ESH高血压管理指南CKD相关评估与管理

ESH高血压管理指南CKD相关评估与管理

(2023)·2023年6月，欧洲高血压学会

(ESH)更新并发布了2023

ESH动脉高血压管理指南，该文件得到了欧洲肾脏协会

(ERA)认可。随着近年来证据的更新，指南中提出了一些与慢性肾脏病(CKD)患者高血压管理相关的新建议。·ESH指南中与CKD临床实践相关部分的报告在近日发表于Nephrol

Dial

Transplant,主要就CKD在高血压分期和心血管危险分层中的作用、高血压介导的肾损害评估以及CKD患者高血压

的整体管理进行综述。前言(1)大多数患者的目标诊室血压<130/80

mmHg,不建议所有CKD患者的目标诊

室血压<120/70mmHg;(2)对于估算的肾小球滤过率(eGFR)

分别高于或低于30ml/min/1.73m²的难

治性高血压患者，推荐使用螺内酯或氯噻酮；(3)建议CKD且eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者使用SGLT2抑制剂；(4)对于CKD、2型糖尿病、白蛋白尿、eGFR≥25ml/min/1.73m²且血清钾<5.0mmol/L的患者，建议使用非奈利酮；(5)动脉粥样硬化性肾血管疾病合并继发性高血压或狭窄≥70%的高危表型患者，建议血运重建。新建议·高血压仍定义为：非同日重复测量诊室SBP值≥140

mmHg和/或DBP≥90mmHg。但指南指出，诊室血压>115/75mmHg后，血压与卒中或缺血性心脏病死亡风险之间存在持续线性关系。除了基于血压水平的高血压分级外，该指南还进行

了高血压分期(I,C)。CKD在该分期中发挥至关重要的作用。①1期：高血压无并发症，即无高血压介导的器官损伤

(HMOD

)

、已确诊的心血管疾病(CVD)

和CKDG3级及以上；②2期：存在HMOD或CKD3期或糖尿病；③3期：已确诊的CVD或CKD4/5期高血压定义和分期高血压介导的肾损害诊断和其他诊断考虑因素相

关建议·指南指出，将血清肌酐、eGFR以及尿白蛋白/肌酐比值

(ACR)

中的两项联合12导联心电图作为评估HMOD和高血压分期的三项基本检查。所有新

诊断的高血压都应接受以上检查，且至少每年进行一次。·由于肾功能可能在血清肌酐升高前已大幅下降，仅用血清肌酐评估肾功能不全不敏感。·尿试纸检测阴性不能排除A2白蛋白尿。很多时候尿试纸并不能检测到较低范围的ACR水平，但可以提示其他肾损害(镜下血尿、活动性尿沉渣),因此至少应在初始评估时进行。高血压介导的肾损害诊断和其他诊断考虑因素相

关建议·CKD定义为存在任何水平的白蛋白尿且eGFR<60ml/min/1.73m²或任意水平的eGFR且ACR>30

mg/g持续超过3个月，为突出白蛋白

尿增加的相关风险，指南建议蛋白尿按如下命名：(a)

正常/轻度升高，ACR<30mg/g(A1,

以前称为正常白蛋白尿

)

;(b)

中度升高，ACR30-300mg/g(A2,

以前称为微量白蛋白尿);(c)

严重升高，ACR>300mg/g(A3,

以前称为大量白蛋白尿)。高血压介导的肾损害诊断和其他诊断考虑因素相

关建议·因成本低、获得方便且能够提供有用的肾脏状态信息(肾脏大小和结构、粗糙度、脂肪、肾结石),肾脏超声被推荐作为HMOD的广泛检查之一。

指南还强调了频谱多普勒超声评估肾动脉阻力指数(RRI,

一种可重复

的肾动脉阻力测量方法)作为肾动脉狭窄的初步筛查。传统上，RRI值低于0.7表示肾血流阻力正常(据报道存在很大异质性)。·实施家庭血压监测(HBPM)

和动态血压监测

(ABPM

)

的临床指征在伴或不伴CKD的高血压患者之间没有很大差异。但指南强调，在CKD患者中，

隐匿性高血压和夜间血压偏高伴杓型血压状态异常的患病率增加，分别作为HBPM和ABPM的特定指征(I,B

)。·CKD被证明是高血压患者整体心血管危险分层系统的主要因素。·指南指出，在影响高血压患者心血管风险的因素中，eGFR较低和白蛋白尿较高分别表明肾功能丧失和肾脏损害，二者既是肾脏病进展的危险因素，也可作为心血管风险增加的独立预测因素。·CKDA2或CKD3期是HMOD的特征，

CKD

A3和CKD4/5期是已确诊的肾脏疾病的特征。CKD

在评估高血压患者总体心血管风险中的地位1.启动降压治疗·指南建议，18-79岁患者启动药物治疗的阈值为SBP

140mmHg和/或DBP90mmHg(I,A)。·但有CVD(主要是冠心病[CAD])病史的成人患者应在血压≥130/80mmHg时内开始药物治疗(I,A)。需注意，许多CKD患者属于后者。对于≥80岁的患者，建议启动药物治疗的诊室SBP阈值为160mmHg(I,A),

但可以考虑140-159mmHg这一较低的SBP阈值(I,

B)。CKD

患者高血压治疗2.治疗目标·2023

ESH指南建议，所有CKD患者降压目标是诊室血压<140

/90

mmHg(I,A);如果耐受，大多数CKD患者(年轻患者、尿ACR≥300mg/g的患者、心血管高风险患者)诊室血压可降至<130/80mmHg(I,B)。·由于缺乏证据且可能存在潜在危害，指南不建议<120/70mmHg的积极目标

(III,C)。·对于晚期CKD患者(4/5期),建议密切监测eGFR。CKD

患者高血压治疗3.生活方式干预·2023年ESH指南推荐的高血压患者生活方式干预措施包括：减轻体重(I,A),健康饮食模式

(I,A),

日常体育活动和结构化锻炼

(I,B),减少酒精摄入接近戒酒(I,B)

和戒烟(I,B)。·建议所有患者每天膳食盐摄入<5g(约2g钠)

(I,B),并强调CKD患者，因为它对控制血压和减少蛋白尿特别有帮助。·建议血压升高的成年人增加钾摄入量，最好通过饮食调整，但晚期CKD患者除外(I,B)。CKD

患者高血压治疗4.降压药·对于糖尿病和非糖尿病CKD患者，特别是对于中度或重度蛋白尿患者，ACEI或ARB是首选治疗方法；这些药物可降低蛋白尿、GFR下降速率以及

血清肌酐翻倍或终末期肾病(ESKD)

的风险(I,A)。ACEI

或ARB单药治疗应达到最大耐受剂量，以实现最佳的肾保护作用。不建议将ACEI联

合ARB或两者之一联合aliskiren使用(III,A)。·开始治疗前，4-8周内重复检测eGFR和电解质(取决于基线肾功能)很重要。早期GFR下降不必惊慌，若GFR持续下降或下降>30%,则应停用RAS阻滞剂，并应检查患者是否存在肾血管疾病。CKD

患者高血压治疗·高钾血症是CKD患者减量或停用ACEI或ARB

的常见原因。新型钾结合剂(patiromer

和环硅酸锆钠)能有效地使接受ACEI、ARB或螺内酯治疗的CKD患者的血钾水平恢复正常，并长期维持正常水平，且耐受性良好。因此，这些药物可用于维持CKD患者的血钾<5.5

mmol/L(II,B)。·2023年ESH指南强调，大多数CKD患者无法通过ACEI或ARB单药治疗达到目标血压控制，且应始终联合二氢吡啶类CCB或利尿剂来启动CKD合并高血压患者的治疗，就像大多数高血压患者一样。然而，大多数CKD患者需要三联药物组合才能达到目标血压。CKD

患者高血压治疗·利尿剂对CKD患者特别有用，因为这些患者通常对钠敏感(尤其是年龄较大、糖尿病或肥胖的患者),并且难治性高血压的患病率高。此外，在合并蛋白尿的CKD中加入RAS阻滞剂后，利尿剂可有效减少蛋白尿。当GFR下降<45mL/min/1.73m²时，噻嗪类利尿剂效果较差。对于CKD3b期患者，应调整利尿剂并个体化；对于CKD

4期患者，应以袢利尿剂替代噻嗪类药物。·对于CKD

3b期合并难治性高血压患者，通常仅在必要时(当加用其他药物无法实现血压控制时)才建议使用螺内酯作为第四种降压药，且应谨慎使用，并频

繁监测血钾。建议使用新型钾结合剂维持血钾<5.5

mmol/L

。CKD

4期及以上

患者不推荐使用螺内酯。CKD

患者高血压治疗·β受体阻滞剂和a

受体阻滞剂可为CKD患者的降压提供重要帮助，因为交感神经活性通常增加。然而，它们在CKD中的作用尚未在关于肾脏硬终点的试验中得到检验。·对于eGFR>40ml/min/1.73m²的难治性高血压患者，在使用降压药无法控制血压或无法避免严重副作用的情况下，RDN可作为一种辅助治疗。CKD

患者高血压治疗·2023年ESH指南建议，除生活方式干预和降压药物治疗外，在CKD患者中使用SGLT2i或非奈利酮。·对于糖尿病患者和中度或重度白蛋白尿增加的非糖尿病CKD患者，如果eGFR≥20ml/min/1.73m²,

则建议使用SGLT2i(I,A);

对于中度或重度白蛋白尿相关CKD合并2型糖尿病患者，如果eGFR≥25ml/min/1.73m²且血钾<

5.0mmol/L,

则建议使用非奈利酮(I,A)。·SGLT2i或非奈利酮的加用顺序尚未在临床试验中进行检验，可根据患者的个体特征决定，包括改善血糖控制、钾水平或持续性蛋白尿的需求。CKD

患者使用其他提供肾脏保护和心脏保护的药物·高血压是肾移植后最常见的合并症。ABPM研究估计KTR中高血压患病率超过95%。血压升高与肾功能下降、靶器官损害、心血管事件以及移植物和患者存活率降

低有关。因此，高血压KTR人群的残余心血管风险显著高于普通人群。·由于动态血压比诊室血压更能预测KTR患者肾功能下降和靶器官损害，指南建议在KTR患者中增加动态血压用于高血压的诊断和管理。·血压<130/80mmHg被认为是KTR的合理目标

(I,B)

。

应根据CKD的建议调整生活方式。大多数患者应联合使用主要的降压药物。由于目前尚无关于降压药对KTR患者长期肾脏结局影响的数据，因此指南未对首选药物提出任何具体建

议。肾移植受者(KTP)

的高血压·动脉粥样硬化性肾血管病(ARVD)

和纤维肌发育不良(FMD)

是肾血管性高血