需大于30s14取出：测漏结束后，内镜连同测漏器一起取出15减压：关闭保养装置电源，拔出连接测漏器插头，等待30s或直到弯曲部橡皮恢复原状，取下测漏器16记录：记录泄露情况；如有漏水，需根据漏水部位及气泡逸出情况进行不同处理，并与厂家联系送修下续对策实施与检讨对策实施（四）解读操作指南条目内容17扫描：扫描清洗调度员ID卡，记录清洗消毒员信息；扫描内镜ID卡，记录内镜信息，开始清洗时间18配制清洗液并放入内镜：清洗剂按比例配置后，将内镜置于清洗液中，防止由于内镜自身体积导致清洗液配比不准确19擦洗内镜外表面及镜面：纱布垫螺旋式擦洗内镜外表面。擦洗镜面时需顺着喷嘴方向，以免造成喷嘴堵塞20连接冲洗管：冲洗管连接到副送水口，用20ml注射器对副送水管道至少冲洗4次（80ml),直至无肉眼可见污物流出21刷洗注气/注水活塞口、吸引活塞口和钳子管道入口2245°角刷洗钳子管道2390°角刷洗吸引管道24刷洗钳子管道25循环灌洗内镜全管道26排尽内镜各管道内清洗液：27扫描记录：扫描内镜ID卡，记录内镜漂洗时间28充分漂洗内镜外表面及镜面：在流动水下反复用纱布垫擦洗内镜外表面及镜面29充分漂洗副送水管道29循环漂洗内镜全管道30排尽内镜各管道内水分：灌洗结束后，自动灌流器充分30s以排尽送气送水管道、吸引管道、钳子管道内水分31去除内镜外表面水分：用纱布垫彻底擦干内镜外表面，高压气枪吹净内镜角度钮部位参与水分对策实施与检讨对策实施（四）指南条目可用性评价结果（FMEA）中级：4名›高级职称：6名›医生：2名›护士6名›工程师2名可行性适宜性临床意义有效性条目1√√√√条目2√X√√条目3√X√√条目4√√√√条目6√√√√条目7√√√√条目8√√√√.......√√√√条目20√√√X删除条目：2、3、12、29修订条目：17、20、27、31删减/修订的主要原因：不适用与泌尿外科专用软式内镜对策实施与检讨对策实施（四）转化证据的结果（示例）证据1内镜诊疗完毕后立即用床旁预处理纱布擦拭整个插入部，按照从操作部保护套至先端部顺序进行擦拭原则：证据+专业判断+情景分析指标1：术毕是否立即处理指标2：是否采用预处理专用湿巾擦拭指标3：诊疗间内向软镜同时送气送水反复冲洗证据2电源，退出注气注水瓶接头，拔出吸引管，分离内镜电缆，将内镜与主机撤离，安装防水盖，放入污染转运车内证据3放入内镜：将内镜放入水槽中，确保内镜完全浸没在水中。内镜盘曲直径需大于40cm,无不当叠压原则：证据+专业判断+情景分析指标4：是否用专用污染车转运指标5：是否有与其他器械叠放、污物框放置盘曲直径小于<40cm对策实施与检讨对策实施（四）转化证据的结果（示例）证据4开启保养装置和测漏器证据5检查测漏器和内镜通气接头证据6检查并充气：检查防水盖是否盖紧，将测漏器接头帽连接至防水盖通气接头上，确认充气后观察内镜先端弯曲部膨胀情况证据7放入内镜：将内镜放入水槽中，确保内镜完全浸没在水中。内镜盘曲直径需大于40cm,无不当叠压证据8注水（《WS507-2016软式内镜清洗消毒技术规范》6.2.2c）使用注射器向各个管道注水，以排出管道内气体证据9旋转角度控制旋钮并观察：在水中旋转角度控制旋钮（上、下、左、右）到最大，观察弯曲部、吸引接头、送气接头、管道开口、旋钮处有无连续气泡冒出对策实施与检讨对策实施（四）转化证据的结果（示例）证据10静置观察：仔细观察内镜先端部、插入部、操作部、连接部等部分有无连续气泡冒出，观察时间需大于30s证据11取出：测漏结束后，内镜连同测漏器一起取出证据12减压：关闭保养装置电源，拔出连接测漏器插头，等待30s或直到弯曲部橡皮恢复原状，取下测漏器证据13记录：记录泄露情况；如有漏水，需根据漏水部位及气泡逸出情况进行不同处理，并与厂家联系送修原则：证据+专业判断+情景分析指标6：是否进行三次测漏（术毕、清洗前、干燥后）指标7：是否按照证据4-12正确测漏指标8：是否实施双人测漏指标9：如有漏气是否记录漏气情况指标10：如有漏气是否停止使用并与厂家联系送修对策实施与检讨对策实施（四）转化证据的结果（示例）证据14扫描：扫描清洗调度员ID卡，记录清洗消毒员信息；扫描内镜ID卡，记录内镜信息，开始清洗时间证据15扫描：扫描清洗调度员ID卡，记录清洗消毒员信息；扫描内镜ID卡，记录内镜信息，开始清洗时间证据16擦洗内镜外表面及镜面：纱布垫螺旋式擦洗内镜外表面。擦洗镜面时需顺着喷嘴方向，以免造成喷嘴堵塞证据17连接冲洗管：冲洗管连接到副送水口，用20ml注射器对副送水管道至少冲洗4次（80ml),直至无肉眼可见污物流出证据18刷洗注气/注水活塞口、吸引活塞口和钳子管道入口证据1919.45°角刷洗钳子管道对策实施与检讨对策实施（四）转化证据的结果（示例）证据2020.90°角刷洗吸引管道证据21刷洗钳子管道原则：证据+专业判断+情景分析指标11：预处理后未进行初洗指标12：检查是否关节处有锈剂，除锈指标13：次洗时清洗液配置正确指标14：次洗时按照证据18-26正确操作指标15：次洗时清洗液选择正确证据22循环灌洗内镜全管道证据23排尽内镜各管道内清洗液：灌洗结束后，自动灌流充气30s以排尽送气/送水管道、吸引管道、钳子管道内水分对策实施与检讨对策实施（四）转化证据的结果（示例）证据24记录：查看内镜ID卡，记录内镜漂洗时间证据25充分漂洗内镜外表面及镜面：在流动水下反复用纱布垫擦洗内镜外表面及镜面证据26充分漂洗副送水管道证据27循环漂洗内镜全管道原则：证据+专业判断+情景分析指标16：选择符合规定的冲洗水指标17：冲洗管腔压力过大指标18：冲洗次数不够对策实施与检讨对策实施（四）转化证据的结果（示例）证据28排尽内镜各管道内水分：灌洗结束后，自动灌流器充分30s以排尽送气送水管道、吸引管道、钳子管道内水分证据29去除内镜外表面水分：用纱布垫彻底擦干内镜外表面，高压气枪（<0.1ka)吹净内镜角度钮部位参与水分原则：证据+专业判断+情景分析指标16：选择符合规定的冲洗水指标17：冲洗管腔压力过大指标18：冲洗次数不够如何将证据转化后的指标用于QCC中的现状把握？对策实施与检讨对策实施（四）现状把握-临床核查表检查标准项目检查标准（一级）项目检查标准（一级）项目检查标准（一级）项目检查标准（一级）预处理1.术毕是否立即处理2.是否采用预处理专用湿巾擦拭3.诊疗间内向软镜同时送气送水反复冲洗清点分类1.是否有与其他器械叠放2.污物框放置盘曲直径小于<40cm转运是否用专用污染车转运测漏1.是否进行测漏（3次）2.对测漏情况进行记录3.测漏方法正确（二级）4.双人测漏5.如有漏气，记录漏气情况初洗1.预处理后未进行初洗2.未进行除锈次洗1.次洗时清洗液配置正确2.次洗时按照证据18-26正确操作（二级）3.次洗时清洗液选择正确漂洗1.选择符合规定的冲洗水2.冲洗管腔压力过大3.冲洗次数不够4.未记录内镜漂洗时间干燥1.未实施该过程3.采用大于0.1kpa气枪2.未达到干燥效果检查标准中出现一条不达标，视为不合格对策实施与检讨对策实施（五）改仓库管理系统为软式内镜信息管理系统设置内镜ID卡09效果确认效果确认ATP监测结果ATP监测50例结果效果确认改善后查