现代安全管理方法与实践

现代平安管理方法与实践

内容提要我国平安生产现状、问题与挑战平安管理根本原理与方法现代企业平安管理的探索与实践典型事故案例教训与启示

注：上述4项指标为国民经济与社会开展统计指标1.1平安生产形势总体趋于稳定一、我国平安生产现状、问题与挑战1997-2021年全国各类事故死亡人数1.2平安生产形势依然严峻〔1〕事故总量仍然偏大，重特大事故多发〔2〕平安生产相对指标比较落后社会进步的必然要求：安居才能乐业以人为本:表达本届政府亲民负责的执政理念科学开展观：节约开展、清洁开展、平安开展1.3.1平安生产对经济社会开展的影响1.3平安生产面临的压力与挑战10多万人死亡，近百万人伤残，50多万职业病患者，近亿人接触职业病危害，2000多亿事故经济损失……1.3.2现代化大生产对平安生产提出更高要求现代化大生产特点：规模化、自动化、复杂化 系统更加脆弱，事故往往引起多米诺骨牌效应生产过程中平安管理中的失误常常带来灾难性的后果 2003年，中石油“12.23〞井喷事故：243人死亡 2006年，吉林石化“11.13〞爆炸事故：松花江污染——呼唤与之相适应的平安生产管理机制：系统化、标准化、标准化、程序化全球经济一体化中的公平竞争社会责任—核心劳工标准—国际经济贸易优先条件平安生产成为国际社会攻击中国“无视人权〞的借口之一1.3.3全球经济一体化背景的平安生产挑战——搞好平安生产工作，推动企业提高核心竞争力。二、平安管理的根本原理和方法2.1事故预防与控制根本途径危险途径接受者2.2平安管理的根本原理系统原理人本原理安全管理的基本原理预防原理强制原理平安环保管理是生产管理的子系统，贯穿于生产活动的方方面面，是全方位、全天候且涉及全体人员的管理。人是管理的最根本的要素，必须充分调动人的积极性和创造性，注意控制人的消极因素。在可能发生人身伤害、设备或设施损坏和环境破坏的场合，事先采取措施，预防事故发生。突出平安第一，生产和其他工作要服从于平安。对遵章守法情况进行必要的监督。事故预防应急救援调查处理监督检查隐患整治作业标准化技术改造宣教培训应急体系应急预案实施救援组织善后事故调查责任追究统计报告监督举报上游中游下游2.3企业平安管理的根本内容2.4事故预防与控制方法技术安全管理教育3E措施EngineeringEducationEnforce2.5现代平安管理的根本方法过程方法、持续改进〔PDCA〕持续改进识别、分析管理层责任资源管理

实现输入输出期望需求审核

满意全员参与——建设积极健康的平安文化，使每个员工成员平安网络的奉献者——从员工的工作中吸取管理经验——尊重员工的平安生产权利，倡导“体面的劳动〞系统化、结构化 ——核心要素之间相互联系和影响， ——基于组织设计的结构化进行分工协作、各负其责程序化 ——基于过程控制与管理，明确“5W+1H〞 ——对关键环节设定控制标准和标准文件化 ——对核心要素及其相关关系进行表述 ——保证平安管理的客观、标准和透明2.6现代平安管理的核心控制要素组织的作业活动

目标

运行控制纠正预防培训与意识应急法规要求OHS风险不可接受风险内部审核可接受标准监测与测量OHS管理方案2.7.1构建平安生产目标责任制指用人单位的各级领导、职能部门、各类从业人员在一定的工作岗位上，应负相应平安责任的制度。企业平安生产责任的核心——五同时方案、布置、检查、总结、评比生产的同时，方案、布置、检查、总结、评比平安工作企业平安生产责任制的内容分为两个方面—各职能部门：横向方面各部门负责制—各类人员：纵向方面的各级负责制☆平安生产责任制的根本内容2.7现代平安管理核心要素分析动机行为目标风险抵押金、考核与奖惩激励安全生产责任制内在需要外在刺激管理者及员工参与资源配置过程控制、信息运转☆平安生产责任制与目标管理☆落实平安生产责任制的主要措施建立责任制度体系：——按有关要求设计和制定——在各项制度中规定职责：筹划、实施、监督、评价〔PDCA〕与目标管理制度相适应——层层分解目标，明确职责，制定措施，配置资源监督、考核、奖惩——建立考核标准和工作制度：否决指标、兼顾过程与结果——与管理者的业绩、经济收入、升迁挂钩——建立科学的奖惩鼓励制度——对事故责任者依法追究2.7.2建立风险识别评价与控制机制开展风险系统控制的根底确定风险控制是否充分表达事故预防，确保在伤害发生前风险得到控制推动积极的平安文化建设风险评价一般程序

收集资料

事故类型影响因素、事故机制

事故发生的可能性

事故的严重度

风险值确定

风险分级

制定计划

落实减少或防范风险的措施

危险源辨识

风险评价

风险控制

监测审查风险的动态管理程序化管理定期实施危险源辨识和风险评价；变更条件下的危险源辨识和风险评价；对相关方〔如承包商、供给商、近邻等〕带来风险的管理网络支持需求分析方案设计组织实施危害分级总结评审2.7.3平安生产监督、评价与考核☆平安生产监督检查:发现问题功能，但不是万能☆平安生产绩效评价当前平安生产考核评价过程中存在的主要问题重结果，轻过程重制裁，轻奖励重大事故，轻小事故重直接责任，轻管理责任开展平安生产绩效评估工作的必要性完善平安生产管理体系;在客观、标准评价的根底上，实现科学奖惩;监管部门推动企业落实主体责任的抓手;在关注结果的同时，强调管理过程，引导企业将平安生产导入科学化管理的轨道.图：平安绩效评估指标体系〔?国际平安评分系统〔ISRS〕?〕依据?平安管理绩效评估标准?，采用?平安管理绩效评估检查表?评估平安管理绩效水平平安管理绩效评估指标设置594个问题15个主过程109个子过程指标设定共分四级：一级指标15个二级指标109个三级指标594个用于评分取值的四级指标28绩效评估等级与管理水平关系类型总体描述过程控制水平事故严重程度1-3级非常危险风险管理策划基本空白，控制措施极少，缺乏持续改进机制千人死亡率超过0.2千人重伤率高于0.5千人轻伤率高于54-5级危险风险管理策划不全，有一定的控制措施，持续改进能力较低千人死亡率为0-0.2千人重伤率为0.1-0.5千人轻伤率为1.5-5之间6-7级基本安全风险管理策划较为系统，控制措施基本齐全，持续改进机制基本建立，PDCA流程贯通千人死亡率为0千人重伤率低于0.1千人轻伤率低于1.58-9级良好系统地策划过程风险管理，员工素质较高，风险控制措施有效，持续改进机制运行良好千人死亡率为0千人重伤率为0千人轻伤率低于0.510级卓越先进的企业文化，先进的风险管理工具和手段，控制措施非常有效，不断追求世界领先千人死亡率为0千人重伤率为0千人轻伤率高于0.052.7.4平安培训与教育培训和教育：在于控制人的不平安行为，造就本质平安型员工；培训的功能：获取平安知识和技能，但不能从根本上消除人的不平安行为；宣传教育功能：提高人的平安素质，使不平安行为的控制方式发生本质变化; ——注重人的观念、道德、伦理、态度、情感、品行等人文要素; ——通过教育、宣传、奖励和惩罚等手段，创立群体气氛， 提高员工的平安素养，改进平安意识和行为 ——变被动为主动，实现由“要我平安〞到“我要平安〞的转变平安生产培训的科学管理培训需求实施培训意识和能力培训方案培训效果检验反响信息考虑:培训对象培训内容培训形式培训制度化承包方的培训价值行为标准〔核心〕安全物质文化安全器物层安全制度文化安全制度层安全精神文化安全精神智能层安全价值与规范文化安全价值规范层图:平安文化的内在结构层次设备可以出事，走路必须排队。装置可以爆炸，衣服不能穿差；管道可以漏油，不能不拣烟头；仪表可以全停，不戴胸卡不行；工作可以不会，条例必须会背；吉林石化爆炸背后的企业平安文化2.7.5平安生产事故应急管理——中石油吉林石化公司“11.13〞爆炸事故教训预案编制应急演练预警环境监测报警/报告泄漏物控制信息处置/公共关系现场指挥……恢复(Recover)预备(Preparedness)响应(Response)预防(Precaution)事故应急管理的内涵启动通告报警启动应急救援提供医疗救助疏散与避难搜寻和营救……清理废墟损失评估消毒去污灾后重建预案评估……法规保险监控风险评价规划公众教育……制定预案应急资源培训与演练互助协议……组织体系救援队伍应急指挥职能部门管理机构保障系统制度基础运作机制公众动员属地管理分级响应统一指挥支持性附件应急处置标准专项应急预案综合应急预案经费财务人力资源物资装备信息通讯应急救援体系应急救援体系框架

事故隐患：指生产经营单位违反平安生产法律、法规、规章、标准、规程和平安生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不平安行为和管理上的缺陷。(总局16号令:平安生产事故隐患排查治理暂行规定)

2.7.6事故隐患排查治理>1000300无伤害、无损失事故30财产损失10轻伤1死亡、重伤隐患险肇事故事故死亡和失时工伤事故危险源图：事故统计三角模型事故隐患治理应注意的几个问题常态机制：制度化、预防入手几个结合 ——制度化：隐患排查治理与日常平安管理 ——系统化：与平安评价、平安检查、应急管理等突出重点 ——重点时段 ——重点部位、场所、设备设施隐患的动态管理 ——新改、扩建工程；变更管理〔工艺、设施、技术、管理、人员等〕；兼并、重组等承包商、供给商事故隐患的管理发动全员参与事故报告事故调查、分析事故处理事故统计分析 2.7.7事故〔事件〕管理为什么要进行事故管理？什么情况下应进行事故〔事件调查〕？事故管理的根本内容三、现代平安管理探索与实践职业平安健康管理体系〔OHSMS〕DUPONG的平安管理HSE〔健康、平安、环境〕-MS南非NOSA五星平安评价标准核电工业平安文化建设3.1职业平安健康管理体系3.1.1OHSMS的由来——跨国公司的行为：壳牌公司、杜邦、菲力普斯等——英国、日本、美国、澳大利亚——OHSAS18000—OHSAS18001?职业健康平安管理体系—标准?和OHSAS18002?职业健康平安管理体系—OHSAS18001实施指南?——ISO18000——ILO—OSH：2001?职业平安健康管理体系导那么?——GB/T28001：职业平安健康管理体系标准系统化、结构化管理目标管理预防为主持续改进全过程控制全员参与危险源管理文件化、程序化管理3.1.2OHSMS的运行机制3.1.3OHSMS风险管理模式危害辨识频率分析严重性危险评价维持管理改善计划或管理控制检查纠正评审改进可接受危险？持续改进NoYesPLANDOCHECKACTION3.1.4OHSMS建立流程领导决策与准备初始状态评审体系筹划和设计体系文件编写体系试运行体系审核颁发认证证书OHS管理体系培训5个一级要素——OHS方针、筹划、实施与运行、检查与纠正措 施、管理评审17个二级要素3.1.5OHSMS标准要素条款——GB/T28001(1)OHS方针要素目的—规定职业平安健康工作方向和原那么—确定职业平安健康责任及绩效总目标—说明职业平安健康管理承诺根本要求—“一个适合，两个承诺〞—文件要求，实施与维护—传达和获取—评审要素目的—为建立和保持OHSMS提供各项决策的根底；—为持续改进OHS绩效提供衡量基准。根本要求—建立和保持程序—评价范围—对辨识评价方法—对风险控制措施的筹划—变更和评审(2)危险源辨识、风险评价和风险控制筹划(3)法律、法规和其他要求要素目的—使组织认识和了解影响其活动的相关适用的法律、法规和其他职业健康平安要求—将这些信息传达给有关的人员—使组织提高法律意识。根本要求—建立和保持程序—获取与识别—传达—更新(4)目标要素目的

—

确定可测量的目标，实现OHS方针，并为评价OHS绩效提供依据。

根本要求目标应具体目标的量化；表达对持续改进的承诺；目标的合理性、可行性及时间性；重点表达对员工平安健康的防护目标的分解——指标。(5)管理方案要素目的—通过制定职业平安健康管理方案，实现其职业平安健康方针和目标。根本要求a)相关职能和层次实现OHS管理方案的职责和权限b)具体行动措施c)时间安排和完成期限d)资源保障〔资金、人力、技术等〕e)管理方案的定期评审和修订。要素目的——对各相关层次的作用、职责和权限进行界定，还应提供足够的资源，以便顺利完成职业平安健康任务。根本要求(6)机构与职责—

各级人员作用、职责和权限进行界定—

职责文件化—

作用和职责的交流—

确定资源的配置—

各级管理者的履行承诺要素目的建立并保持有效的程序，确保员工有能力胜任其承担的任务和职责。根本要求(7)培训、意识和能力培训—建立并保持培训方案和程序—培训需求考虑四个因素。意识—相关职能和层次具备四方面职业健康平安意识；能力—具备完成其职业健康平安工作任务的能力—能力鉴定考虑三点因素要素目的——通过协商与交流机制，鼓励员工参与职业平安健康实践，为实现组织职业平安健康方针和目标提供支持。根本要求(8)协商与交流建立并保持职业健康平安信息交流的程序；确保员工及其代表有权参与—职业健康平安管理的各项活动；—享有本要素要求的四项根本权利。参与和协商方案应形成文件，并通报相关方要素目的——保持最新和足够的职业平安健康管理体系文件，确保建立的职业平安 健康管理体系得到充分理解和有效运行。根本要求(9)文件化管理体系核心要素描述—对标准中17个体系要素根本要求的描述—具体指导OHS行为的详实描述体系核心要素相互作用的描述—描述17个体系要素之间互为补充、相互支撑、相互渗透的关系要素目的——对组织的职业平安健康管理体系运行和职业平安健康活动绩效 至关重要的所有文件和资料予以识别和控制。根本要求(10)文件资料控制易于查询——明确分发位置以便于查找定期评审与修订关键岗位都得到现行有效版本失效文件与资料的处理由于法律或知识保存的需要保存的档案文件与资料的标识要素目的——建立和保持方案安排，在所有作业场所实施必要且有效的控制和防范措施，以实现职业平安健康方针、目标，遵守法律、法规和其他要求。根本要求(11)运行控制确定需采取控制措施的运行与活动；进行管理规划，确定需要建立的程序并文件化；按照运行标准付诸实施—偏离方针和目标的运行—相关方活动：采购和使用的设备、效劳和活动—设计管理活动要素目的——主动评价组织潜在的事故和应急响应需求，制定相应的应急方案、应急处理的程序和方式，检验预期的响应效果，并改善其响应的有效性。根本要求(12)应急准备与响应制定方案和程序对可预见的紧急情况作出响应；定期对这些方案进行检验；定期或在事故、事件或紧急情况发生后进行评审；配置适当的资源.要素目的(13)绩效测量和监视说明：—职业平安健康方针和目标是否正在得到实现；—风险控制措施是否实施和有效；—是否已从职业平安健康管理体系失败案例中，包括各类危害性事件〔如事故、事件和疾病〕中吸取教训；—员工及相关方的培训和协商与交流方案是否有效；—用于评审和改进职业平安健康管理体系状况的信息是否已获取并得到使用。根本要求定性与定量的监视与测量范围；

—

围绕人、机、环、物、管理明确测量和监视的对象、方法、频率、内容和标准；监视与测量的数据与结果记录与管理

—

便于对以后的纠正和预防措施进行分析监视设备的校准与维护，并对其结果予以记录和保存。要素目的——

通过建立有效的程序，对事故、事件、不符合进行调查、分析和报告，识别和消除此类情况发生的根本原因，防止其再次发生，并通过程序的实施，发现、分析和消除不符合的潜在原因。(14)事故、事件、不符合、纠正和预防措施根本要求

建立程序来处理和调查事故、事件、不符合实施纠正和预防措施监督其措施的落实情况评估其有效性要素目的——职业平安健康记录的作用是将管理体系和有关要求的符合性情况形成文件，通过保存记录证实职业平安健康管理体系有效运行和所有过程在平安的条件下进行。(15)记录和记录管理根本要求字迹清楚，标识明确；能够追溯相关的活动；严格定位，便于查阅；妥善保管，防止损坏、变质和遗失；规定保存期限，用来证明体系符合标准要求。建立和保持管理程序要素目的 —评审职业平安健康管理体系的有效性 —评审自身的职业平安健康管理体系与GB/T28001的符合性 —确定与职业平安健康程序的符合程度，评价是否能有效实现其职 业平安健康目标。(16)审核根本要求程序与审核方案、方案审核要求—深度与层次—范围、频次、方法和审核人员的能力要求—实施审核和报告审核结果的职责和要求。审核重点要素目的 —评价体系是否充分实施，并适用于实现组织所确定的职业平安健康方针和目标。 —为到达持续改进和满足未来需要的目的，应更新现有职业平安健康目标，以及职业平安健康管理体系要素是否需要调整等问题。(17)管理评审根本要求最高管理者应按预定的时间间隔对体系进行评审，以确保体系的持续适用性、充分性和有效性；管理评审应依据所收集的必要的信息，指出可能需要修改的方针、目标以及职业健康平安管理体系的其他要素；管理评审工作应形成文件，并将其信息进行交流。3.1.5职业健康平安管理体系要素之间的关系4.2OHS方针4.5.4审核4.6管理评审4.5.3记录和记录管理4.4.6运行控制4.4.7应急准备和响应4.3.4管理方案4.3.3目标4.4.1机构和职责4.4.2培训、意识和能力4.4.3协商与交流4.4.4文件化4.4.5文件与资料控制4.5.1绩效测量与监视4.5.2事故、事件不符合、纠正和预防措施4.3.1危害辨识、风险评价与控制方案4.3.2法律和其他要求3.2杜邦平安管理理念与最正确实践在全球拥有60,000多名员工，业务普及70多个国家和地区，以广泛的创新产品和效劳涉及农业与食品、楼宇与建筑、通讯和交通等众多领域。近年来连续被评为美国最平安的公司，世界五百强企业最平安的公司和对社会最负责任的公司。平安事故率比美国工业平均值低10倍，杜邦员工在工作场所比在家里平安10倍。公司每一百万个工时发生损失工作日的频率是1.5〔包括划破一个手指、手脚扭伤及下班以后的伤害记录〕，是美国各行业平均记录的1/10。超过60%的工厂实现了“0〞伤害率,杜邦每年因此而减少了数百万的美元支出。到达世界级平安生产水平的主要因素管理层的坚决承诺平安生产政策及原那么平安生产表现的高标准挑战性的目标和方案起支持作用的平安生产专业人员平安生产成为直线管理层的责任致力于平安生产工作的综合组织循环渐进的鼓励机制有效的沟通持续的平安生产培训与开展伤害及事故的调查与报告有效的审核和再评估运营经验领导因素组织因素事故率依赖管理独立管理团队管理管理承诺雇佣条件纪律约束规那么程序监督控制,

个人承诺,

个人价值自主管理自我保护能力和习惯自我约束帮助别人遵守留心他人团队奉献关注他人集体荣誉时间本能管理依赖人的本能以顺从为目标主要仰仗平安管理人员管理层参与欠缺团队管理，有效减少和杜绝事故3.3HSE〔健康、平安、环境〕-MS壳牌公司率先推行和应用，提出相关标准和指南石油、化工行业广泛采用，被认为是此领域平安生产管理的国际接轨模式中石油、中石化、中海油三大公司均开发出相关的HSE标准3.3.1HSE-MS强化平安管理的11项原那么——中石油标准SY/T6276-1997对平安要有可视的管理承诺；有效的平安方针平安是一种线性平安管理责任胜任的平安参谋高水平易懂的平安标准测定平安绩效的技术；可实现的平安目标和指标平安标准和行为审核有效的平安培训对伤害事故的彻底调查和跟踪有效的鼓励因素和交流3.3.2HSE-MS管理模式(1)——中石油标准SY/T6276-1997实施和监测实施和监测监测规划和程序纠正危害和影响管理审核纠正和改进组织结构、资源和文件管理方针和战略目标管理评审纠正和改进领导和承诺健康、平安与环境管理体系的七个关键要素——中石油标准SY/T6276-1997关键要素28要点领导和承诺方针和战略目标组织机构、资源和文件7

组织结构和职责、管理代表、资源、能力、承包方、信息交流、文件及控制评价和风险管理6危害及影响管理、建立判别准则、评价、建立说明危害及影响的文件、具体目标和绩效准则、风险削减措施规划（策划）5总则、设施的完整性、程序和工作指南、变更管理、应急反应计划实施和监测6活动和任务、监测、记录、不符合和纠正措施、事故报告、事故调查处理审核和评审2审核、评审3.3.3HSE的运行模式(2)中国石油化工集团公司HSE持续改进检查与纠正措施监督量测并评估绩效规划制定方案以到达政策之承诺PLANDOCHECKACTION管理评审审查及改善平安健康管理体系，以持续改进整体绩效3.3.4中海油的HSE管理循环模式方针政策以声明形式确定对平安健康管理的承诺实施与运作组织资源、建立机制以有效施行并到达政策及目标3.4南非NOSA五星平安评价标准4.4.1根本特点根本特点以风险管理为灵魂；系统不断完善、持续改进，实现闭环管理与控制；高度透明化、全员参与；使用完善的系统〔5局部，72个要素〕；保障符合法律法规及相关标准；用科学的评价系统，衡量符合要求的程度。3.4.2系统元素组成与结构屋宇和内务处理机械、电气和个人防护火灾风险和其他紧急风险的管理事故记录和调查组织管理五个部分11178531最低标准最低标准细节1.00 屋宇与内务处理〔11〕1.11 建筑物与地面1.12 照明：自然照明与人工照明1.13 通风：自然通风与人共通风

1.14 卫生设施与工厂卫生条件：便利设施和食物加工1.15 污染风险控制1.21 过道、仓库及通行区域的划线与标示1.22 良好的堆放及存储方法1.23 厂房和露天场地：整洁1.24 废料管理1.25 颜色标示：厂房设备以及管道1.26 资源保护2.00 机械、电气和个人平安防护〔17〕2.10厂房及设备的维护2.11机器护罩2.12隔离闭锁系统2.13电气开关和重要阀门的标签2.14爬梯、高架平台、楼梯和脚手架2.15起重机器和吊具2.16锅炉、压力容器和压缩空气罐2.17危险化学品的控制2.18机动车辆：检查台帐和许可证2.21便携式电气设备2.22漏电保护开关：使用和检查2.23一般性电气装置和危险区域内的电气设备2.30手开工具2.31人机成效学2.40个人防护用品(PPE)2.41听力保护2.50电气、机械、个人防护用品、交通信号及平安符号的公告与标示3.00火灾风险及其他紧急事态风险的管理〔8〕3.01 火灾风险管理3.02 消防器材应易于取用且清晰可见3.04 消防设备的维护3.05 易燃品、化学品和易爆品的储藏3.06 紧急报警系统3.07 消防演习和指导3.08 保安系统3.09 紧急应变方案4.00 事故纪录和调查〔5〕4.11安健环事故纪录4.12内部事故调查4.13事故统计4.22安健环风险财政4.23事故回忆5.00 组织管理〔31〕5.01安健环政策5.02安健环风险及影响评估5.03法律法规的要求和/或标准5.04企业标准5.05安健环目标和目的5.06安健环方案5.07系统回忆5.10执行总裁的责任5.11职位任命5.12安健环代表5.13安健环委员会5.14沟通5.15急救员及职业健康效劳设备5.16急救培训5.21 意识与提高5.22 安健环经验与星级评分板5.23 员工建议方案5.24 参考资料5.25 年度安健环总结报告5.30 培训5.32 医疗效劳5.33 员工的挑选和任用5.39 环境监测5.40 巡查与行动5.41 一年2次的自审5.42 设计标准：生产、采购和工程控制—新厂房和改造5.43 承包商和承包商管理5.50 书面平安工作程序：签发和使用5.51 有方案的工作观察5.52 工作许可证〔工作票〕5.60 工余安健环NOSA五星评星标准星级管理评价得分率（%）伤残事故率（DIFR）NOSCAR≥95≤0.8★★★★★≥91≤1★★★★≥75≤2★★★≥61≤3★★≥51≤4★≥40≤5DIFR=致残性事件的数目×2000000/总工时致残性事件的数目=人身伤害+疾病+职业病核工业平安文化典型经验：——将“平安文化〞的抽象概念转化为一系列有形的要求和标准；——对决策层、管理层、个人相应提出了具体要求和到达的途径；——给出可量化的评价指标；——开发出问题清单，鼓励单位和个人自我检查，以衡量平安文化 水准；——构建理论和实践相结合、具有可操作性的体系。3.5核电工业平安文化建设核电站须保证履行以下职责3.5.1职责清楚而高效的组织机构——在营运单位内部划清职责权限；——制定并实施有效的管理大纲；——提供充分的运行人员培训；——与地方政府、国家有关部门及公共关系建立联络渠道；——建立与外部的核平安信息渠道；——向核电站运行管理提供效劳和设施。3.5.2庞大、严密、可靠的质量保证体系质量保证体系是企业平安文化的具体表达，主要包括：——完善的规章制度；——严格贯彻各项规章制度；——强有力的质量保证部门；——企业主要领导部门对质量保证体系的坚决支持3.5.3事故管理与信息反响设置事故报告制度 ——定期、不定期、紧急事故报告信息报告促进核电站之间互相反响事故信息，有效提高运行平安水平3.5.4深入开展平安文化教育大亚湾核电站的做法： ——各类人员培训内容都包括平安文化内容 ——牢固树立“核平安绝对第一〞的思想 ——将平安文化实用化，融合到质量保证体系之中； ——各类研讨会、自评自查活动。3.5.5严格人员资格与培训核电站运行人员经过国家资格考试培训工作注重阶段性、渐进性、多样性3.5.6专设平安工程师具有行政监督和技术监督双重职责发挥三方面的作用： ——构成第二层次的平安监督； ——在事故工况下具有比其他任何岗位决断的优先权； ——在停堆大修期间，参与大修的准备、进行试验及验收四、前事不忘，后事之师——典型生产平安事故案例教训与启示案例1：中石油2003年“12.23〞井喷事故2003年12月23日２时５2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家１６Ｈ井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕,继续起钻。21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m3。录井员随即向司钻报揭发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏……事故经过井喷的直接原因

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在起钻前，钻井液循环时间严重不够；

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在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻；

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未能及时发现溢流征兆;直接原因井喷失控的直接原因

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有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控制，使井喷演变为井喷失控;事故扩大的直接原因

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井喷失控后，没有及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。现场管理不严，违章指挥—违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止；—没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化；—录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量缺乏的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；—录井队负责人不按规定接班，对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。间接原因平安责任不落实，监督检查不到位—未配备专职平安管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程监督人员未切实履行平安监督职责；—对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力；设计不符合标准要求，审查把关不严—钻井地质设计未按?含硫油气钻井法?、?钻井井控平安规程?等标准，在设计书上未标明井场周围2km以内的居民住宅、学校、厂矿。—有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严平安教育不到位，职工平安意识淡薄—培训工作缺乏实效性，职工操作技能差，技术素质低—对含硫高产天然气井风险认识缺乏，未采取针对性的防范措施。事故应急预案不完善，抢险措施不力 —起钻前，未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案； —未按规定进行防喷演习，未对周边群众进行必要的平安知识宣传； —事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；事故后果

243人死亡，20000多人受伤；10多万人紧急疏散，6万多人无家可归；直接经济损失近9262万元。事故责任认定与处理情况13个单位共6人受到刑事责任追究26人受到行政责任追究1人因在事故中死亡，免于追究责任；中石油集团总经理引咎辞职中石油川东钻探公司“12.23〞事故有关单位关系结构图中石油集团川东北气矿（甲方）地质服务公司川东钻探公司（乙方）西南油气田分公司四川石油管理局钻具公司泥浆公司钻探二公司地质监督钻井工程监督钻探12队罗家16H井提供甲方技术监督提供乙方技术服务钻井工艺技术研究院定向井研究中心事故责任认定与处理情况

钻井12队技术员，负有直接责任，依法逮捕； ——明知违规，还安排当班工人撤除回压阀，工作严重失职。副司钻，负有主要责任，依法逮捕； ——违反泥浆灌注规定，违章操作，造成液柱压力下降，队长，负有主要责任，依法逮捕； ——发现违规拆卸回压阀未及时纠正； ——井喷失控后未按规定安排专人监视井口喷势情况、检测有害气体浓度，致死无法及时收集井口准确资料和确定点火时间； ——对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力； ——组织制定的应急预案不完善； ——对职工平安教育不到位、平安生产责任制不落实等问题监督检查不力。副队长，负有主要领导责任，行政降级处分；〔抢险有立功表现〕 ——对违规拆卸回压阀的行为未采取纠正措施； ——对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力； ——未能协助队长做好平安生产培训教育和日常管理工作。指导员、支部书记，负有主要领导责任，行政撤职、撤销党内职务； ——对本企业贯彻落实党和国家平安生产方针及行业有关规章制度情况监督不力； ——对职工平安意识淡薄、平安责任制不落实、管理不力、违规操作等问题监督不力；录井工，负有主要责任，依法逮捕； ——肖某，未及时从录井仪上发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况，后来发现了也未立即要求钻井工纠正并向值班领导报告； ——另两名录井工给予行政留用观察一年。副队长，负有主要责任，行政撤职；

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作为早8时至20时的值班领导，交班前未查看实时参数曲线图，未发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况；地质效劳公司〔钻井地质设计单位〕录井四小队队长，负有主要责任，行政撤职；

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作为20时后的值班领导，直至事故发生前未到现场接班，对未及时发现连续起钻9柱未灌注泥浆和溢流征兆的异常情况失察；副经理，党委委员，分管职工教育工作，负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告；

——对职工教育培训不到位，对外派人员工作情况监督检查不力。生产技术办公室主任，钻井地质设计人，对事故危害的扩大负有重要责任，行政记大过、党内警告；

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设计中未按有关行业标准的规定，对井场附近居民住宅、学校、厂矿等情况进行勘测并在设计中标明位置；地质效劳公司〔钻井地质设计单位〕经理，党委委员，对事故危害的扩大负有重要责任，行政记降级、党内严重警告； ——对罗家16H井钻井地质设计未按要求严格把关，对职工教育不到位，平安检查不深入；主任工程师，负责技术管理工作，对事故危害的扩大负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告； ——对川钻12队技术管理混乱问题监督检查不力，对该井QHSE作业方案书未经审批就实施的问题失察； ——事故后，作为该公司先期到达现场的主要负责人，未能按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度。副经理，分管平安与生产工作，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告； ——明知QHSE作业方案书未经批准，仍同意其实施； ——组织制定的应急预案不完善，对川钻12队存在的管理不力、平安生产责任制不落实、违规操作、职工平安教育不到位等问题监督检查不力；钻井二公司〔施工单位〕党委书记，对事故的发生负有重要领导责任，给予党内严重警告； ——对川钻12队存在的管理不力、平安生产责任制不落实、违规操作、职工平安教育不到位等问题监督检查不力； 经理、党委副书记，平安生产第一责任人，对事故危害的扩大负有主要领导责任，给予行政撤职、撤消党内职务处分； ——对川钻12队存在的平安生产责任制不落实、管理不力等问题失察； ——在是否应该采取放喷点火措施问题上，未尽快给出作出明确指令； ——到达现场后，未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度，未按要求组织制定有效的应急预案。副经理、总工程师，分管平安生产工作，对事故危害的扩大负有主要责任，依法逮捕； ——井喷失控后，作为现场总指挥，在有关人员请示是否采取点火措施时，没有向上级请示以天太黑、现场情况不明、不平安为由不同意放喷点火； ——到达现场后未去井场进行实地勘查，也没有按规定组织人员观察井口情况，以致未能及时掌握井口放喷情况并采取点火措施； ——对川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的平安生产合同下发所属单位执行的情况失察，工作严重失职。川东钻探公司〔施工单位上级管理部门〕副经理段某，分管地质效劳公司，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告； ——平安生产责任制不落实，对外派人员工作情况监督检查不力；质量平安环保部部长，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告； ——对川钻12队平安教育不到位，平安生产责任制不落实等问题监督检查不力； ——没有将平安生产合同下发钻探二公司、川钻12队贯彻落实； ——对罗家16H井应急预案不完善的情况，没有认真检查、纠正。副经理谭某，川钻12队工作挂钩责任人，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告； ——对川钻12队职工平安教育不到位，平安生产责任制不落实等问题未予重视，监督检查不力。经理、党委副书记，平安生产第一责任人。对事故危害的扩大负有主要领导责任，给予行政撤职、撤消党内职务处分； ——对川钻12队存在的平安生产责任制不落实、管理不力等问题监督检查不力，对?平安生产合同?未得到落实失察； ——在井喷失控的处置中，未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度， ——未催促有关职能部门组织制定有效的应急预案。党委书记，对事故的发生负有重要领导责任，给予党内严重警告； ——对川钻12队职工平安教育不到位，平安生产责任制不落实等问题未予重视，监督检查不力。工程技术与监督部部长、局井控管理领导小组成员兼办公室主任。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告； ——未认真履行监督管理职责，对企业执行工程技术标准及规章制度的情况监督检查不力； ——对罗家16H井在平安生产中已出现的问题监督整改不力。平安副总监兼质量平安环保部部长，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告； ——平安生产监督管理不到位，对职工培训教育、平安生产情况监督检查不力；

四川石油管理局副局长，分管钻井和平安生产工作，局井控管理领导小组组长。对事故的发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告； ——对企业未执行平安生产规章制度、规程、标准的情况监督检查不力； ——对企业制定的井控应急处置预案不完善的问题失察。局长、党委书记，平安生产第一责任人。对事故的发生负有主要领导责任，给予行政撤职、撤消党内职务处分； ——未认真贯彻落实国家有关平安生产法律法规，未能正确处理平安与生产的关系，对职能部门和下属单位未能履行职责、平安生产责任制不落实、职工平安培训教育不到位等问题监督管理不力； ——事故发生后未能及时赶赴现场，对事故了解不及时，抢险救灾指令不明确。工程师，驻罗家16H井现场负责人。对事故的发生负有直接责任，依法逮捕；

——擅自决定卸掉回压阀，导致井喷失控。 副所长〔主持工作〕，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分； ——对派驻罗家16H井现场工作人员平安教育、平安管理和监督检查不力。四川局钻井工艺技术研究院定向井研究中心〔设计单位〕驻罗家16H井钻井工程监督，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任； ——没有及时纠正和制止拆卸回压阀、泥浆循环时间严重缺乏、泥浆灌注不符合规定等违章行为。工程技术与监督部部长，对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分；

——对派驻罗家16H井现场工程监督人员履行职责的情况监督检查不力。四川北气矿〔工程投资方，甲方〕副矿长兼总地质师，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分；

——对罗家16H井钻井地质设计初审时，未按要求严格审核；

——对驻井监督人员的工作情况疏于检查。开发事业部署科科长，对事故危害扩大负有重要领导责任，行政记大过、党内警告处分；

——在审核罗家16H井地质设计时，未按要求严格把关。原副总经理，对事故危害的扩大负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分；

——在审批罗家16H井地质设计时，明知该设计中有些内容不符合有关行业标准的规定，仍然批准了该设计。西南油气分公司〔工程投资方，甲方〕任俊传，副总经理，行政记大过处分。——分管质量平安环保工作。中石油集团公司

马富才，总经理，引咎辞职。案例2：湖南湘西苗族自治州凤凰堤溪沱江大桥坍塌事故

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造成64人死亡，22人受伤，直接经济损失3974.7万元施工单位:严重违反有关工程建设质量和平安生产的法律法规及技术标准，施工质量控制不力——标段工程经理部：未配备专职平安员和质量监督员，未整改落实监理单位提出的事故隐患，主拱圈施工不符合设计标准；倒排工期赶进度，在主拱圈未到达设计强度就进行落架作业，降低了砌体的整体性和强度；工程部技术力量薄弱，现场管理混乱。——路桥集团道路七公司：未按规定履行质量和平安管理职责——路桥集团：对工程施工平安质量工作监管不力：监督、制度、失察建设单位:严重施工质量管理规定，工程管理混乱——对发现的施工质量问题未认真催促整改——未经设计单位同意，擅自与施工单位商议变更原主拱圈设计施工方案