分级诊疗信息标准化提纲

第三十章分级诊疗信息标准化27359第一节概述2638一、分级诊疗的社会和政策背景810二、国内分级诊疗概念11785三、国内外分级诊疗的发展现状23622四、国内外分级诊疗信息化和标准化的现状及问题14193五、分级诊疗信息标准化的意义23802第二节标准化需求19763一、双向转诊标准化需求2104二、临床检验分级协同标准化需求27021三、医疗信息实时查询与共享标准化需求11794四、业务分级协同标准化需求2025五、其他标准化需求8546第三节相关标准18538一、业务与管理标准级技术规范标准32683二、数据标准及信息交互与信息安全标准第四节分级诊疗信息标准化实施一、建设目标二、分级诊疗信息系统架构三、双向转诊流程及标准四、总结及讨论29644第五节糖尿病健康管理分级协同信息标准化实施一、业务流程分析二、标准选择三、总结讨论2324第六节实施分级诊疗信息标准化的若干要点一、重视异构系统的互操作的应用二、重视业务流程标准和集成三、重视标准在实践中丰富发展

第三十章分级诊疗信息标准化分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，其内涵包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。分级诊疗被认为可以改善了医疗服务模式，优化了医疗资源配置，降低了医疗费用支出。医疗信息技术的飞速发展是分级诊疗进一步推进的一个重要机遇，然而没有医疗信息标准化的支撑，分级诊疗和信息化难以落地和结合。本章第一节介绍分级诊疗发生发展的社会和政策背景、分级诊疗的概念和国内外发展情况；第二节分析了分级诊疗中的标准化需求；第三节介绍了分级诊疗中应该重点关注的相关标准；第四节和第五节介绍分级诊疗信息标准化的实践案例；第六节讨论了实施分级诊疗信息标准化若干。通过本章介绍，使读者能够深入了解分级诊疗的内涵和外延，从而更加熟悉和理解整体的业务框架，通过对部分标准的重点解析和案例的分析，能够为今后分级诊疗信息体系的构建提供一定的思路和启发。第一节概述一、分级诊疗的社会和政策背景（一）世界分级诊疗的社会和政策背景世界范围看，各国卫生体系均面临着服务碎片化、资源使用效率低下等共性问题，需合理利用资源，合理布局诊疗体系，以更好地提高体系效率，最终实现全民健康覆盖。面对日益增长的多样化医疗服务需求，卫生资源越来越有限，所有国家几乎都面临着同样的问题：如何有效地提升体系效率，更有成本效果地提供医疗卫生服务。分级诊疗制度被认为是提高医疗卫生服务效率、合理利用医疗卫生资源、节约医疗费用的重要途径。从20世纪80年代起，世界卫生组织在三级诊疗服务概念基础上进一步倡议各国发展以社区和家庭为依托的基本医疗卫生服务。2008年的《世界卫生报告》提出围绕患者需求建立整合的服务提供体系。2014至2015年世界卫生组织将提出新的全球卫生战略框架，以依托社区建立整合型健康服务体系为主要内容。（二）我国分级诊疗的社会和政策背景现阶段我国面临人口老龄化、城镇化、疾病谱变化和经济环境压力，我国现有卫生体系存在不完整、不协调、不配套问题，想要满足激增的多样化健康需求，显然是力不从心的，因此体系布局改革势在必行。我国自20世纪50年代起在计划经济时代就建立了层次分明、社区和医院相互配合的诊疗体系，在城市地区建立以市、区两级医院和街道门诊为主的三级诊疗体系，农村地区建立了以县医院为龙头，乡村医疗机构为基础的三级诊疗网络，基本满足了群众基本医疗卫生服务需求。然而，从20世纪70年代末开始，二级及以上公立医院逐步扩大诊疗范围，不断扩张规模，同时伴随着基层医疗机构能力的不断削弱，原有的基层首诊制度土崩瓦解。在随后的30年中，卫生服务体系逐步扁平化发展，大量患者集中在大医院里，看病难、看病贵问题日益突出。2006年政府在加强社区医疗的政策中首次勾勒了分级诊疗制度内涵，试图发挥社区在疾病诊治过程中的核心地位，减轻大医院服务压力。2014年政府工作报告再次将分级诊疗制度作为深化医改的核心战略提出，引导患者在基层机构首诊，并通过建立有序、顺畅的转诊体系，最终实现方便群众就医和减轻其医药费用负担的目的。实现分级诊疗的高效卫生服务体系是深化我国医药卫生体制改革的核心战略，是提高体系整体服务效益和资源利用效率、增强医疗保障资金可持续性的有效途径，对于方便群众看病就医、减轻群众医药费用负担具有重大而深远的意义。二、国内分级诊疗概念（一）世界及国外分级诊疗概念构建层级分明、分工合理的诊疗体系的概念最早由世界卫生组织提出，建议按照疾病危重程度和复杂性将诊疗服务分为三级，三级服务主要针对疑难杂症和急危重症患者，二级服务针对一般性复杂疾病和常见多发病诊疗，一级服务由基层医疗机构提供，主要包括常见多发病诊疗，慢性病管理及恢复期康复治疗等。三级服务体系相互配合，为患者提供连续、有序的诊疗服务。在不同的国家、文化背景、历史背景以及社会体制下，各国的分级诊疗概念都不尽相同。在国际上并没有与分级诊疗完全相符的概念，与之相近的是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度。三级卫生医疗服务模式是指：围绕疾病，分级分段。正如世界卫生组织建议的分级。而“守门人”制度则是指由全科医生对患者进行首诊，并由全科医生管理和协调患者的转诊，包括“转上”和“转下”的双向转诊。其以社区为中心，全科、专科并重。全科医学为多数患者提供一般性疾病诊疗，部分患者按需通过转诊到二级或三级医院接受专科服务，到恢复期的患者下转回社区。（二）我国分级诊疗概念在我国，所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。其中：基层首诊，指逐步规范常见病、多发病首先到基层医疗卫生机构就诊，超出基层卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗提供转诊服务。双向转诊，建立健全转诊指导目录，实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。急慢分治，指的是明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，为患者提供连续的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。上下联动，指的是引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。我国现阶段提倡的分级诊疗概念，属于协同医疗服务范畴，但更强调基本医疗卫生机构和各级医院间技术资源和服务流程的纵向整合，通过区分初级医疗保健服务与住院服务的职能定位，并利用行政管理和医保支付等措施调整医患行为，引导资源、服务和患者下沉，实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的有序就诊目标。三、国内外分级诊疗的发展现状（一）世界及国外分级诊疗制度发展现状在世界卫生组织指导下，各国做出有益的尝试和探索。总结国外的分级诊疗有以下优点。一是实施分级支付政策，实现医药、医疗和医保联动，或建立医疗服务提供和筹资合二为一的“管理式医疗体系”。二是几乎所有国家均重视信息化在分级诊疗制度中的应用，建立完备的信息平台，建立患者全生命周期健康信息管理平台。其中也包括，医保、医疗信息平台对接。以及智能化质量控制系统的配套实施，是有效监督医疗服务提供方行为并了解服务质量和效率的关键。三是提高医患诊疗行为科学性。一方面通过临床路径和指南执行，提高医疗服务提供方行为的规范化、标准化和循证化程度；另一方面通过强制或非强制性措施指引患者合理选择适宜的医疗机构就诊。五是依托国家立法或强有力的保障制度建立严格的基层首诊制度，建立布局清晰、分工明确的诊疗服务体系。六是完善的全科医生质量保证体系。其中，信息化建设尤为需要引起我们的注意。（二）我国分级诊疗制度发展进程我国分级诊疗制度的沿革可以分为四个历史阶段。计划经济时期的医疗卫生服务体系是根据分级医疗的概念布局的。改革开放以后在市场机制引导、政府管制和政策约束力下降等多重因素的影响下，医疗资源配置“倒金字塔”问题开始形成。1997年，我国开始探索发展社区卫生服务。1998年我国相继建立了3项主要的医疗保障制度。然而，医疗资源配置及利用“倒金字塔”问题仍加剧。2006年颁布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中进一步强调建立分级医疗和双向转诊制度，其中首次提到“分级医疗”。2007年，原卫生部推出双向转诊分级诊疗制度。2009年到2013年期间，一些省市结合公立医院改革进行分级诊疗的尝试。2014年医改的5项重点工作中提到要完善分级诊疗与双向诊疗。与此同时，一些省市开始进行整体设计和积极推动分级诊疗制度的建设，使改革进人一个新的阶段。（三）我国分级诊疗制度存在问题从国外反观我国，我们会发现，我国分级诊疗的发展存在以下的挑战和困境：一是尚未有能够有效引导患者进入良性的分级诊疗程序的强制或非强制性措施，或科学合理的医保体制。二是基层的信息化建设滞后，医疗卫生体系的信息化建设在各机构间差异大，尚未建立起信息化标准，医疗信息难以实现互联互通，严重阻碍了分级诊疗的进程。三是我国尚未能建立单病种的临床路径和指南，因此各级医疗机构和各学科之间的协作机制尚未建立。四是人才建设落后，基层的人才、设备以及资金投入严重不足，优质的医疗资源亟待下沉到基层。完善的全科医生培养体系尚未建立完成。四、国内外分级诊疗信息化和标准化的现状及问题（一）国外分级诊疗信息化发展现状自二十世纪九年代末以来，美国、英国、日本、加拿大、澳大利亚等一些国家先后开展了国家级及地方级的分级诊疗信息化建设，以进一步完善分级诊疗体系，希望通过以电子医疗数据共享为核心的区域性卫生信息网络建设。提高医疗服务可及性、降低医疗费用、提升医疗服务质量。整体而言，世界各国的区域医疗信息化建设均处于探索阶段。发达国家做了很多尝试，投入很多资金，但目前成效显著者不多，大多数国家的区域医疗信息化建设仍处于初级开发阶段。开发主体多为政府，但同时也有一些商业模式的尝试。目前，美国、加拿大、澳大利亚等国均设立了独立专门的领导机构协调区域医疗信息化建设，其权威性极高。各种医疗体制下，对区域医疗信息化的开发，各国基本均由政府主导规划、投资、协调。目前一些发达国家也尝试在区域医疗信息化建设中引入市场竞争机制，尝试建立一些商业模式，期望以经济效益驱动某些集团参与区域医疗信息化建设。各国发展各具特色，与国家医疗体制、经济发展、信息化发展程度密切相关。美国利用市场机制推进区域医疗信息化建设，建设的重点在于提高医疗服务质量，减少差错事故；英国注重全科医生的作用，建设中引进私有资本参与协商管理；德国实行严格的医药分开；澳大利亚、韩国注重标准和法规的完善；日本以远程医疗为发展重点。高福利国家经济发达，信息化程度高，区域医疗信息化起步早，发展快，程度更深入。各国的发展步骤基本类似，即由点到面，由上往下，前景宏大。大国涉及地域广泛、部门复杂、层次繁多、统一规划困难、节奏缓慢，而小国优势较大，发展速度快，收效明显。共性问题突出表现在：电子病历的推广，数据标准、安全，法律规范，资金投入，人才建设等方面。从各国的发展情况看，粗放型的整体设计之后仍需详细的部署规划。从各国情况来看，区域医疗信息化建设涉及的主要内容是怎么实现各级各部门间的数据交换、资源共享，而这其中存在两大难题，一是协调管理各部门关系；二是技术难题，其中包含标准的制定、推广及实施。在标准统一的前提下，电子病历就是共享和交换的主要内容和突破。（二）我国分级诊疗信息化发展现状及问题2014年1月21日，国家卫生和计划生育委员会信息化领导小组成立。当前，利用网络信息化疏通社区卫生服务机构与上级医院间的双向转诊通道，确保分级诊疗的顺利进行，是当今信息时代必须大力推进的一项重要举措。但是，目前国内真正能够与医院信息系统接入并实现信息交换的案例却不多。当前，大多数医院内部、社区卫生服务中心均有单独内部网络，医疗信息可较快查阅，但社区卫生服务机构与上级医院间还没有建立起医疗信息共享系统，转诊患者的诊疗及健康信息无法及时传递共享，严重阻碍了双向转诊的顺利实施和发展。目前我国医疗机构之间实现互联互通的方式主要包括：通过进行信息系统接口对接或通过共用同一套医疗信息系统得以实现。信息系统接口对接所需的时间长，客观限制多，不适应今后的发展需求。而共用同一套系统又不适用于分级诊疗体系中医疗机构之间的职能分工和协作的应用背景。分级诊疗信息标准化不仅是数据和信息的标准化，更是业务流程的标准化。异构系统的互操作才是分级诊疗信息化建设和信息标准化发展的未来方向。另外，我国的分级诊疗体系尚未成熟，仍在探索之中，各地实践各异。加之，受到体制限制，市场优秀的技术尚未能完全进入医疗领域，我国的医疗信息建设滞后，基层医疗机构的信息化更甚。基层医疗机构信息化面临着政府投入不足，设备老旧，硬件环境未能满足发展需求，人员队伍素质落后等问题，基层和各级医院间的差距显著，难以弥合，难以在信息化的基础上构建分级协同的医疗诊疗制度。此外，我国政府鼓励各个地区探索适应地方特色的分级诊疗体系。这也就意味着，我国缺乏从宏观层面的统筹，特别是在信息化和信息标准化层面的统筹。五、分级诊疗信息标准化的意义2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，在推进分级诊疗制度建设应加快推进医疗卫生信息化建设。加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。促进跨地域、跨机构就诊信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。统一、规范的信息标准是分级诊疗信息数据实现互联互通、高度共享的首要基础条件。国家已陆续出台了从基础数据元到业务功能模型的一系列卫生信息标准，分级诊疗的深入推进将使这些标准有用武之地，实现真正的数据互联互通。信息标准不统一，越到信息化建设后期，付出的建设、维护、数据共享成本就越高。因此，在进行分级诊疗信息系统建设时，一定要首先考虑标准统一问题，尽可能将现有标准应用其中。分级诊疗信息标准化的意义主要体现在以下几个方面：（一）实现健康连续记录和信息共享推进卫生信息化建设，可以推动实现电子健康档案和电子病历的连续记录，以及不同级别、不同类别医疗机构间的信息授权使用，加强临床医学大数据应用发展工作。电子健康档案和电子病历的融合将使得人群的健康数据更加完善充足。（二）推动形成智慧分级诊疗模式智慧分级诊疗通过专业化、标准化达到智慧化，利用智慧医疗为分级诊疗提供辅助支持，实现让患者得到连续的、整合的、一致的、高效的医疗健康服务。其是以信息新技术为基础，以全科医生辅助决策系统为支持，结合大数据分析、远程医疗和可穿戴设备监测，打通“院前预防”、“院内临床路径”与“社区康复路径”，从根本上实现“以患者为中心”的社区、医院间互联互通，形成医患主动参与疾病诊疗与健康管理的全新型分级诊疗模式。（三)提高医疗卫生服务可及性目前所进行的分级诊疗相关的信息化和信息标准化措施都有利于推动医疗卫生服务的可及性。其的最基本特征是解决跨医疗机构之间的信息共享，特别是电子病历和个人健康档案共享，这是一切跨机构医疗业务协作的基础，也是上级医院、中心医疗资源和医疗服务延伸到基层的前提。（四）提升基层医疗服务能力在提升基层医疗服务能力和整体效率方面，其主要表现在远程医疗和远程会诊。远程医疗包括远程医疗会诊、远程医学教育、建立多媒体医疗保健咨询系统等，使患者在原地、原医院即可接受远地专家的会诊并在其指导下进行治疗和护理，实现专家与患者、专家与医务人员之间异地“面对面”的会诊。

第二节标准化需求一、双向转诊标准化需求分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，实现基层首诊和双向转诊。其中，双向转诊，指的是坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊，是其重要的特点之一。双向转诊信息来源于多个医疗卫生服务机构，只有通过共享医疗文档将这些分散在不同地点、以不同形式表示和存储的数据信息集中起来，才能使电子化双向转诊真正运行起来。区域双向转诊建设要解决4个核心问题：解决系统稳定发展的体系架构问题。解决信息交换的互操作问题。解决信息共享模型的构建。其中互操作应该是我们关注的重点。互操作性，其首要目的是实现不同机构之间信息的共享，其主要特点是基于通用标准，目前，互操作主要通过互操作平台实现。双向转诊业务流程中跨医疗机构的医疗文书互享的关键技术包括患者信息主索引注册、文档归档与注册、文档查询和文档调阅4个部分，在这四个部分都需要进行信息和流程的标准化。二、临床检验分级协同标准化需求分级诊疗实验室信息系统应现有的信息平台和系统，通过统筹规划，分布实施，实现各基层医疗机构和上级医院的健康信息数据采集、存储、管理和分析结果利用。建立区域实验室信息系统数据交换平台，使基层医疗机构和上级医院之间能够通过平台共享和交换实验室信息系统数据，同时实现实验室信息系统数据与电子健康档案数据的整合。医疗机构实验室信息系统负责产生业务数据，包括就诊信息、检验信息、健康体检信息、居民基本信息等。区域或分级诊疗区域协调中心的实验室信息平台应能提供数据管理和存储服务、数据采集服务、数据共享服务、数据交换服务等服务，对各社区卫生服务中心的实验室信息系统系统进行数据采集、数据加工/格式转换、数据封装和解析、进行数据导入，存储在数据中心。在此基础上，还应有数据整合平台提供各种共享服务，实现数据共享，同时对电子健康档案数据进行整合；为管理者提供综合查询服务，为决策分析与业务监管提供业务和数据支持。该数据交换平台主应负责将医疗机构的实验室信息系统数据按照统一统一的数据标准，采集到指定的综合数据库中，进行存储、管理和应用，为各医疗机构提供统一的数据获取源。当需要时，可下载中心数据。各系统能以简便的方式接入数据交换平台，进行数据的发送、接收、存储、加载，进而简化未来的应用系统开发工作量与开发难度。我们可以通过这种连接方式实现了数据的无缝交换和共享访问，保证了各业务系统的有效协同，同时又能保证各应用系统的相互独立性和低耦合性，从整体上提高了分级诊疗内各机构临床检验业务系统运作效率和安全性。三、医疗信息实时查询与共享标准化需求在分级诊疗体系中，在患者、医生以及基层医疗机构与县(区)级医疗机构之间，应能实现就诊历史、健康档案的调阅和动态更新，检查检验结果共享，实现预约挂号、双向转诊等功能。全面提供健康服务、业务协同和综合管理服务。通过基于分级诊疗体系下的区域卫生信息平台的建成，各级机构以及个体移动端应该能够实现信息系统联网，实现医疗和健康基本信息系统的数据交换和共享。患者应可在网上或移动端查阅自己的健康档案和医疗信息。基于分级诊疗体系下的卫生信息平台，应能够涵盖了居民健康档案管理、就诊信息、检查结果、电子病历等，应是是一个全面的健康信息管理系统。其实现方式可通过健康卡等形式，通过系统、网站、微信等互联网平台，医院终端等查询患者自身的健康档案、就诊信息，随时随地掌握自己的健康状况。医生经授权，亦可以查看患者所有健康信息，就诊记录，用药情况，历史检查结果等，为诊断提供参考和帮助。而医院和卫生计生部门等管理部分，可利用该系统进行慢性病的动态管理，内部公共卫生、基本医疗、健康管理等业务管理功能，实现统计分析、业务监管等。四、业务分级协同标准化需求分级诊疗其表现形式为“分”，其实质则为“整合”和协同。只有将不同层级的医疗机构整合在一起，将医疗机构和其他业务想辅的机构，如计生部门、医保部门等整合在一起，形成一个联动的个体，才能实现真正意义上的分级诊疗模式。目前，深圳、上海等地的公立医院改革试点已经取得了较好的经验，初步形成了可资进一步研究、探索的公立医院与基层医疗机构分工协作的六种模式。

合作：即各方出于利益共同点考虑，以协议或契约的方式明确权利和义务，建立协作经营关系，由公立医院组织技术骨干和相关的医疗设备，定期到基层医疗协作点，对患者进行集中诊疗。托管：是指在机构性质不变、隶属关系不变、人员身份不变、职责不变，同时保持各级政府财政投入和相关政策不变的前提下，将基层医疗机构的行政、人事调配权和经营管理决策权委托给公立医院管理。托管模式分为两种类型：一是分院通过协议等将经营管理权交给总部，由总部全权管理；二是公司化的托管模式，即将各分院的经营管理权委托给专门的管理公司统一管理。

重组：是以资产为纽带，由多家医疗机构横向或纵向、不分医院级别和专科而进行的全方位并购、联合。作为一种通过各类医疗机构间的合作、合并来达到调整医疗机构功能布局、优化卫生资源存量的有效措施，医院重组使独立自主的单一体制走向“合作、兼并、联合、集团化”等模式，从而有可能扩大规模效应、盘活存量、优化资源、降低医疗成本、提高工作效率。医疗联合体：是公立医院改革和发展的新尝试，这一经营模式对合作医院发挥优势互补和提高边际效应具有现实意义。医疗集团：是若干具有相对独立性的医院为了适应外部市场环境和内部组织的变化，按照特定要求，借助某些机制，通过发挥品牌效应和群体优势，合理配置管理、技术、资本等资源，相互结合而组成的有机联合体。院办院管：即公立医院作为法人机构举办社区健康服务中心，成为中心人力资源、技术资源、设备资源、财力资源等配置的支持和后盾，实施一体化管理。社康中心的经营权和所有权属于举办医院，举办医院直接参与社区卫生服务机构的经营管理。当然，目前这样的业务协作是仅就模式而言，而更为细致的业务协作以及业务协作流程，应该根据单个病种指定的临床诊疗路径进行业务梳理和框架构建。然而，临床诊疗路径将会随着医学的变化而改变，而系统的变化，所以在框架的构建和标准的应用过程中，需要注意系统模块的独立性，降低耦合度，使系统的维护和迭代更快，适用于不同的流程。

五、其他标准化需求（一）医疗保险结算标准化需求分级诊疗中，三医联动是体制良性运用的重要保障。三医联动就是医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动。通俗的说即是:医院、医保、医药改革联动，即“三医联动”其中医保系统和医疗机构的对接和信息标准化是分级诊疗体制中最需要关心的重点问题之一。医保信息系统与HIS系统间通过接口实现数据共享，确保数据的唯一性、准确性、完整性。其次要实现医疗费用刷卡结算实现参保职工的医疗费用在医疗机构进行刷卡结算。在这部分，要求根据业务流程和医保控费规则，在不同的机构能够进行不同方式的计算。此外，还要满足医保监督管理的功能，使得医保中心和医保办可对定点医院和医疗机构提供的服务项目和收费情况进行实时动态的监督管理。另外，医保与医院财务之间的费用结算信息管理医保中心可对所发生的医疗费用信息进行汇总、分析。并且，其可根据不同的医疗机构进行不同的结算。（二）区域内医疗资源统筹标准化需求医疗资源是指提供医疗服务的生产要素的总称，通常包括人员、医疗费用、医疗机构、医疗床位、医疗设施和装备、知识技能和信息等。优化资源配置可以通过以下几种方法：按需分配：在不同级别的医疗卫生机构之间，医疗卫生资源的配置依据应体现出居民的医疗卫生服务的不同需求，因而在不同级别或不同功能的医疗卫生机构的资源配置上应有所不同。因地制宜：有许多因素影响医疗卫生服务的需求，如地域状况、经济状况、人口、现有卫生资源配置状况以及文化程度等，与此同时，要结合城乡之间差异，采取双重体系进行卫生资源配置，建立起科学系统的配置模型，使区域内不同层次的医疗卫生资源配置达到最好。建立医学资源共享体系：其重点是加强我国卫生资源信息的网络构建，打开关于医疗卫生资源的信息交流传递的通道，减少资源重复建设，节省资金，实现我国医疗卫生资源信息与服务的共建、共知共以及享。其中，第一种方式中需要规范和标准化区域内的所有卫生资源，才能保证卫生资源在信息化的基础上流动，此外也要指定好资源配置的规则和方法，才能确保医疗资源的优化配置。而在第三种方式中，资源的共享需要建立在信息化的基础上，因此也需要建立在信息标准化的基础上，才能确保医疗信息和医疗资源的互联互通。（三）药物统筹供应标准化需求药物统筹是三医联动中的一个重要部分。在分级诊疗中,应由目录管理委员会统一确定的基本用药目录将确保基层医疗机构上转的患者,在二级以上医院中保持基本药物用药的延续性和系统性；对于从三级医院下转至包括康复医院在内的二级医院并最终回归社区的患者,也能确保其必要的用药需求。由药品采购中心统一采购,将保证患者在不同级别的医疗机构中获得同样质量的基本药物。以此为基础,逐步在体系内建立统一的用药标准,形成不同级别医院均能够共同遵守的用药路径，一方面可引导二级以上医院医生在面对同样病情患者时也更多地使用基本药物,使基本药物不再成为进一步驱使患者到大医院的因素；另一方面也是解决医联体内大医院医生到基层医疗机构坐诊“无药可用”的重要举措之一。（四）分级诊疗中的医疗机构绩效考核标准化需求目前，诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）和病例组合指数（CaseMixIndex,CMI）在医院和医疗机构绩效考核体系建设中如何应用被提上议事日程。诊断相关分组作为20世纪80年代以来国际上比较推崇的一项医疗保险制度改革的重要举措。它对于充分、合理地利用现有医疗卫生资源确实具有一定的理论价值和实用价值。尤其是在控制医疗费用过快增长方面起到了显著的作用。目前，如北京等城市正在分步逐步付诸于实践。由于不同级别、不同规模医院的医疗质量在评价时不具有齐同性。评价指标体系设计上特别注意了增加对不同级别及不同规模医疗机构之间医疗质量评价的可比性。作为DRGs项目研究中两个很重要的评价指标：医院权重工作量和病历组合指数。所谓“医院权重工作量”是指在医院实际出院人数的基础上引入反映医院医疗技术指标--病例组合指数（CaseMixIndex,CMI）后得出的一个修正的出院人数。而CMI值是根据每一出院患者所实际发生的各项费用。这个病历组合指数能近似间接地反映出各医院综合医疗技术水平。同样的原理可以通过DRGs研究平台生成不同医院、同类医疗科室间的CMI值。当然，这只是分级诊疗体系考核中的一种方法，其中的考核计算方法需要协同多个医疗机构，根据同质性参数和不同的计算规则进行计算，其中考核规则需要进行标准化，需要纳入的考核指标需要进行标准化。

第三节相关标准一、业务与管理标准级技术规范标准分级诊疗的信息标准化涉及的标准几乎涵盖了医疗卫生体系信息标准化的所有规范和标准。在业务与管理标准方面，本章将重点提及并讨论与分级诊疗密切相关的一些规范标准。（一）分级诊疗构建规范标准2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，应建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。2015年，国务院出台了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

在构建和完善分级诊疗服务体系，对以下几个重要方面做出了说明和规范：

在各级各类医疗机构诊疗服务功能定位方面，意见指出，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

在整合推进区域医疗资源共享方面，意见指出，应整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

在加快推进医疗卫生信息化建设方面，意见指出，应建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。

（二）慢病管理和业务协同规范标准2015年，国务院出台了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，应以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作，2015年重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。探索结核病等慢性传染病分级诊疗和患者综合管理服务模式。在《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》也提出应明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症患者的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导。建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。在业务流程方面，尚未加入分级诊疗的流转流程，但是其理基本数据集方面，能够服务于以下目的：反映了卫生服务机构对慢病高危人群以及慢性病患者进行管理所需要的最基本信息；规范和统一数据的采集与应用；为不同系统、不同模式的数据存取和数据共享提供一致的转换格式和编程接口；实现“元数据”层面上的数据管理，使得“数据”与“应用软件”分家，增加应用软件开发的灵活性。慢病管理流程可以为分级诊疗的业务协作提供一定思路。随着单病种的深入研究，我国应向美国和英国等发达国家学习，以单病种为思路，梳理每个疾病的临床路径和诊疗疗程，从科学的角度进行业务流程的梳理和指定。（三）双向转诊机制构建规范标准目前，仅有部分地区建立双向转诊管理规范。从国家层面，临床路径中尚未能将多级别的医疗机构和分工明细。以《江苏省医疗机构双向转诊管理规范（试行）》为例，为各省市地区构建双向转规范给与启示。其对双向转诊做出了以下规定：1.双向转诊指征（1）上转指征：根据患者病情，基层医疗卫生机构应将下列情形的病例及时转至二级及以上医院（含专科、中医、中西结合等医院）和妇幼保健院。涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；①依据《医疗技术临床应用管理办法》、《江苏省手术分级管理（2010版）》规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；②重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；③在基层医疗卫生机构就诊3次以上（含3次）仍不能明确诊断，需要进一步诊治的；④病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的；⑤依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的；⑥市、县卫生行政部门规定的其它情况。（2）下转指征：有下列情形的患者在征得患者或家属的同意后，二级及以上医院（含专科、中医、中西结合等医院）和妇幼保健院可将其转回基层医疗卫生机构治疗或管理：①普通常见病、多发病，基层医疗卫生机构有能力诊治的；②诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院但需长期管理的；③各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；④各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的；⑤市、县卫生行政部门规定的其它情况。2.双向转诊原则（1）分级医疗原则：为合理利用医疗卫生资源，充分发挥基层医疗卫生机构功能，常见病、多发病主要由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构诊疗，疑难危重疾病则根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的病例，则转回基层医疗卫生机构接受康复、护理支持与管理。中心卫生院作为一定区域范围的医疗卫生服务中心，应承担对周边区域内一般卫生院的转诊服务；纳入乡村一体化管理的村卫生室，在乡镇卫生院的指导和管理下，应积极参与下转患者的治疗服务工作。（2）就近转诊原则：根据医疗机构区域布局，应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，有特殊约定转诊关系的除外。（3）自主选择原则：首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍可转往的医院及其专科情况，最终由患者自主选择是否转诊及转往的医院。3.转诊程序（1）签订转诊协议：基层医疗卫生机构与二级以上医院逐级签订双向转诊协议书，明确转诊流程、技术支持以及明确双方责任义务，建立双向转诊绿色通道。（2）签署转诊同意书：符合转诊指征的，确定转诊后，医患双方应当签订书面知情同意书。（3）填写双向转诊单：医疗机构在上转、下转前，均需填写双向转诊单（附件2）。基层医疗卫生机构上转病例时应提供前期诊疗信息；上级医院下转病例时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导。（4）全程管理：医疗机构必须填写双向转诊登记表，做好转出、转入登记，并做好相关信息反馈。该文件可以为双向转诊的业务流程进行一定的标准化指导，但是还需要从国家层面，从病种出发进行学科的双向转诊。由于各地情况和客观条件不同，双向转诊的构建、流程和业务规范也无法统一。但是信息化的背景下，却要求对至少是区域内的医疗秩序进行规范。政府及信息系统开发者应该在两者中权衡利弊，在既能满足地域差异的情况下，也能满足最大范围的协同和整合。二、数据标准及信息交互与信息安全标准（一）IHE在分级诊疗应用及重点IHE是由多方发起的，旨在提高医疗计算机系统之间更好的共享信息的技术框架。按照IHE框架建立的系统能够使医疗健康信息流连贯，强化了不同科室以及不同医疗机构之间的信息联接，也正是分级诊疗体系构建所需的框架。虽然IHE并非是一个标准，但是它却能很好地整合各项标准，构建标准的框架，特别适用于分级诊疗这种由个体差异大的机构组织，协作流程紧密的体系的框架构建。分级诊疗体系构建可以通过运用IHE构建技术框架，从而为分级诊疗体系统整合资源提供一种全面指导。这个技术框架描绘了基于标准基础上的分级诊疗之间的信息交流，而各系统都要求支持特殊的工作流和整合性能。信息系统的产生、管理或者对信息进行操作被表达为功能单元，而这种单元就叫作IHE角色。每个角色都支持一组特定的IHE事务。一个确定的信息系统可能支持一个或多个角色。事务是角色之间基于标准的信息交换。每一个事务被定义为关于一个特定的标准和附加细节，包括用例。这些能够增加更多的特异型并确保系统间有更高水平的协同工作能力。IHE能使系统整合地更快、更高效、成本更低而且更加成功。像在IHE中定义的那些基于标准的解决方案要更灵活、更持久、更容易完成，而维护成本却比其他方法要低。（二）HL7在分级诊疗应用及重点分级诊疗体系下构建的信息系统是所有医疗信息系统中覆盖数据量最大、涉及信息系统种类最多、跨地域面积最广的系统之一。这种复杂性主要体现在它需要实现各种异构的信息系统之间的信息交互同时要确保共享状态下各种医疗信息的安全。HL7(HealthLevelSeven,HL7)标准的出现为异构医疗信息系统之间的信息数据交换与共享提供了基础条件和重要的应用价值。HL7标准覆盖的医疗信息业务范围包括：患者个人信息管理；患者入、出、转院信息；各类医疗服务，如手术、检查、化验、用药、医用材料及饮食等服务项目的管理；财务管理信息，患者账户管理、收费管理、医疗保险理赔、支付；检查、化验结果回报；档案管理；病案管理；医疗服务预约管理。世界上并不是只有HL7一种医疗信息标准。除了HL7，医疗信息化领域的相关标准和模型还有：英国的通用基本规范（CommonBasicSpecification，CBS）、澳大利亚的国家卫生信息模型（NationalHealthInformationModel,NHIM）、加拿大卫生数据概念模型（ConceptualHealthDataModel,CHDM）、欧洲标准化组织CEN/TC251EHRC参考模型、国际标准化组织ISOTC215一般性领域模型、美国IEEE通用数据模型、荷兰围产学领域信息模型等。这些标准和标准化模型的侧重点各不相同，并且都结合了各国和各地区医疗业务和医疗资源的实际情况。2000年，中国加入了HL7国际组织，并于2006年5月成立了HL7中国委员会，简称HL7China。从此HL7China开始了HL7标准在国内的推广和本地化工作。V3版比V2版相比，优点体现在：V3试图探索标准开发的标准化，引入UML图形化表示以克服自然语言描述的缺陷，提出了标准开发框架HDF（HL7DevelopmentFramework,HDF）；面向对象的设计方法，使得V3的消息定义更适合于面向对象的编程方法；标准从语法领域扩大到了语义领域，V2版标准基本上都是语法层次的，V3通过控制术语和数据类型的定义，试图实现语义层次的集成；V3提出了医疗文档的结构化标准CDA，为文档的共享打下了基础；提倡使用XML标准传输，增强了终端的灵活性。总的来说，V3期望采用一系列信息模型和图形化的建模方法来确保标准编码和术语的实施，从而使得系统对信息的理解不存在二义性。但是目前的V3还没有实现以上目标，与V2相比，缺点也比较明显：在实际应用中，V2比V3显得更实用。基于V3的消息接口设计显得比V2复杂得多，这一方面是由于V3标准本身比较难以理解，另一方面也是由于建立符合V3标准的消息接口确实比V2复杂；V3消息接口来自于它的信息模型，当信息模型需要修改的时候将导致一系列模型和消息结构的更新，而V2在需要修改时则简单得多；V3RIM模型对于其它模型和消息的一致性控制还不理想；V3标准中一些概念的定义比较含糊，在实际工作中难以准确把握。以上缺点使得V3的推广和实施变得非常困难。所以，在选择分级诊疗体系的HL7标准过程中，要因地制宜，将标准本地化，选择适宜的版本。（三）临床文件构架CDA、CCD和PS在分级诊疗应用中的重点临床文件构架(ClinicalDocumentArchitecture,CDA)是HL7定义的一个用于临床交换的标准化文档，以XML文件为基础。按照分级诊疗体系的架构设计，分级诊疗平台中心为各个医疗机构提供统一的CDA文档结构，然后由前端服务器对院内应用系统数据进行提取归档。但是如果给所有的医疗机构都开发一套生成CDA文档的接口类库，会造成每次改变平台中CDA文档结构时，就要对这些接口类库进行修改，维护成本将会很高。此外，这种开发方式也会造成平台中心对院内应用系统的不透明性，即每次开发时由于医疗信息交换平台中涉及的病历类型、数据格式种类繁多，如门急诊病历、检查检验记录、护理记录、病历摘要等。如果定义一套适合所有数据交换要求的CDA模板，将会使该模板非常庞大，失去灵活性。每当需要生成一种病历文件时，都需要从平台中心获取该模板，造成了资源浪费。特别是在分级诊疗体系中，对于不同层级不同职能的医疗机构，应该根据其业务需求和实际情况，在设计模板的时候，应该提供多种模板，让用户有更多的选择满足不同的需求。当CDA模板需要升级的时候，交换中心只要直接添加新的CDA模板供医疗机构下载更新，然后将模板中对应数据库中的数据关系映射过来，就可以完成升级工作，而不需要对整个程序进行更新。延续健康管理文件（ContinuityofCareDocument,CCD）是HL7CDA的一种约束。其中包括患者总结（Patientsummary,PS）包含了最核心数据信息，包括管理信息，人口学信息，多个机构的医疗护理记录。它提供使得医生或医疗机构可以整合患者的信息并将其转诊到另外一个医生出。

13846第四节分级诊疗信息标准化实施一、建设目标本项目的建设目标是基于省级卫生信息平台，整合现有的电子健康档案、电子病历、预约挂号平台以及医院信息共享平台，建立分级诊疗信息系统，将全省各市县的卫生信息通过平台整合，实现互联互通，整合业务链条，强化分级协作，由平台向各级医疗机构提供统一的转诊信息服务。通过全省分级诊疗信息系统，优化区域内的就诊秩序，通过信息系统规范流程，运用医疗保险杠杆引导群总，提升区域内医疗卫生服务的有序性、便利性、经济性、可及性以及公平性，实现区域内医疗卫生资源的合理整合和有效利用，从而保障群众健康，降低整体医药费用支出。二、分级诊疗信息系统架构图30-1是分级诊疗信息系统总体架构图，分级诊疗信息系统包含三个数据库：转诊病历库、转诊记录库和统计分析库。转诊病历库、转诊记录库和统计分析库。转诊病历库几种存储转诊患者的病历信息，包含电子病历摘要、检查报告医学影像、治疗方案以及康复方案。转诊记录库存储转诊患者历次的诊疗记录，包括申请单、审核单、通知单以及注意事项等。统计分析库以结构化的方式存储统计分析模型，生成统计报表，对转诊数量质量和效率进行分析评价，为领导决策提供支撑。图30-1分级诊疗信息系统总体架构分级诊疗信息系统对医疗卫生资源进行整合和信息化，包含医疗机构、医疗专家和医疗资源。医疗资源包括门诊号源、床位以及设备等。其中术语和字典也是对医疗卫生资源的梳理。在该平台中，通过形成该区域的术语、字典注册服务，参照国家标准，并结合国际标准和本地具体情况构建该平台的术语库和字典标准，为介入的医疗机构提供统一的转诊可用的资源管理、提交和查询服务。具体功能包括：（1）资源管理。对区域内的所有门诊号源、住院、检查等医疗资源进行统一集中管理并与各级医疗机构的医院信息系统、检验信息系统、影像存储与传输系统等进行对接，集成门诊预约及排版、住院床位分配及管理、检查项目管理等功能。（2）预约确认。医疗资源预约完成后，系统自动将预约的资源进行锁定。（3）资源查询。为各类终端用户提供符合其权限的资源查询服务。在接口方面，分级诊疗信息系统提供医疗机构接入服务，面对全省各级医疗机构提供信息系统接口，包含转入申请、转出申请、转入转出审核等。系统实现与全省统一预约诊疗平台的数据交换，打通预约资源和预约流程，扩大分级诊疗服务的眼神应用。系统向各地医保开发信息查询接口，为医保患者的费用结算提供数据支持。与全省电子健康档案系统进行对接，实现电子健康档案信息查询功能，以提供全面的病人信息服务。三、双向转诊流程及标准向上向下转诊分级诊疗的核心是基层首诊。患者在基层医疗机构首诊后，若该患者的病情达到向上级转诊的要求，通过分级诊疗信息系统将患者安排转诊到上级医疗机构。上级医疗机构对转诊患者进行安排并接诊，当患者在上级医疗机构治疗完成，通知基层医疗机构治疗结束，需要接收康复治疗的患者则由上级医疗机构填写转回单转回下级医疗机构。下级医疗机构的诊疗服务人员，在接诊患者之后，经过本医疗机构的诊断治疗，如果患者达到双向转诊制标准，诊疗服务人员可以通过分级诊疗信息系统提交转诊申请单，通过接口上传患者基本信息相关转诊信息和病情摘要，选择相应的转诊申请接收机构，保存并发送转诊申请单。医疗机构可以规定转诊但在发出之前是否需要本机构指定人员审核。审核的主要事项是针对转诊是否符合卫生主管部门规定的转诊指标，以真正达到随需转诊，实现不无诊疗、又能节约医疗资源的目的。审核未通过，由就诊医生进行修改，再次提交转诊，审核通过后则通过分级诊疗信息系统再提交到上级医疗机构审核。审核通过的转诊申请单发送到相应的接诊机构，接诊机构负责双向转诊协调的部门应及时处理发送给本机构的转诊申请，根据本机构的医疗资源情况决定是否同意接诊；若同意接诊，为该转诊申请安排接收预约（计划时间、医生、科室和床位），安排后批复给转诊申请机构。在申请机构发出的转诊申请得到转诊接收确认之后，转诊申请机构可以查看转诊安排回复，打印转诊通知、转诊单，通知患者按照转诊申请安排前去相应接收机构急诊。就诊患者按照转诊接收安排就诊，就诊人员处理转诊单，患者进入接诊医疗机构就诊流程，接收人员记录转诊业务完成。经过接诊机构诊疗，患者治疗结束，达到出院或转回下级医疗机构诊疗、康复的指征，经本人同意后，可转回下级医疗机构继续诊疗或康复。此时，应由接诊机构负责医师开具转回通知单，通知下级医疗机构。转回单要通过接口导入，以共享文档的形式提供，填写转回诊疗的遗嘱。在下转通知单发出前，可能需要具有审核权限的医师审核转回申请单，重点审核转诊是否符合下转指征。审核通过应该进入下级医疗机构接诊审核，接诊审核通过后应该践行转诊安排，患者进入下转诊疗流程，双向转诊患者转回下级医疗机构，本次转诊过程结束，下级医疗机构负责医师应予以转诊结案，想平台发送治疗结束通知。根据具体情况将患者纳入社区医疗康复管理或居家康复库中。接诊审核不通过，应该向平台发送转诊不成功的通知，等候转诊或其他审核意见。图30-2是双向转诊业务整体流程图：

图30-2双向转诊业务整体流程

（二）双向转诊分类门诊或急诊转诊患者到医疗机构就诊，医生对患者进行全方位的诊疗处理，如需要转诊，则通过分级诊疗信息系统发送请求，挂上级医疗机构专家门诊、专科门诊或急诊号。如为急诊则实时挂上级医疗机构急诊号；否则可预约7天内的门诊号，同时患者收到预约挂号成功消息。下级医疗机构接诊医生通过接口及时向分级诊疗信息系统提交更新患者的门诊电子病历及所有就诊记录信息。患者根据预约日期时段直接到上级医疗机构区号就诊，接诊医生可以调阅患者的电子健康档案和下级医疗机构的急诊信息。门诊或急诊转诊流程如图30-3所示：图40-3门诊或急诊转诊流程住院转诊患者医疗机构急诊，医生通过分级诊疗信息系统发送请求，查看上级医疗机构的住院病区、床位等资源情况，预约转诊申请。上级医疗机构接收到申请后，及时反馈。下级医疗机构收到反馈信息马上进行处理，如建议住院病并存在空床位，将转诊住院信息通知患者；如无床位则由上级医疗机构根据床位资源，为患者安排具体的转诊时间、病区，将受理结果通知申请医生和患者。下级医疗机构接诊医生通过接口及时向分级诊疗信息系统提交更新患者的门诊电子病历及所有就诊记录信息。患者根据预约时间直接到转入医疗机构就诊，接诊医生可以调阅患者的电子健康档案盒下级医疗机构的就诊信息。住院转诊流程如图30-4所示：

图30-4住院转诊流程检验转诊患者在下级医疗机构就真是，接诊医生可以通过分级诊疗信息系统预约上级医疗机构或第三方检验机构的检验资源。患者到医疗机构就诊，医生对患者进行全方位的诊疗处理，如需要检查转诊货着同时需要门诊和检查转诊，则通过分级诊疗信息系统发送请求。如为检查转诊，按照急诊和非急诊分别处理。如实急诊则实时预约上级医疗机构当天检查；否则根据上级医疗机构的检查资源情况为患者安排转诊检查，预约成功后及时通知患者；如没有可预约的检查资源，则由上级医疗机构根据检查资源为患者安排具体的检查和转诊时间，将受理结果通知申请医生及患者。患者根据预约时间到医疗机构进行检查。检查结果及时反馈到下级医疗机构，患者回到下级医疗机构继续诊疗。如同时需要预约门诊及检查，则预约上级医疗机构的检查和门诊资源，如有合适资源则通知患者，如果没有可预约的资源则由上级医疗机构根据检查资源为患者安排具体的检查和就诊时间，，将受理结果通知申请医生及患者。患者根据预约时间到医疗机构进行检查和就诊。接诊医生可以调阅患者的健康档案盒下级医疗机构的就诊信息。下级医疗机构接诊医生通过接口可以及时向分级诊疗信息系统提交更新患者的门诊电子病历及所有就诊记录和信息。检验转诊流程如图30-5所示：图30-5检验转诊流程

四、总结及讨论分级诊疗是一个理想和概念，需要根据各地的具体情况制定具体的业务流程。在整个分级诊疗的框架和体系中，几乎所有医疗卫生的标准需要纳入到信息化的的体系中。信息化的过程，本身就是一个业务整体的标准化的一个过程，没有标准的业务流程，没有统一的语义和语言，信息化的优势将大打折扣。然而，标准化是一个动作，也就意味着，标准化是一个循序渐进的过程，不可能一蹴而就。而标准化不应该是从一个高的层级直接指定，标准永远是由于应用而产生，由于需要而标准协同的，也就是说应该重视基层和真正应用标准的对象的需求，在加强沟通和协调的前提下，通过协商形成标准，满满扩大应用方位，最后上升成为区域甚至是国家的标准，这应该是一个首先由下到上，其次再由上到下的一个过程。在新的领域以及新的标准的开发的过程，更应该是如此。

第五节糖尿病健康管理分级协同信息标准化实施本项目是创建一个支持糖尿病视网膜病变三级阅片标准与业务流程的浏览器软件工具，为医疗分析提供数据支持。适用范围主要为有糖尿病视网膜病变阅片资格的医疗机构。一、业务流程分析（1）门诊挂号：包括，新患者录入基础信息，录入后进行挂号。老患者可以直接选择历史信息进行挂号。（2）门诊护理：已经挂号的患者通过列表选择进入。记录患者的基本健康信息、视力信息、特殊病史、护理记录。可以中途返回列表，支持临时保存。完成后进入门诊病历。（3）门诊病历：完成门诊护理的病人进入门诊病历字段规格。医生按照各个患者在门诊病历详细界面进行诊疗。诊疗时可以申请会诊，申请检查。申请检查检验前需填写各自的申请单。支持临时保存。如果没有最终保存病历文书，那么检验单，检查单并没有提出申请，此部分校验在病历保存做。（4）眼底拍照：门诊医生发起检查申请到检查单位。检查单位进行拍照。拍照后上传照片到服务器。服务器得到照片后下发，可以进行阅片。（5）一级阅片：门诊病历申请了眼底拍照，检查单位上传照片后一级阅片流程开始。在一级阅片列表选择患者，阅片医生阅片，点击结束后完成一级阅片。其中阅片内容关键六项的具体内容包括：视盘新生血管（NVD）、软性渗出（SE）、新生血管（NVE）、视网膜脱离、静脉串珠（VB）、视网膜内微血管异常（IRMA）结束后流程：一级阅片结束后并且该机构设置存在一级质控阅片；一级阅片结束后进入一级质控阅片。存在一级质控的机构如果一级质控阅片的关键六项结果与一级阅片的关键六项结果一致，进入一级签发阅片。没有一级质控的机构由阅片完成后直接进入一级签发阅片。至此一级阅片结束。根据机构的质控计划生成质控数据。在一级质控阅片列表中选择数据进入质控阅片。医生质控阅片。点击结束后完成一级质控阅片。一级质控阅片的关键六项结果与一级阅片的关键六项结果不一致进入一级会诊阅片。在一级会诊阅片列表选择患者。会诊阅片医生阅片。点击结束后完成一级会诊阅片。结束后流程：一级会诊阅片的关键六项结果与一级阅片的关键六项结果不一致进入一级反馈阅片。一级会诊阅片的关键六项结果与一级阅片的关键六项结果一致进入一级签发阅片。至此一级会诊阅片结束。在一级反馈阅片列表选择患者。阅片医生进行反馈阅片。点击结束后完成一级反馈阅片。一级反馈阅片结束后进入一级签发阅片。至此一级反馈阅片结束。（6）二级阅片没有一级阅片流程的机构直接进入指定二级阅片服务机构；指定二级阅片服务机构。医生二级阅片。完成二级阅片后进入二级质控阅片。在二级质控阅片列表选择数据。选择后质控员进行阅片。点击结束完成二级质控阅片。结束后流程，二级质控阅片的关键六项结果与二级阅片的关键六项结果不一致进入二级会诊阅片。二级质控阅片的关键六项结果与二级阅片的关键六项结果一致进入二级签发阅片。医生由二级会诊阅片列表选择进行会诊。医生进行二级会诊阅片。点击结束按钮完成二级会诊阅片。结束后流程，二级会诊阅片与二级阅片的关键六项结果不一致的进入二级反馈阅片。二级会诊阅片与二级阅片的关键六项结果一致进入二级签发阅片。在二级反馈列表选择进入。医生进行二级反馈阅片。医生必须填写左右眼的影像诊断信息。点击结束按钮完成二级反馈阅片。二级反馈阅片结束后进入二级签发阅片。在二级签发阅片列表按批次选择报告。驳回不同意签发的报告到二级反馈阅片。批量签发报告。二、标准选择眼科阅片临床标准选择阅片内容关键六项的具体内容包括：视盘新生血管（NVD）、软性渗出（SE）、新生血管（NVE）、视网膜脱离、静脉串珠（VB）、视网膜内微血管异常（IRMA）的阅片标准来自于早期糖尿病视网膜病变治疗研究(Early

Treatment

Diabetic

Retinopathy

Study，ETDRS)，根据以上标准，在本系统中，其阅片规则和阅片内容如表30-1所示：表30-1阅片标准和内容阅片内容右眼左眼I.正常II.糖尿病视网膜病变III.其他异常1.影像质量判断a.清晰b.可读c.不可读a.清晰b.可读c.不可读a,bc2.视盘边界a.清晰b.模糊a.清晰b.模糊ab颜色a.正常b.偏深c.偏淡a.正常b.偏深c.偏淡ab,cC/D0.3~1.0选择0.3~1.0选择<0.4>0.4视盘新生血管（NVD）a.无b.有a.无b.有ab视盘出血a.无b.有a.无b.有ab其他异常a.无b.有a.无b.有ab3.黄斑色素变动a.无b.有a.无b.有ab浅色斑点a.无b.有a.无b.有ab红色斑点a.无b.有a.无b.有ab其他异常a.无b.有a.无b.有ab4.视网膜出血点（红点）a.无b.有a.无b.有ab出血斑（红斑）a.无b.有a.无b.有ab硬性渗出（白点）a.无b.有a.无b.有ab软性渗出（白斑）a.无b.有a.无b.有ab新生血管a.无b.有a.无b.有ab视网膜前出血a.无b.有a.无b.有ab玻璃体积血a.无b.有a.无b.有ab激光斑a.无b.有a.无b.有ab视网膜或玻璃体瘢痕a.无b.有a.无b.有ab视网膜脱离a.无b.有a.无b.有ab其他异常（描述）a.无b.有a.无b.有ab4.视网膜血管静脉串珠（VB）a.无b.有a.无b.有ab动脉闭锁a.无b.有a.无b.有ab静脉闭锁a.无b.有a.无b.有ab视网膜内微血管异常（IRMA）a.无b.有a.无b.有ab动脉、静脉管径变细或扩张、迂曲、断流a.无b.有a.无b.有ab其他异常a.无b.有a.无b.有ab6、眼前节异常a.无b.有a.无b.有ab7.其他异常或不确定a.无b.有a.无b.有ab三、总结讨论本系统虽然实现了分级上的业务流程，但是本质上是，是由不同机构应用同一信息系统进行业务的协同和信息的互联互通，所以，当该系统要与各个机构的HIS系统进行对接，或者当类似的业务系统要相互对接时，而该系统暂未进行信息标准化时，虽然技术上是可行的，但是较为耗时费力。但是目前系统对接中的主要阻碍并不是技术问题，而是各个医院的业务协同、信息共享和利益分配机制尚未建立成熟。其次，在信息系统的分级诊疗的业务协同中，如果互操作的条件不成熟，而业务流程已经比较成熟并且比较独立于医院或者医疗机构的医院信息系统和检验信息系统时，应用同一套系统是快速实现业务协同和分级诊疗的好的办法。但是如果其业务与医院和医疗机构自身的信息系统高度关联的时候，异构系统的互操作才是更好的选择，然而异构系统的互操作在中国现在的医疗信息化环境中并不成熟，所以，当在进行信息系统的构建时，既要考虑长远的发展，也要考虑现有的应用环境，在两者之间平衡。最后，在分级协同中的标准选择，信息的标准选择是一个重要的部分，但是在分级诊疗体系中，规范的业务流程，从医学和临床指南出发制定的各级医疗机构在业务上的分工，更是信息系统开发人员在系统开发是需要去细致研究和实现的标准和规范。在这些指南中，特别要注意应用官方发表的，或者从国际或国家层级协会发表的标准和规范。

第六节实施分级诊疗信息标准化的若干要点重视异构系统的互操作的应用互操作性是指在不同的计算机系统之间、在已存在的、地位互相平等的应用之间，实现信息的互通、交换、语义理解与共享的能力。这与传统上所采用的一个企业内部的信息与应用集成有根本的不同。互操作与集成的目的都是为了实现信息共享和业务协同，但是前者更强调通过标准和技术规范的手段，以松耦合方式实现系统互联，而后者更侧重于用统一的手段以紧耦合方式实现。目前，世界发达国家，由于电子病历应用系统分散，信息标准不统一，实现电子病历信息共享和逻辑集成的方式，主要选用互操作技术的发展路线。由于电子病历内容复杂，存储分散，信息生命周期长，要实现众多医院和各种应用系统之间的信息共享，必需选择和研究互操作技术。因为区域卫生信息网络包括各种各样的应用信息系统，不可能委托一个供应商独立完成。

不同业务领域分别使用各自信息标准，系统相互之间互联互通，要用互操作技术解决。客观上，目前我们经常提及的互操作，不仅包括语法层面上的互操作，也应该包括语义层面上的互操作。语法互操作仅是保证了系统之间数据格式和传输协议的一致性，而并非实现了系统对信息内容理解的一致性问题。互操作实际上是实现信息交换与业务协同的一种技术路线，但并不是唯一的手段。如果所有的医院业务应用相同，都使用同一个系统，就没有互操作的研究必要了。在同一个医院里即便使用了不同的系统，但是由于系统、标准、开发商的数量以及业务量终归有限，又有强有力的统一行政领导力的强迫，在不考虑院外应用的情况下，通过院内的系统接口和数据映射也可以实现信息共享，而不一定要采用互操作方法。除此之外，如果国家需要一个统一的数据报告体系，只要国家制定出一个标准，各个医院不管使用什么系统，只要按照统一的格式把数据报过来就可以了。这种“多对一”的情况，只要集中点提出标准，把转换任务交给底下去做接口，也不需要很深的研究互操作问题。但是，对于一个医院来说要给社保、商业保险、卫生主管部门、公共卫生、财政、社区以及健康档案等多个业务部门交换数据，而一个业务部门又面对很多医院，这种“一对多”或“多对多”的情况下(这是区域卫生信息网络所面对的环境)，开发接口太