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丰城市中小学生过敏性鼻炎（变应性鼻炎）筛查[复制]2019江西省卫健委科技计划项目1.姓名：_______________

年龄：____________

性别：_________

学校：_______________

班级：____________

联系方式

：_______________

[填空题]*2.身高（米）：____

体重（千克/公斤）：___[填空题]*3.是否打喷嚏[单选题]*○没有○轻微○明细○严重4.鼻不通气/鼻塞[单选题]*○没有○轻微○明显○严重5.流清水样鼻涕[单选题]*○没有○轻微○明显○严重6.鼻痒[单选题]*○没有○轻微○明显○严重7.是否患有鼻炎[单选题]*○是○否8.是否患有过敏性鼻炎（变应性鼻炎）[单选题]*○是○否○不清楚9.有没有过敏史[单选题]*○有○无10.是否了解自己的过敏原[单选题]*○是○否11.你患有过敏性鼻炎的过敏原是什么[多选题]*□花粉□尘螨□真菌□动物皮屑□羽绒□牛乳□鱼虾□鸡蛋□药物□不清楚依赖于第8题第1个选项12.是否患有以下疾病[多选题]*□过敏性皮炎□过敏性休克□过敏性紫癜□支气管哮喘□无13.你的家族中是否有人患有以下疾病[多选题]*□过敏性鼻炎□过敏性紫癜□过敏性休克□过敏性皮炎□支气管哮喘□无14.患有过敏性鼻炎会采取什么措施[单选题]*○去医院治疗○去药店买药○不处理○其他依赖于第8题第1个选项15.你如何看待过敏性鼻炎[单选题]*○是很严重的症状必须立即就医○没有什么大碍不需要去医院就医○不知道该如何处理16.你所认为会导致过敏性鼻炎的因素[填空题]_________________________________17.有没有用手抠鼻子的习惯[单选题]*○是○否18.家中是否饲养宠物[单选题]*○是○否19.平时是否会吸入二手烟[单选题]*○经常○偶尔○从不20.出门是否有戴口罩的习惯[单选题]*○是○否21.你认为丰城地区的空气质量如何[单选题]*○非常好○很好○一般○很差○非常差22.你认为你周围患有过敏性鼻炎的同学多吗[单选题]*○非常多○较多○一般○较少○非常少23.你认为过敏性鼻

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