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文档简介
CPT病例汇报汇报人:余湖浪-基本情况客观资料康复评估主要问题1234治疗方案51基本情况基本情况基本信息患者姚某，女，61岁，已婚，退(离)休人员四肢肢体活动不利1+月基本情况因"肺部感染，双肺炎症，低钠血症"入我院诉入院前1+月，患者无明显诱因开始出现下肢乏力，初仅为无力感，尚能独立行走，随后逐渐进展为行走费力伴双上肢无力。后患者肢体无力，进一步加重至不能行走、活动，伴小便潴留不能自解小便，当时无意识障碍、肢体抽搐等症状。完善颈椎MRI增强提示：C3水平以下脊髓广泛病变，收入我科神经内科诊疗。现患者生命体征平稳，仍遗留四肢肢体功能障碍伴大小便功能障碍，日常生活完全不能自理，无意识丧失、手足抽搐、发热、畏寒、寒战等不适。为继续康复治疗，门诊遂以"四肢瘫痪"收住我科患者本次发病以来，精神差，胃纳较差，排便困难，小便留置导尿，体重变化不详基本情况既往、个人、家族史患者平素健康状况良好。否认高血压病史、糖尿病史、冠心病病史、传染病史。否认过敏史、手术外伤史个人史:出生于重庆市市辖区渝中区，生长于重庆市市辖区渝中区。无吸烟史、饮酒史、疫水接触史。否认疫区久居史。否认放射性物质及化学毒物接触史。无吸毒史、冶游史、不洁注射史婚育、家族史:已婚，配偶体健，育有1女，体健。家人体健。否认家族传染病史。否认糖尿病、血友病家族遗传病史2客观资料客观资料临床检查查体:T36.7℃，P77次/分，R18次/分，BP129/94mmHg专科检查:意识清楚，查体欠合作，呼吸平稳，可说话成句，对答切题，定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无苍白，无紫钳，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显哮鸣音及胸膜摩擦音，心界叩诊无扩大，节律齐，无杂音，腹软、腹部膨隆，无压痛。浅感觉：C4及以上双侧痛觉、触觉正常。C5及以下痛觉、触觉减退。双上肢肌张力正常，肌力Ⅱ级；双下肢肌张力正常，肌力Ⅰ级。双侧病理征未引出客观资料辅助检查胸部CT显示1.右肺上叶大片高密度影伴空气支气管征及肺体积稍缩小2.双侧胸腔少量积液，伴左肺下叶部分受压3.心包腔中量积液3康复评估康复评估入院诊断1.四肢瘫痪2.运动障碍3.皮肤感觉障碍4.视神经脊髓炎谱系疾病5.肺炎4主要问题主要问题0103021.耐力下降:四肢无力，活动量减少，长期卧床导致耐力下降3.呼吸困难:痰液较多导致呼吸困难2.患者四肢运动障碍，核心力量不足，坐位平衡1级不达5治疗方案治疗方案1535124拍背:100次/分，10～15min,治疗时注意力度平衡训练:1次/天，8～10min,注意保护患者防止跌倒咳嗽训练:10次/分，5～6min,注意防止患者过度通气颈前屈:2～3次/
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