核心制度体检科样本

护理核心制度目录一、护士注册、执业管理制度二、护理质量管理制度三、核对制度四、分级护理制度五、急救工作制度六、护理安全管理制度七、值班、交接班制度八、护理文献书写与医疗文献管理制度九、医嘱执行制度十、消毒灭菌隔离制度十一、护理缺陷管理制度十二、护理查房制度十三、护理睬诊制度十四、护理病例讨论制度十五、护理新业务、新技术准入制度护士注册、执业管理制度（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范畴，禁止超范畴执业。（四）未获得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：1、护士初次注册每年一次：（1）在中档职业学校、普通高校护理助产专业毕业，获得相应学历证书。（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。2、护士延续注册每五年一次：（1）从事护理工作注册护理人员。（2）自觉遵守《中华人民共和国护士条例》关于规定。（3）年度考核及继续教诲学分合格者。（六）护理部或科护士长要定期检查，禁止非注册护士独立执业和书写护理记录。护理质量管理制度（一）有健全护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指引、检查、考核、监督和协调职责。（二）制定护理质量原则、考核办法和持续改进方案。（三）制定年度护理质量管理目的和办法，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整治办法和效果评价。护理质量检查成果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教诲。（五）检查护理质量原则贯彻状况，并有记录：1、实行基本护理质量评价原则，基本护理合格率100%。2、实行专科护理质量原则，贯彻专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3、危重病人有护理筹划，办法详细，记录完整规范，危重病人护理合格率≥95%。4、护理单元备急救车、急救器材、药物，急救物品齐备完好率100%。5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文献书写规范（试行）》，每年有定期护理文献书写质量评价，合格率≥95%。6、坚持对护理人员进行“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格规定、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7、有重点护理环节管理、应急预案及解决程序。8、完善专项护理质量管理制度，涉及各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（六）核心环节、重点部门、重要岗位有质量原则与质量保证办法，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、产房、手术室、供应室等。（七）建立与规范护理缺陷管理制度，涉及差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。（八）建立和完善护理睬诊、护理病历讨论和护理查房制度。（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整治办法、效果评价。每年定期与不定期对护理质量原则进行效果评价，并体当前持续改进过程中。核对制度（一）医嘱核对制度1、转抄和解决医嘱后应每班核对并签全名。2、对有疑问医嘱必要问清晰后，方可执行。3、急救病人时，医师下达口头医嘱，执行前护士要重述，实行时双人核查并签名，并暂时保存用过空安瓿，急救结束后经双人核对无误后再弃去。4、整顿、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人核对并签名。5、医嘱必要每班核对，办公室护士每日与当班护士核对并双签名，护士长每周大核对一次，护士长不在时，须指定护士进行核对并签名。（二）服药、注射、处置核对制度1、服药、注射、处置必要严格执行“三查十对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。一注意：用药过程中，应严密观测药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药物质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合规定或标签不清晰、不完整者，则不得使用。3、摆药后必要经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，如果是婴幼儿用药需询问父母过敏史。使用高风险药物（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药物、细胞毒性药物等）时，用前须双人核对并双签字，用后保存安瓿备查；用各种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。（三）输血核对制度1、医护人员到输血科取血时与发血双方必要共同做好“三查十对”。“三查”：核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；核对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量与否正常。“十对”：对病人姓名、性别、住院号、床号、血型、血袋（瓶）号、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血实验成果。2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查十对”，拟定无误后进行输血，并两人签名。3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一解决。（四）手术安全核查制度严格执行卫生部《手术安全核查制度》，保证医疗安全。1、核对病人：依次核对患者身份（科室、床号、病案号、姓名、性别、年龄、）、手术方式、知情批准、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（1）接病人之前，与病房护士核对。（2）进入手术间之前，与巡回护士核对。（3）麻醉实行前、手术开始前和手术结束后病人离开之前，分别由麻醉医生、手术医生和巡回护士共同核对并在《手术安全核查表》上签字。2、核对无菌包外3M批示带、包内灭菌批示卡显示灭菌与否合格，查看手术器械与否齐全、完整、合用。3、手术物品核对：（1）体腔或深部组织手术使用器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并精确记录。4、手术取下标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检查单送检。（五）供应室核对制度1、包装器械包时，核对物品与否齐全、配套，性能与否良好，清洁与否符合规定。2、器械、敷料消毒灭菌前，核对包装与否符合规定，标签与否填写规范、完整。3、器械、敷料消毒灭菌后，查看灭菌批示卡变色状况，并固定位置放置。4、发放器械及各类无菌包时，核对名称、数量及失效期。5、收器械时，核对名称与物品与否相符，以及器械质量及清洁解决状况。6、一次性医疗用品入室时应核对名称、规格、数量、有效期、失效期、外包装足否完好，交接、发放时实行双签字。（六）饮食核对制度1、每日核对医嘱后，以饮食单为根据，核对病人床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食种类。2、发饮食前，核对饮食单与饮食种类与否相符。3、治疗饮食、肠内营养核对品名、剂量、办法。4、就餐前在病人床前再核对一次。分级护理制度患者入院后，医护人员应依照病情和生活自理能力拟定护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。一、特级护理（一）合用对象1．对病情危重、随时也许发生病情变化需要急救患者；2.重症监护患者；3.各种复杂及大手术后患者；4.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情患者；5.其她有生命危险，需要严密监护生命体征患者。（二）护理规定1．设专人守护，严密观测病情变化，监测生命体征。2．依照医嘱，正的确施治疗、给药办法。3.急救药物、器材齐备完好，随时准备急救。4．依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法。5.依照医嘱，精确测量和记录患者生命体征、病情变化和出入量。护理记录至少1小时记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。护理记录做到客观、真实、精确、及时、完整、规范。6.保持患者舒服和功能体位。7.严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人病情、重要治疗、护理要点和其她特殊状况。二、一级护理常规（一）合用对象1．对病情趋向稳定重症患者；2.手术后或治疗期间需要严格卧床患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定患者；4.生活某些自理，病情随时也许发生变化患者（二）护理规定1．每小时巡视患者，观测患者病情变化。2．依照患者病情，测量生命体征。3．依照医嘱，正的确施治疗、给药办法。4．依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法。5.依照患者病情做好护理记录。病情危重一级护理患者依照医嘱记录出入量，病情记录日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。手术患者术后2小时内每30分钟记录一次，术后2——6小时之间每小时记录一次，术后6——12小时之间每2小时记录一次，12小时后记录同其她一级护理病人。自然分娩后产妇2小时内每30分钟记录一次，回病房后6小时内至少有一次记录，有特殊状况随时记录。母婴同室区新生儿按照一级护理记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。6.提供护理有关健康指引。7.严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人病情、重要治疗、护理要点和其她特殊状况。三、二级护理常规（一）合用对象对病情稳定，仍需卧床休息患者；生活某些自理患者（二）护理规定1．每2小时巡视患者，观测患者病情变化。2．依照患者病情，测量生命体征。3．依照医嘱，正的确施治疗、给药办法。4．依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法。5．依照病情做好护理记录。病情稳定患者入院当班内完毕初次护理记录；后来每3天至少记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。6.提供护理有关健康指引。四、三级护理常规（一）合用对象对生活完全自理且病情稳定患者；生活完全自理且处在康复期患者。（二）护理规定1．每3小时巡视患者，观测患者病情变化。2．依照患者病情，测量生命体征。3．依照医嘱，正的确施治疗、给药办法。4．提供护理有关健康指引。急救工作制度（一）急救工作由科主任、护土长负责组织和指挥，遇重大急救应及时报医务处、护理部，并上报院领导，依照病情提出急救方案，凡涉及法律纠纷要报告关于部门。（二）急救器材、药物齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。急救物品普通不外借，以保证应急使用。（三）纯熟掌握有关急救技术和急救用药，熟悉各种急救仪器性能及用法。（四）全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、精确执行医嘱，用药、处置对的无误。（五）若遇病人病情发生变化，在告知医生同步，护理人员应依照病情及时测量生命体征，实行给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等办法。（六）对危重病人应就地急救，待病情稳定后方可搬动，急救过程中严密观测病情变化，依照病情实行特别护理，及时评价护理筹划完毕状况。（七）对病情变化、急救通过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必要复述核对无误后方可执行，急救结束后医生应及时据实补写医嘱。药物空安瓿须经二人核对后方可弃去。（八）对病情变化、急救通过、各种用药等记录应精确、及时、完整，因急救病人未能及时书写记录，关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）急救工作进行同步，要告知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或告知关于部门。（十）急救完毕，及时清理用物，补充药物、器材，进行终末消毒解决等。护理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重点环节应急预案和病人告知制度，实行监督、检查、评价和整治。（二）将安全管理纳人三级质量管理中，加强核心环节、薄弱环节管理，保证病人安全。（三）严格执行各项规章制度和操作规程，准时巡视病房，严密观测病情变化，杜绝差错事故。（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、跌伤发生。（五）注意职业安全防护。（六）严格执行各项护理操作规程，认真贯彻消毒隔离制度，防止和减少医院感染发生。（七）严格执行药物管理规定，高风险药物（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药物、细胞毒性药物等）加锁专柜专人保管，麻醉、一类精神药物每班交接，做好登记。（八）急救器材、药物齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。（九）定期检查非医疗护理不安全因素，贯彻“四防”(防坠床、防跌倒、防压疮、防烫伤)办法。（十）对病人和家属实行安全知识宣教。值班、交接班制度（一）坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作精确、及时地进行。（二）值班护士应掌握病室动态，严密观测病人病情变化，特别是急诊、新人、危重、术后病人病情变化，若发现异常须及时告知医生并配合解决，认真作好护理记录。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示报告。（四）对的书写交班报告，规定笔迹工整、清晰，内容简要扼要，有连贯性，医学术语运用规范。（五）交班1、集体交接班：（1）每日上午医护集体交接班，应认真听取夜班交班，全面理解本病区病人状况，重点病人交接内容描述清晰。（2）科主任、护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间普通不超过15分钟。（3）医护分别进行床旁交接班。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必要准时进行书面、口头、危重病人床旁交接班。（六）交接班内容1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意问题。2、重点病人交接：急救、危重、大手术病人护理完毕状况；有无压疮、各种导管固定和畅通状况；危重病人护理记录；急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常病人重点交接并记录。3、医嘱执行状况，各种检查标本采集及各种治疗处置完毕状况，对尚未完毕工作，应向接班者交代清晰。4、急救器材、药物与否齐备完好，贵重、麻醉、一类精神药物交接清晰并签名。5、交接班者共同巡视检查病房与否整洁、安静、安全、舒服。（七）交接班规定1、值班者必要在交班前完毕本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整顿好各类用物和病房环境，为下一班做好必要准备工作。遇有特殊状况，应详细交待。2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清晰之前，交班者不得离开岗位。3、接班者如发现病情、治疗、物品或药物等交待不清，应及时查询。接班时发现问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。护理文献书写与医疗文献管理制度（一）护理文献书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》执行。（二）护理文献书写必要由具备独立执业资格护理人员完毕。（三）体温单、医嘱单、住院病人评估表、临床护理记录单、手术病人交接登记表、手术安全核查表、手术护理记录单归入病历保存。（四）病房护士长负责医疗文献管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理规定严格执行。（五）住院期间运营病历，规定定点存储，病历用后必要归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（六）病历中各种表格均应排列整洁，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（七）病人及家属不能擅自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。（八）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整洁，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，病历封面有护士长和质控护士双签名。（九）病人及家属规定复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。（十）病人及家属提出封存病历时，医护人员应及时报告医务科，在医务科指引下严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。医嘱执行制度（一）基本规定1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、精确、认真、完整原则，严格执行核对制度。2、医嘱必要通过执业医师签名后才有效。普通状况下医师不得下达口头医嘱，因急救危急病人需要下达口头医嘱时，执行前护士要重述，实行时双人核查并签名，并暂时保存用过空安瓿，急救结束经双人核对无误后再弃去。急救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3、对有疑问医嘱，护土须核算无误后方可执行。4、凡需要下一班执行暂时医嘱要做好交班，交接清晰。（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在暂时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在暂时医嘱单上记录执行时间并签名。（三）暂时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定期间内执行。对限定执行时间暂时医嘱，应在限定期间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后及时执行。护士执行暂时医嘱后，必要在执行时间标记栏内注明执行精确时间并签全名。2、暂时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必要填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。3、药物敏试成果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并双签名。消毒隔离制度严格执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到如下规定：（一）医疗用品管理规定：1、凡进入人体组织、无菌器官器具和物品必要达到灭菌水平。2、凡接触皮肤、黏膜医疗器械和物品必要达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必要“一人一用一灭菌”（尽量采用一次性用品）。4、一次性使用医疗器械和器具不得重复使用，用后一次性物品按《医疗废物管理条例》解决。可重复使用医疗器材消毒或灭菌，应按如下规定解决：5、可重复使用物品涉及：器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，由供应室统一解决。6、医疗器械消毒灭菌合格率达100％。包内有化学批示卡，包外贴3M批示带。无菌物品专室、专柜存储，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。7、对监测不合格医疗器械有解决程序和记录。（二）医护人员规定：1.严格执行手卫生规范。2.严格执行无菌技术操作规程。3.严格执行医疗废物分类收集解决有关规定。4.加强自身防护，在班时必要穿工作衣、裤，着装整洁；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“原则防止”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。（三）病人管理规定：1.病人安顿原则：感染与非感染病人应分室安顿，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安顿。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放原则进行解决。2.病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末解决。（四）环境管理规定：治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标记明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。（五）医疗废物管理规定：医疗废弃物分类收集解决，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标记清晰、交接登记，密闭运送、无害化解决。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧解决。生活垃圾置黑色塑料袋内。护理缺陷管理制度（一）护理差错事故管理和报告制度1、建立防止护理差错、事故防范办法，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。2、各科室建立护理不良事件登记本，对护理不良事件和差错事故发生因素、通过、后果、当事人及解决均需详细登记。护土长经常检查，定期组织讨论和总结。，3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，负责人应及时报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长及时口头报告科主任、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生因素分析、整治办法、解决意见上交护理部，不得延误或隐瞒。4、发生差错、事故后要积极采用办法，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面状况专人负责做好病人及家属思想工作。5、发生严重差错事故关于各种记录、检查报告及导致事故药物、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保存病人标本，以备鉴定。6、差错事故及不良事件发生后，依照性质与情节，分别组织全科、全院关于人员进行讨论，以提高结识，吸取教训，改进工作，并拟定事故性质，提出解决意见。7、护理部定期组织分析差错事故发生因素，提出防范办法。附1：护理纠纷或事故解决程序：发生护理纠纷或事故发生护理纠纷或事故积极安抚病人，采用有效办法尽量减少对病人伤害及时报告护士长、科主任必要时上报护理部、医务处特殊重大事件报告分管院长和院长附2：紧急封存病历程序：1、病人及家属提出封存病历规定后，医护人员应及时向科主任、护士长报告，同步上报医务处，在医患双方在场状况下进行病历封存。2、封存病历由医务处保管，需要启封时，必要有医患双方在场。3、封存办法：将病历装入文献袋内，两边开口处贴上封条，注来年、月、日、时、分，由双方签字。护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”原则，按照护理程序环节进行，做好查房记录。（一）护理查房种类：护理查房涉及管理查房、业务查房、教学查房。1、管理查房重点查与护理有关法律、法规、规章制度、常规执行状况、护理单元质量管理及节假日、夜班岗位职责贯彻等。2、业务查房重要涉及疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房重要涉及临床护理教学筹划组织与贯彻，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房时间：业务查房护理部组织全院每季度1次，护士长组织病房每月1次。管理夜查房每周抽查1次以上。（三）护理查房规定1、查房前要做好充分准备，目明确，查房病例具备代表性。2、查房时应运用护理程序办法，采用各种形式，保证查房质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四）管理查房资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。护理睬诊制度（一）护理睬诊范畴：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可祈求她科或多科进行护理睬诊，共同分析、研究，提出解决办法。（二）护理睬诊规定：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实行会诊意见。（三）护理睬诊种类1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单