执业医师考试-公卫执业医师实践技能笔试（2018-2023年）真题摘选含答案

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。执业医师考试-公卫执业医师实践技能笔试（2018-2023年）真题摘选含答案（图片大小可自由调整）卷I一.参考题库(共30题)1.某市卫生局接到报告，2009年3月22日，某市报告22例甲型H1N1流感疑似病例。作为疾控中心工作人员，你被委派到病人隔离区采样。你认为采样应注意哪些问题？2.河豚鱼中毒3.1993年6月13日，某校学生约450人在课间餐饮用瓶装消毒酸奶，饮用后2～4小时内有152人发病。主要症状为剧烈呕吐，有的多达10余次；其次为腹痛、恶心。经治疗，病人全部康复。食物中毒应采集哪些样品？4.调查报告撰写的基本要求5.正常胸部正位片6.结核病控制关键点7.现场调查报告类型8.短暂性脑缺血发作（TIA）诊断要点9.细菌性痢疾概述10.2007年6月10日以来，广州大学大学城校区平均每日因发热等症状到校医务室就诊的学生人数达23例，为平日就诊数的3倍；目前累计就诊人数已达138例，患者的主要症状为发热、头痛、畏寒、流涕等。卫生部门经调查和采集样本进行实验室检测，确认为甲3型流感。你在撰写本次疫情调查报告时，准备报告哪些内容？11.短暂性脑缺血发作（TIA）进一步检查12.2005年5月30日中午，某市一大学有400多学生在该校食堂进餐。当日下午17时开始，学生中陆续有100多人到校医院看病，主要症状是腹痛、腹泻（一般5～8次/天），头痛、体温升高多在38℃以上。经调查，发病者中午都在该食堂用餐，中午没有在食堂用餐者，没有发病。前往该学校食堂进行卫生学调查，请提出对本案可疑食品的加工制作过程进行卫生学调查的主要内容。13.病历摘要：男性，37岁，高热、寒战2天，胸痛、呼吸急促1天。 2天前患者无明显诱因开始出现发热，体温波动于39～40℃之间，伴寒战，恶心、呕吐，全身疼痛，结膜充血。1天前开始出现胸痛、呼吸急促，咳嗽、咳痰，痰为黏液样。发病以来，患者饮食差，睡眠质量下降，大小便无明显改变。 既往体健，8天前曾到云南旅游，否认当地流行病史。 体格检查：T39.6℃，P93次/分，R38次/分，BP125/80mmHg。急性热病容，全身皮肤黏膜散在出血点，腹股沟触及淋巴结肿大，周围组织红肿。呼吸急促，38次/分，可闻及轻微胸膜摩擦音。心脏、腹部检查无明显异常。神经系统未发现病理性阳性体征。 实验室检查：血常规：Hb123g/L，WBC5.2×109/L，N0.66；血培养出耶尔森菌。请写出诊断结果？14.鼠情调查15.氯气中毒现场调查处置及病例报告16.简要病史：女性，13岁，畏寒高热、腹股沟肿块3天。初步诊断：腺鼠疫。问诊内容：根据现病史来询问？17.刺激性气体中毒18.1993年6月13日，某校学生约450人在课间餐饮用瓶装消毒酸奶，饮用后2～4小时内有152人发病。主要症状为剧烈呕吐，有的多达10余次；其次为腹痛、恶心。经治疗，病人全部康复。你对这起疫情的初步诊断是什么？19.细菌性痢疾疫情处理20.汞中毒21.1997年2月3日，某市疾病控制中心接到本区某企业报告，86名工人突然出现原因不明的头痛、头昏、心悸、恶心、呕吐、四肢无力、烦躁症状，部分工人出现面色潮红、多汗、意识模糊、朦胧状态，个别工人出现昏迷、大小便失禁。现派你去调查处理这起事故。请对事故现场提出相应控制措施。22.腹部概述23.流行性感冒鉴别诊断24.病例摘要：男性，60岁，农民，因昏迷半小时来诊。 半小时前晨起时儿子发现其父亲叫不醒，未见呕吐。昨晚还一切正常，晚饭照常进食，未用任何药物，卧室内未见异常药瓶，但有一煤火炉，患者一个人单住。 既往体健，无高血压和心、肝、肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。 查体：T36C，P94次／分，R24次／分，BP130/80mmHg。 患者昏迷，呼之不应，平卧位，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软无抵抗，甲状腺（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。Kernig征（-），Brudzinski征（-），双侧Babinski征（+），四肢肌力对称。 实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N70%，L30%，PLT180×109/L；尿常规（-）；ALT381U/L，TP68g/L，Alb40g/L，TBil18μmol/L，DBil4μmol/L，Cr95μmol/L，BUN7.0mmol/L，血K+4.2mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-100mmol/L。以及鉴别诊断？25.常见三音心律的产生机理，听诊特点及临床意义26.头部检查27.饮用水污染事件调查28.常用的现场检测项目有哪些？29.现场直读仪使用注意事项30.简要病史：患儿男性，3岁，高热，头痛伴呕吐3小时。初步诊断：流行性乙型脑炎。请简述该症状的现病史？卷I参考答案一.参考题库1.参考答案: 采样应注意：疾病发病后应尽快采集如下标本：鼻拭子、咽拭子、鼻腔吸取物、鼻腔冲洗液等，以及急性期（病后1周内）和恢复期（病后3～4周）血清标本。实施气管插管的病人也应收集气管吸取物。标本应置于无菌病毒采样液中，并立即用冰块或冰排保存或置于4℃（冰箱），并马上送至全国流感监测网络实验室或"传染病监测技术平台"项目相关网络实验室进行甲型H1N1流感病毒的病原学检测。不具备检测能力的省份，应按照生物安全的有关规定，尽快将标本送中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所检测。2.参考答案:（1）有毒成分：引起河豚鱼中毒的毒素是河豚毒素，该毒素为一种非蛋白类神经毒素，性质稳定，煮沸、盐腌、日晒均不被破坏；河豚毒素主要存在于河豚鱼的卵巢、肝脏及其他内脏和皮肤、血液中，多数河豚鱼的肌肉中不含毒素或仅含有少量毒素，但有些海域的河豚其肌肉也含有毒素。（2）中毒机制：河豚毒素主要作用于神经系统，阻断神经肌肉间的传导，呈麻痹状态，严重者脑干麻痹使外周血管扩张，血压下降，最后出现呼吸中枢、血管运动中枢麻痹。（3）临床表现：河豚鱼中毒的临床特点是发病急速而剧烈，潜伏期一般在10分钟至3～5小时；最初感觉手指、口唇和舌有刺痛，然后出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；同时伴有四肢无力、口唇、指尖和肢端知觉麻痹，继而出现四肢肌肉麻痹，共济失调，瘫痪；血压和体温下降，预后不良，病人因呼吸衰竭、循环衰竭而死亡，病死率较高。（4）急救与治疗：无特效解毒药；一般以排出毒物和对症治疗为主。（5）预防1）开展卫生宣传教育：首先要让消费者了解河豚鱼的毒性，不食河豚鱼；其次是让群众辨识其形状，以防误食中毒。2）加强对河豚鱼的监督管理，禁止野生河豚鱼流入市场。3.参考答案: 5.应采集的样品： （1）剩余的瓶装消毒酸奶（学校发剩的、学生喝剩的及领到未喝的，工厂库存的同一批号的）； （2）病人的呕吐物、粪便、血液、尿液； （3）食品加工用具、容器的涂抹； （4）食品加工人员手涂抹。4.参考答案: 1.时效性：现场流行病学调查报告所要反映的内容，多为疾病预防控制工作中亟待解决的问题，是及时开展深入调查和做出决策的重要依据，所以调查报告特别是发生报告、进程报告、阶段报告、简报等必须在调查后迅速完成，否则时过境迁，难以实现其应有的价值。 2.真实性：客观真实是调查报告的基础，真实性是调查报告的生命。调查报告必须以调查所得到的客观资料为依据，经过认真的分析研究，进行合理的推理，得出科学的结论。调查报告的全部写作过程，实际上就是通过客观事实去认识和说明调查事件的过程。 3.科学性：所谓科学性是调查报告在方法论上的特点，论述的内容要具有科学可信性，即写作中一切要遵循科学原理，符合客观实际，一切要讲究理论依据和事实依据。所用的调查方法必须符合科学要求，不能凭主观臆断或个人好恶随意地取舍素材或得出结论，必须根据足够的和可靠的实验数据或现象观察作为立论基础。 4.实用性：是指所写的调查报告或论文要具有实际应用价值，对社会、对学科有存在价值和推进的动力。具体地说调查报告应对当前工作具有参考价值，对面上或全局工作具有指导意义。 5.创造性：创造性被认为是论文的生命、灵魂，也是水平的标志。它要求文章所提示的事物现象、属性、特点及事物运动时所遵循的规律，或者这些规律的运用必须是前所未有的、首创的或部分首创的，必须有所发现、有所发明、有所创造、有所前进，而不是简单地对前人工作的复述、模仿或解释。5.参考答案: 胸部X线片是胸部疾病首选的检查方法，正常胸片的X线表现是胸部疾病影像诊断的基础（图2-1、图2-2）。 （一）肺野肺野是含有空气的肺组织在正位胸片上自纵隔、肺门向外的透光区域，正常时双侧肺野透亮度相同。为便于表明病灶位置，人为地将一侧肺野纵向均分为三等份，称为内、中、外带；又沿第2、4肋骨前缘下端水平划分为上、中、下肺野，共9个区域。 （二）肺门正位胸片上肺门是两肺中野内带的致密影像，由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织等组成，主要成分为肺动脉和肺静脉。 （三）肺纹理正位胸片上自肺门向外周放射状分布的树枝状影，逐渐变细，是肺动脉、肺静脉和支气管的影像。 （四）肺叶肺叶为解剖学范畴，与肺野概念不同。右肺有上、中、下三个肺叶，左肺有上、下两个肺叶，肺叶由叶间胸膜分隔而成。肺叶在正位胸片上有前后重叠现象，如右肺中叶与下叶背段重叠，中叶在前，下叶在后；因此，右中肺野既有中叶又有下叶。 （五）肺段每个肺叶由2～5个肺段组成，右肺有10段，左肺有8段，肺段的名称与相应的段支气管一致。X线胸片上不能显示肺段的界限，但可确定其大致位置。 （六）纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间，上为胸廓入口，下为横膈。纵隔影像的组成由骨性结构（如胸骨、胸椎）和软组织结构（如心脏、大血管、气管、食管、支气管、淋巴组织、胸腺及纵隔内脂肪）等。但在正位胸片上，仅能显示气管、主支气管及与肺邻接的纵隔轮廓。在侧位胸片上纵隔一般分为上、中、下及前、中、后9个区域；纵隔的分区既方便描述病变部位，又可帮助判断纵隔病变的来源及性质。 （七）横膈介于胸腹腔之间，呈圆顶状。在正位胸片上分左右两叶，右侧横膈顶一般在第5～6前肋间水平，通常右侧横膈较左侧横膈高1～2cm，左侧横膈下有胃底气泡。横膈与胸壁相交构成肋膈角，与心脏相交构成心膈角。 （八）胸膜分为壁层和脏层胸膜。在正位胸片胸膜不显示，只有在壁层、脏层胸膜反折处或叶间裂部位（如右肺水平裂）胸膜与X线平行，而使胸膜显像为线状致密影。 （九）胸壁软组织能显示胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头等软组织阴影。 （十）骨骼在X线胸片上能显示胸椎、锁骨、肋骨、肩胛骨和部分胸骨，与正常解剖形态完全一致。由于骨骼密度最高，在X线片中为十分清楚的白色影像。6.参考答案: 隔离传染源，积极治疗病人，坚持按时按量用药，完成规定的疗程。若家庭隔离，病人居室应独住，饮食、食具、器皿均应分开。一般在痰菌阴性时，可取消隔离。 切断传播途径：病人外出应戴口罩，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰，应吐在手帕或废纸内，集中消毒或用火焚烧灭菌。痰液可用5%～12%的甲酚皂溶液（来苏儿）浸泡2～12小时消毒。被褥、衣服等可在阳光下暴晒2小时消毒，食具等煮沸1分钟即能杀灭结核杆菌。 保护易感人群：注意房间通风，劳逸结合，加强体育锻炼，注意合理膳食，加强营养。7.参考答案: 按照撰写时间、使用目的、涉及内容的不同，现场调查报告类型可作如下分类： （一）根据调查事件发展过程分类。根据所调查事件的发生发展过程及相关调查报告的撰写时间，调查报告可以分为以下4类： 1.发生报告：也称初次报告，是指在事件发生后或到达现场对事件进行初步核实后，根据事件发生情况及初步调查结果所撰写的调查报告。主要针对事件的发生、发现过程及事件的诊断或特征进行扼要的描述，简要分析对事件性质、波及范围以及危害程度等的判断；简要介绍已经掌握的事件相关特征资料，如病例的时间、人群、地区分布；简要分析事件可能的发展趋势，如疫情可能的走向；初步分析事件的原因（可疑因素）；简要介绍已经采取的措施或开展的工作等。发生报告的要求是迅速和简要，要求一般应在开展初步调查后的当天完成。 2.进程报告：主要用于动态反映某事件调查处理过程中的主要进展、预防控制效果及发展趋势，以及对前期工作的评价和对后期工作的安排或建议。对进程报告的要求是内容新和快速。进程报告可报告多次，应在开始调查后每隔1～2天完成一份，当然随着调查工作的开展和现场控制措施的落实，如果事件趋于逐步稳定，没有什么新的变化，在现场调查处理的中后期，进程报告的时间间隔可根据情况相应延长。发生报告、进程报告均应特别强调时效性，应在获取信息后最短时间内完成，否则就失去了该类报告撰写的意义。 3.阶段报告：是在事件调查处理持续较长时间时，每隔一段时间对调查事件所进行的阶段性总结报告，主要用以对前期调查研究工作进行全面回顾，对事件处理情况进行阶段性评价，并对事件发展趋势及后期工作进行展望。对阶段报告的要求是全面和快速。 4.结案报告：是在事件调查处理结束后，对整个事件调查处理工作的全面回顾与总结。包括事件的发现、病人的救治、调查研究工作的开展及其结果、预防控制措施及其效果、事件发生及调查处理工作中暴露出的问题、值得总结的经验教训、做好类似工作或防止类似事件发生的建议等。对结案报告的要求是全面而且完整。 （二）根据应用目的分类根据调查报告使用对象和撰写目的的不同，调查报告可以分为以下5个类型： 1.行政报告：是向政府及卫生行政部门所作的报告。主要介绍事件发生、发展情况；已经开展的工作和成绩；存在的主要问题；下一步工作打算和建议；需要政府或卫生行政部门解决的问题等。行政报告应简明，速度要快。 2.业务报告：与一般结案报告类似，多为一起事件调查处理结束后所撰写的全面报告，较之论文该报告相对自由，不受论文格式和篇幅的制约，可根据内容需要对各部分进行较为灵活的安排。 3.医学论文：医学论文是就整个事件或事件调查处理的某个侧面，严格按照医学论文的格式和要求所撰写的调查报告。撰写和发表一定数量和质量的医学论文类调查报告，是衡量一个现场流行病学工作者学术水平的重要指标。因此，根据现场工作需要，在认真完成各类现场调查报告的同时，努力使现场调查报告上升到医学论文的水平，是现场流行病学工作者的一项基本技能，这对于促进学科发展、提高现场调查工作质量以及疾病预防控制工作水平均具有极为重要的意义。 作为现场流行病学工作者，应在现场流行病学整个调查处理过程中，努力以科研的思路，用所掌握的现场流行病学知识和技能，预先对现场调查工作进行认真的设计、严密的组织、认真的实施，科学地收集资料、分析资料，并对调查研究结果及时进行整理分析，撰写成论文，力争在科学杂志上发表或在高水平的学术会议上进行交流。 4.新闻通稿：新闻通稿在于需通过媒体对外正式发布消息时应用。一般只要讲明事件发生的主要情况、有关部门反应及处理简况、社会或群众应该配合或注意的事项等即可。 5.简报（通报）：多用于系统内部通报情况，一般应简单介绍事件的发生发展及调查、控制工作开展情况，侧重分析事件调查处理过程中暴露的问题、总结其好的做法或经验，并就如何及时发现、处理类似事件或防止类似事件发生提出建议。8.参考答案: 1.中老年人。 2.表现为颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的症状和体征。 （1）颈动脉系统TIA发作性偏瘫或单肢轻瘫最多见，主侧半球病变可出现失语。亦可出现面部、单上、下肢或偏身麻木及感觉障碍、一过性失明、同向偏盲等。 （2）椎-基底动脉系统TIA常见的症状为阵发性眩晕伴恶心、呕吐。也可出现一侧或两侧视力障碍或视野缺损、复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍及交叉瘫等。 3.发作突然，历时短暂，一次发作持续数秒至24小时。 4.症状完全恢复，不留神经功能缺损。 5.常反复发作，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能障碍。9.参考答案: 1.概念细菌性痢疾简称菌痢，一般特指志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。本病是夏秋季常见肠道传染病，其主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者有感染性休克和（或）中毒性脑病。 2.病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌，有志贺志贺菌（A群）、福氏志贺菌（B群）、鲍氏志贺菌（C群）和宋内志贺菌（D群）。我国多数地区多年来一直是B群福氏菌为主要流行菌群，其次为D群宋内菌且有不断上升之趋势。各型痢疾杆菌均产生内毒素，是引起全身毒血症的主要因素；痢疾志贺菌还产生外毒素（志贺毒素），具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，从而引起更严重的临床表现。痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1-2周，但对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科细菌弱，对各种化学消毒剂均很敏感。 3.流行病学 （1）传染源为菌痢患者及带菌者。 （2）传播途径通过消化道传播。 （3）易感人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉抗药性，故易复发和重复感染。 （4）流行特征本病全年均可发生，夏秋季多发。发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年。 4.病理菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。肠黏膜的基本病变，急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，此病变一般仅限于固有层，故很少引起肠穿孔及大量肠出血。慢性期则有肠黏膜水肿及肠壁增厚，并导致肠腔狭窄。中毒型则结肠局部病变很轻，但全身病变重。10.参考答案:在疫情调查结束后撰写结案报告，应包括以下内容：标题、前言、事件发生概况、已采取的措施及效果评价、调查结论与趋势分析、下一步建议、报告单位和报告日期。11.参考答案:1.血压、血糖、血脂明确是否存在高血压、糖尿病及高脂血症等危险因素，以便对相关病因进行针对性治疗。2.TCD（经颅超声多普勒）可探查有无颅内血管痉挛、狭窄或畸形，对发作频繁的TIA患者可行微栓子监测。3.颈动脉、椎-基底动脉彩超探查有无颅外血管痉挛、狭窄、畸形以及动脉硬化斑块。4.脑CT或MRI部分病例可见脑内有小缺血灶。12.参考答案: 2.前往现场调查时的主要内容 （1）可疑食品的加工制作情况：可疑食品的原料及其来源；加工环境卫生；用具卫生；加工方法；加工过程；储存条件和时间；剩余食品是否再彻底加热后食用等。 （2）加工人员的情况（健康证、健康状况、卫生知识培训等）。13.参考答案: 诊断：肺鼠疫。14.参考答案: 进行鼠情调查，掌握鼠种、鼠密度情况，对制订科学可行的灭鼠计划，有效地防治鼠害非常重要。 1.密度监测方法主要有夹夜法、粉迹法、鼠迹法、盗食法、堵洞法和目测法。采用夹夜法检测鼠密度：室内外均适用。鼠夹规格：120nm×65nm，感量：为（2±0.2）g。以生花生米等为诱饵，室外沿一定地势放置鼠夹，夹距5~10m，行距20~50m，室内沿墙基放置，鼠夹和墙基垂直，踏板靠墙。小于15m2房间放置1夹，室内按每15m2房间放置2夹，大于l5m2的房间按每间15m2计算标准间数，放夹数量以此类推，傍晚放置，次日清晨检查记录捕鼠的种类和数量，以捕获率表示鼠密度。 2.鼠密度计算： 有效夹数=布夹总数-无效夹数捕鼠总数是指鼠夹捕获鼠类的数量总和，鼠夹上夹有鼠头或大片鼠皮则定为捕到鼠，记入捕鼠总数。若已击发的鼠夹上有鼠毛、鼠尾、鼠爪，该夹计入布夹总数，定为未捕到鼠。无效夹是指丢失或不明原因击发的鼠夹。捕获鼠类后，进行鼠种鉴定、并同时记录性别、体重。15.参考答案: 1.现场急救迅速疏散可能接触者脱离有毒作业场所并对病情作出初步估计和诊断。患者应迅速移至通风良好的地方，脱去被污染的衣裤，注意保暖。处理灼伤及预防肺水肿：用水彻底冲洗污染处及双眼，吸氧、静卧、保持安静。对出现肺水肿、呼吸困难或呼吸停止的患者应尽快给氧，进行人工呼吸，心脏骤停可给予心脏按压，有条件的可给予支气管扩张剂与激素，中毒严重者及时送往医院。 2.保护和控制现场、消除中毒因素。 3.按规定进行事件报告，组织事故调查。 4.对健康在岗工人进行应急预防健康筛查。 氯气作业职业禁忌证： ①慢性阻塞性肺病； ②支气管哮喘； ③慢性间质性肺病； ④支气管扩张。16.参考答案: 现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问：发热的程度，热型，持续的时间；腹股沟肿块的大小、数量、质地、有无红肿、压痛，身体其他部位是否有相同表现；是否伴随有皮疹、结膜充血、肝脾肿大；发病诱因；全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便是否发生变化。 （2）诊疗经过：发病后做过哪些检查，结果怎样；是否做过相关治疗。17.参考答案: 刺激性气体（irritantgas）是指以气体、烟雾等形式侵入机体，对人的眼睛、皮肤，特别是对呼吸道黏膜具有刺激作用，并直接导致呼吸系统结构损伤及急性功能障碍为主要表现的一大类化学物。刺激性气体是化学工业的重要原料和副产品，随着现代工业的发展，接触刺激性气体的职业越来越广泛，是工业生产中最常见的有害气体。据统计，1989-2003年我国共报告刺激性气体中毒1330起，导致中毒的主要刺激性气体有氯气、氨气、二氧化硫及光气等，以氯气为最多；化学工业是最容易发生刺激性气体中毒的行业，恶性中毒事故多由刺激性气体泄漏所致。因刺激性气体种类多，易扩散，在火灾、爆炸、泄漏等情况下其危害范围不仅仅是事故现场，也常污染现场周围环境，导致事故现场周围人群的群体性急性中毒，影响面广。 一、概述 （一）理化性质 刺激性气体常以气态或液态形式储存，不同种类的刺激性气体分子量、比重、饱和蒸汽压和在水中的溶解度差距很大，液态毒物的汽化率也不尽相同。刺激性气体大多具有不同程度的腐蚀性，易发生泄漏；有些在日光下与易燃气体混合易发生燃烧爆炸。 刺激性气体的毒性与理化特性、水中溶解度及腐蚀强度等相关，一般情况下，水中溶解度越大，腐蚀性越强，其毒性越大，对皮肤和黏膜的刺激作用也越强。水中溶解度大的刺激性气体有盐酸、氯磺酸、氨、硝酸、硫酸、铬酸、硫化氢、三氯化硼、硫酸二甲酯（常温下）、甲酸甲酯、氯甲酸甲酯、甲醛、乙醛、三氯乙醛、一甲胺；氨气、硫酸二甲酯、浓酸、一甲胺等的腐蚀性较强。 （二）毒性 刺激性气体常以局部损害为主，危害严重时也可引起全身反应。病变部位和程度取决于毒物的水中溶解度和浓度，溶解度与毒物作用部位有关，而浓度则与病变程度有关。 高水溶性的毒物接触到眼和呼吸道黏膜时，易溶解附着在局部立即产生刺激作用，如：氨、盐酸等；中等水溶性的毒物，在低浓度时只侵犯眼和上呼吸道，而高浓度时则可侵犯全呼吸道，如：氯、二氧化硫等；低水溶性的毒物，对上呼吸道刺激性小，易进入呼吸道深部并逐渐与水分作用而对肺产生刺激和腐蚀，常引起化学性肺炎或肺水肿，如二氧化氮、光气等。 液态的刺激性毒物直接接触皮肤黏膜可发生灼伤。 （三）接触机会 刺激性化学物种类繁多，几乎遍及各种工业，常见于化工、制药、冶炼、采矿、农药、航天等部门，在制造、使用或运输过程中均有可能接触到。在现代建筑材料、家具、室内装潢等火灾烟雾中也常含大量具有刺激性的热解物。 由于刺激性气体有易扩散的特性，常易造成群体性中毒，甚至引起严重的社会性灾害事故。 （四）中毒临床表现 呼吸系统为刺激性气体的主要靶器官，可并发心、肝、肾等多脏器系统损害及眼、皮肤灼伤。 1.潜伏期：不同种类刺激性气体中毒潜伏期与其在水中溶解度有较密切的关系。一般水溶性大的其潜伏期短，起病及病情变化较迅速，甚至可无潜伏期；水溶性小的其潜伏期长，最长可达48～72小时。 2.呼吸系统症状：刺激性气体中毒的共同特点为靶器官都是肺，但因不同毒物的毒性作用不同，仍有各自的临床特点。 （1）水溶性强的刺激性气体：常见的化学物有氯、二氧化硫、硫酸二甲酯（常温下）等。因这类化学物水溶性大，主要作用于上呼吸道，以上呼吸道黏膜的直接刺激损伤作用为主，深部肺组织的损伤相对较小。临床表现以眼部刺激症状及鼻炎、咽喉炎、气管及支气管炎等为主，高浓度吸入时，可引起喉头水肿、喉头痉挛而致明显缺氧、发绀，甚至引起窒息死亡。严重时可发生肺水肿及急性呼吸窘迫综合征。 （2）水溶性弱的刺激性气体：常见化学物有光气、氮氧化物、有机氟热裂解气等。因这类化学物溶解度小，经呼吸道进入后，对上呼吸道黏膜刺激性较弱，刺激反应无或较微，能潜入呼吸道深部黏膜，刺激肺泡壁和毛细血管，使之通透性增强，导致化学性肺炎或迟发性化学性肺水肿。临床主要表现为明显的胸闷、胸痛、呼吸急促、剧咳、痰多，甚至可咯血等。肺部可闻及干、湿啰音，或哮鸣音。血气分析示明显低氧血症。胸部X线显示两肺散在不规则片状阴影，边缘不清，严重者可融合成大片。极严重者可导致急性呼吸窘迫综合征。 （3）腐蚀性强的刺激性气体：常见化学物有氨、氟化氢、氯磺酸等。吸入后除造成眼、皮肤灼伤外，往往合并呼吸道严重损伤。高浓度吸入时，也可导致肺水肿及急性呼吸窘迫综合征。呼吸道吸入损伤乃一种特殊类型的灼伤，根据腐蚀性刺激性气体中毒的临床特点，其致危原因有：①肺水肿；②气道黏膜脱落或大咯血；③气道持续、反复的严重感染；④皮下气肿、气胸、纵隔气肿等并发症。 3.其他 （1）眼损害：可引起急性眼角膜结膜炎或化学性眼灼伤。 （2）皮肤损害：可致皮肤暴露部位急性皮炎或化学性皮肤灼伤。 （3）可发生休克、急性肾衰竭、心肌损伤（心电图检查可呈ST-T波改变、传导阻滞、心律失常等表现）等多脏器损害。 （4）某些刺激性气体中毒可以哮喘为主，呼气时尤为困难，伴咳嗽、胸闷等。体征：两肺弥漫性哮鸣音，呈哮喘性表现。胸部X线可无异常。 （5）少数可表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 二、监测、报告与预警 （一）监测与预警 各级职业病防治机构负责突发刺激性气体中毒的监测工作。安全生产监督管理部门负责对刺激性气体的生产、储运、槽罐及其他容器进行综合管理和日常监测；公安部门、交通管理部门负责刺激性气体运输过程的日常监测工作；环境保护部门负责废弃刺激性气体处置的监督管理。各部门发现事故隐患时，及时开展调查并继续跟踪监测，开展对毒物浓度监测数据的综合分析、风险评估工作，随时掌握并报告事态进展情况，发出预警信号（蓝、黄色预警）。 （二）报告与预警 1.报告人：各级医疗卫生机构以及急性中毒事件的发生单位为责任报告单位，执行任务的医疗卫生人员、个体开业医生为责任报告人。责任报告单位（人）应当在发现急性刺激性气体中毒事件2小时内将接诊的中毒患者情况及时向当地职业病防治机构报告。当同时出现3例以上中毒患者的急性职业中毒事件，需进行应急报告。 2.报告内容：急性职业中毒事件报告内容包括中毒事件发生单位的名称及其地址，中毒事件发生的地点、时间，可能引起中毒的毒物及其数量，中毒的主要临床表现，接触人员及数量，中毒人数及死亡人数，事件发生时的气象情况，以及中毒事件处理情况等内容，还包括报告单位、报告人及其联系方式等。 3.接报和预警：职业病防治机构接到责任报告单位的报告后，根据情况发出不同级别预警信号。发生急性中毒3人以下的，应发出黄色预警；发生急性中毒4～9人的，应发出橙色预警；发生急性中毒10人以上或有死亡病例报告的，应发出红色预警。 三、中毒事件的调查和处理 （一）现场处置人员的个体防护 所有中毒现场工作的人员都应根据不同气体、不同浓度采取相应的防护措施。防护服的选用原则应依据泄漏化学物的种类、浓度、存在方式及环境条件等综合考虑。对存在腐蚀性气态物质（蒸汽、粉尘、烟雾等）的现场，防护服应耐腐蚀、隔离效率高、具有一定的防水性，衣裤连体，袖口和裤脚口应有较好的密合性。临床急救人员可按C级防护要求（适用于低浓度污染环境或现场支持作业区域）配备个体防护装置。在治疗已脱离污染环境的受害者时，即使受害者所携带的毒物量不足以造成威胁，急救人员的个体防护装置也应符合C级防护要求，现场救援应保持2人以上。 （二）现场调查的内容 1.人员的准备：各级职业病防治机构、卫生监督机构等有关人员配合安全生产监督部门进行现场调查。 2.中毒概况调查：调查人员到达中毒现场后，应先了解中毒事件的概况，包括事件发生的时间、地点、具体情形、中毒人数、诱因或相关因素、处理经过、现况等。就事件现场控制措施、中毒患者人数统计、检伤及急救处理、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等向现场指挥人员提出建议。 3.现场勘察：勘察内容包括现场环境状况，自然通风排毒措施的情况，生产工艺流程及相关资料等。有现场时尽早对空气中毒物浓度进行检测，并采集样品留实验室分析。如果中毒现场已经遭到破坏，有时也可事后模拟现场进行检测作为参考。 4.中毒事件相关人员的调查：调查现场中毒者及其他相关人员，了解中毒事件发生经过，中毒人员接触毒物时间、地点、方式，中毒人员姓名、性别、工种，中毒的主要症状、体征、实验室检查及抢救经过。同时向临床救治单位进一步了解相关资料（事件发生过程、抢救经过、实验室检查结果等）。必要时可采集患者血或尿样进行相关检测。 5.对现场调查的资料做好记录，记录好后请受调查的人员签字，并进行现场拍照、录音等。 （三）中毒事件的确认标准 1.所有中毒患者均有共同毒物接触史； 2.中毒患者出现呼吸系统损害为主的临床表现； 3.毒物样品在国家认定的实验室中检出后确定为某种刺激性气体。 三项均符合可确认刺激性气体中毒事件。 （四）中毒事件的鉴别诊断 刺激性气体中毒应与内科学上常见细菌、病毒性肺炎，某些有机粉尘所致的过敏性肺炎，因吞吸液体性化学物质引起的吸入性肺炎，群体性癔症，传染性疫情（如禽流感、非典型性肺炎）等相鉴别。还应与皮炎、结膜炎等内科疾病相鉴别。 （五）提出现场控制措施的建议 1.职业性中毒的现场控制措施主要有：①切断火源、气源，停止导致危害事故的作业；②控制事故现场，撤离现场无关人员，设置隔离区；③强力通风；④禁止缺乏有效防护的人员进入现场；⑤封存导致危害事故的生产原材料、设备和工具等。 2.非职业性中毒的现场控制措施主要有：①切断火源、气源；②控制事故现场，撤离现场无关人员，必要时可设置隔离区；③开放通风；④禁止缺乏有效防护的人员进入现场。 3.建议所有直接接触者（包括没有个体防护的调查处理人员）都应被列为观察对象进行至少24小时医学观察。 四、中毒样品的采集与检测 （一）采集样品的选择 必须首先了解事件发生过程和发生地情况后再进行样品采集，采集时应注意选择合适的采样点，包括在事故可能影响到的居民区设置采样点，同时选择合适的采样容器和采样工具。 （二）样品的采集、保存和运输 在采样点，将一支装有5.0ml吸收液的大型气泡吸收管，以500ml／min流量采集10分钟空气样品。 采样后，封闭吸收管的进出气口，置清洁容器内运输和保存。样品应在48小时内测定。 （三）现场快速检测方法 是中毒事件中初步筛选毒物类别的常用手段。准确、便捷的现场快速测定是进行现场应急处理的重要依据，同时为进一步实验室确定毒物类别指明方向。 五、中毒现场的医疗救援 现场医疗救援关键在及时，首先采取的措施是迅速将病人移离中毒现场至空气新鲜处，松开衣领，保持呼吸道通畅，并注意保暖。必要时迅速给患者戴防毒面具，防止毒气的继续吸入。中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口人工呼吸。 当出现大批中毒病人，且医疗救援资源相对不足时，应对病人开展现场检伤分类，优先处理红标病人。 （一）现场检伤分类 1.绿标：为轻症患者，具有下列指标：头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸道刺激症状表现。 2.黄标：为重症患者，具有下列指标：步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，精神症状明显；轻度发绀、气急、哮喘、明显咳嗽、咳痰；脉搏大于120次／分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热、皮肤黄染。 3.红标：为危重症患者，具有下列指标：昏迷，癫痫持续状态；重度发绀，三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次／分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰，哮喘持续状态；寒战高热，脉搏小于50次／分或大于150次／分，微循环恢复试验大于2秒。 4.黑标：为濒死或死亡患者，同时具备下列指标：瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。 （二）现场医疗救援 一旦发生中毒事件，首先迅速组织救援人员将中毒人员移离事故现场至上风向的空气新鲜处，脱去被污染衣物，保持安静、保暖、保持呼吸道通畅。 凡有昏迷的患者都要保持呼吸道通畅，防止呼吸、心跳停止。对有外伤者，在抢救和搬运时应防止造成新的伤害。 眼部受化学物污染，必须用0.9%生理盐水或清水立即彻底冲洗，决不能不予冲洗即送医院，以免眼部发生不可逆的严重病变。皮肤污染化学灼伤也应在现场冲洗彻底后送医院。冲洗被化学物质污染的部位时，应注意保护好清洁部位，防止产生新的污染。眼或皮肤接触时立即用流动清水彻底冲洗至少20分钟。 1.轻症患者--绿标 （1）鼻导管吸氧，保持呼吸道通畅。 （2）糖皮质激素应用：地塞米松每日5～10mg静脉注射。 （3）控制液体入量。 2.重症患者--黄标 （1）立即给予吸入必可酮、丙酸培氯米松、喘乐宁等气雾剂或超声雾化吸入液，一般用生理盐水或5%NaHCO3液，根据病情加入地塞米松、抗生素及支气管解痉剂等。 （2）面罩吸氧，保持O2sat＞90%。不宜较长时间高浓度（FiO2＞50%）吸氧。 （3）糖皮质激素应用：地塞米松10～30mg静脉推注或静脉滴注。 （4）控制液体入量。 3.危重症患者--红标 （1）立即给予吸入必可酮、喘乐宁或丙酸培氯米松等气雾剂或超声雾化吸入液，一般用生理盐水或5%NaHCO3液，根据病情加入地塞米松、抗生素及支气管解痉剂等。 （2）面罩吸氧或机械通气氧疗，保持O2sat＞90%。不宜较长时间高浓度（FiO2＞50%）吸氧。 （3）糖皮质激素应用：地塞米松每日30～50mg，必要时可＞50mg静脉推注或静脉滴注。 （4）出现呼吸窘迫、窒息的患者立即进行气管切开，面罩间歇或持续正压通气（压力＜30cmH2O）或呼气末正压通气（压力＜5cmH2O）。 （5）控制液体入量。 （6）释放者应即刻现场进行心肺复苏。 （三）患者的转运 1.红标患者：首先应在中毒现场急救点进行急救处理，症状得到初步控制后立即转运至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。 2.黄标患者：在给予现场急救措施后，立即转运至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。 3.绿标患者：在给予现场急救措施后，首先应在中毒现场急救点留置进行医学观察，在黄标和红标患者转运完毕后，再转运至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。 六、医院内的医疗救援 （一）核实中毒患者的诊断和进行诊断分级 中毒患者到达医院后，首先由急诊科接收，急诊科负责医生与救护车负责转运的医生进行中毒患者交接。交接完毕后，负责医生应当立即通过向中毒患者或陪患人员询问病史以及体格检查，所有患者包括留观者应尽早作X线胸片检查，以便确定中毒患者的诊断，并进行病情的诊断分级。 （二）采取不同的治疗措施 应当根据患者病情的严重程度将患者送往不同病房进行进一步救治。轻、中度中毒患者可送往普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症监护病房抢救。 七、卫生学评价 中毒事件现场在收集并封存所有可疑中毒物品后，应当再次对现场中相关物品进行采样，并选择相关实验室检测。 对中毒患者开展定期医学随访观察。 八、应急反应的终止 （一）终止条件 事故源已经消除，中毒现场环境中有害物质浓度低于最高容许浓度或短时间接触容许浓度；未出现新的中毒患者且原有患者病情稳定48小时以上。 （二）终止程序 由卫生行政主管部门组织专家对中毒事件进行评估，提出终止应急反应的建议，报请同级人民政府批准后宣布，并向上一级卫生行政主管部门报告。 九、注意事项 1.当发生以急性呼吸系统损害为主要表现的群发性突发事件时，应首先考虑有刺激性中毒的可能。 2.肺水肿是吸入刺激性气体后最严重的临床表现，由于它的发生需一定的演进时间，临床称之为肺水肿的潜伏期。潜伏期的长短与刺激性气体本身的理化性质、作用强度及吸入浓度与时间，有直接关系，毒性越强或强度越大，潜伏期越短，肺水肿也越严重。除此之外，还与体质差异、治疗情况等因素有关。通常潜伏期数小时至48小时，短者可不明显，长者则达72小时。急性刺激性气体中毒最常见于刺激性化学物的生产、运输、使用等方面的意外事故，但也有因环境污染造成中毒报道，如因在自来水中加漂白粉过量导致地下恒温室、游泳池人员发生氯气中毒。在现代建筑材料、家具、室内装潢等火灾烟雾中也常会大量具有刺激性的热解物。 3.对刺激性化学物的生产、储运、运输、槽罐及其他容器进行综合管理和日常监测。 4.急性刺激性气体中毒事件的空气浓度测定结果，最终确认必须有国家认定的实验室空气浓度测定结果支持。对于出现死亡病例，或中毒人数在100人以上，或发生在特殊场合和人群的此类事件必须有两家同时具有国家认定资格的实验室相同结果的检测报告才可确认。现场快速检测方法不能作为确认依据。 5.现场救治工作中，立即脱离现场环境至空气新鲜处，保持安静、保暖、吸氧，保持呼吸道通畅。立即予以糖皮质激素，有条件的可给予中性或碱性溶液雾化吸入或必可酮、喘乐宁等气雾剂喷入。 6.红标患者有随时出现呼吸窘迫、心脏骤停的可能，应当尽快进行转运。所有负责转运的救护车辆必须有随车医生和护士，并配有氧气、气管切开、药物等抢救用品。 7.呼吸机在重度中毒患者抢救中具有重要作用，是接诊医院必须具备的条件。 8.急性刺激性气体中毒的分级诊断是为更全面地了解病情，便于掌握及有针对性地救治。 9.刺激反应为接触急性刺激性气体后的一过性反应，尚未达到中毒程度，故不作为中毒处理。但为了预防和及时发现迟发性病变，避免由于处理不当而加重病情，对具有刺激反应的患者必须进行医学观察，积极对症处理。 10.急性刺激性气体中毒后，由于缺氧、肺动脉高压等皆可导致心脏损害，心电图检查可有相应的改变，故抢救中应重视这一检查。 11.及早纠正缺氧，控制病情进展，是防止发生治疗矛盾的重要环节。可根据患者病情和客观条件采取给氧方式，并防止吸入高浓度氧发生氧中毒，血气分析可作为监护指标。原则是用最低的有效氧浓度，在最短时间内达到纠正低氧血症的目的，使动脉血氧分压维持8kPa（60mmHg）以上。重症者应用面罩间歇或持续正压给氧或呼气末正压通气（PEEP），呼气末压力宜＜0.5kPa（5cmH2O），或采用高频喷射通气疗法，对心脏功能影响小，可取得一定疗效。并可考虑肺外给氧如应用光量子血疗法，作辅助治疗。常规不主张高压氧治疗。 12.糖皮质激素的应用：早期、足量、短期应用糖皮质激素是防治肺水肿及ARDS的关键，常用药物及剂量为刺激反应期地塞米松5～10mg／d，轻度中毒10～30mg／d，重度中毒30～50mg／d，通常连用3～5天，大剂量应用一般不超过1周。为防止某些刺激性化学物引起肺纤维化，可在肺水肿控制后，小剂量口服激素1～2周。 13.对患有慢性呼吸系统疾病，吸入急性刺激性气体后，中毒病情可更为复杂，或可诱发原有疾病，治疗比较困难，在这种情况下，判断分级诊断及拟订治疗计划都必须考虑到这些因素。 14.严重中毒性呼吸系统损害治愈后，对各种不同的慢性疾病，如慢性支气管炎、阻塞性细支气管炎、反应性气道功能不全综合征（RADS）等，应作综合分析。因为发生以上情况的因素较复杂，与致病毒物品种、吸收方式、剂量、病变性质、严重程度、治疗情况以及病前既往健康状态等都有关系，可能是原有疾病被诱发，也可能是和本次中毒并无联系，故诊断应综合分析以得出合乎客观实际的结论，不能一出现以上病变，即诊断为"后遗症"，以免发生偏差。18.参考答案:7.初步诊断：细菌性食物中毒。19.参考答案: 对于细菌性痢疾的防治主要采用以切断传播途径为主导的综合性防治措施。 1.针对传染源的控制措施医疗机构的肠道门诊、内儿科门诊或急诊在诊治腹泻病例时，应根据传染病疫情信息报告工作的要求，做好传染病个案的登记和报告。急性患者应隔离治疗，对炊管人员、饮食品制售人员、水源管理人员、托幼机构保教人员等重点行业人群中的患者应立即调离原工作岗位，及时访视管理，并给予全程治疗，直至症状消失后；慢性菌痢和带菌者应定期进行访视管理，慢性菌痢和带菌者一律不得从事上述重点行业工作；获得菌痢暴发疫情或突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在2h内以电话或传真等方式向属地疾病预防控制机构报告，接到疫情报告的疾病预防控制机构，应迅速组织专业人员赶赴现场调查、核实，尽快查明暴发原因，并采取果断措施切断传播途径，防止疫情蔓延。暴发疫情中的密切接触者应进行医学观察，可在小范围内投服抗菌药物进行预防。 2.针对传播途径的控制措施应加强包括水源、饮食、环境卫生，消灭苍蝇、蟑螂及其孳生地在内的综合性防治措施，即做好"三管一灭"，加强饮用水水源和饮水卫生管理，尤其对地面水在夏季和雨季应做好水的卫生指标监测，水源周围50m以内不得有厕所、猪圈、牲畜、垃圾堆等污染源的存在。同时做好饮用水的消毒、患者粪便消毒工作。切实落实食品卫生措施，把好"病从口入"关。 3.针对易感人群的保护措施 （1）日常预防：对饮食制售人员、炊管人员、水源管理人员、托幼机构保教人员等重点行业人群，应至少每年进行一次健康体检及粪便培养，以便尽早发现病例；对新调人的人员必须在上岗前进行健康体检和培训，合格后方可上岗。 （2）免疫预防：2～15岁少年儿童、水源管理人员、托幼机构保教人员、饮食从业人员、经常在外就餐人员、集体就餐人员及痢疾疫点周围人群等重点人群，可口服福氏、宋内痢疾双价活疫苗。 （3）健康教育：通过大办宣传教育，搞好环境和个人卫生，开展以除害防病为中心的爱国卫生运动，认真做好"三管一灭"工作。配合医生、卫生防疫人员的诊治和流行病学调查；大力加强体育锻炼或健身活动，增强体质，提高人体抗病能力。 （4）加强个人防护：进行疫点调查、处理的人员应做好个人防护工作，穿戴防护服、口罩、帽子、防护眼镜、胶鞋、橡胶手套等。 （5）及时对疫区和疫点进行卫生学处理。20.参考答案: 汞（mercury，Hg），是唯一在常温下呈液态并易流动的金属。比重13.595，蒸气比重6.9。汞很易蒸发到空气中引起危害，在0℃时已蒸发，气温愈高，蒸发愈快愈多，空气流动时蒸发更多；汞不溶于水，可通过表面的水封层蒸发到空气中；黏度小而流动性大，易形成细小汞珠，留存于缝隙中，既难清除，又使表面面积增加而大量蒸发，形成二次污染源；地面、工作台、墙壁、天花板等的表面都吸附汞蒸气，汞作业车间移作他用，仍存在汞危害的问题。工人衣着及皮肤污染可引起家庭危害。汞矿的开采与汞的冶炼，制造、校验和维修汞温度计、血压计、流量仪、液面计、控制仪、气压表、汞整流器等。热汞法生产，制造荧光灯、紫外光灯、电影放映灯等。化学工业中生产汞化合物的原料，或作为催化剂，金银等贵重金属提取以及镀金、镏金等。口腔科以银汞齐填补龋齿。 一、吸收、分布、排泄金属汞以蒸气形式由呼吸道侵入人体。皮肤吸收量很少，但皮肤破损及溃烂时吸收量较多。消化道基本不吸收，故健康人口服金属汞不会引起中毒。金属汞静脉注射或皮下注射可引起中毒，汞蒸气易于通过肺泡膜进入体内溶于血液中，通常，吸入的汞蒸气可由肺泡吸收50%左右，其余则由呼气排出。空气汞浓度增高时，吸收率也增高。血液中的汞最初分布于红细胞及血浆中，以后到达全身各器官，而以肾脏中含量较多，高达体内总汞量的70%～80%。汞可通过血脑屏障进入脑组织，并在脑组织中长期蓄积，而以小脑及脑干中最多。也易通过胎盘进入胎儿体内并蓄积致病。汞经尿液、粪便、胆汁、乳汁、汗液、唾液等排出，尿汞的排出量约占总排出量的70%，但排出量不规则，各日可相差4倍左右，汞接触停止十多年后，尿汞仍可能超过正常。 二、中毒机制血液与组织中的汞可与蛋白质及酶系统中的巯基结合，抑制其功能，甚至使其失活，汞作用于还原型谷胱甘肽，损害其氧化还原功能。体内有较多的非功能性巯基酶，与汞结合则体积缩减、扭曲变形，使酶失去活性。高浓度的汞还可与酶中的氨基、羟基、磷酰基、羧基等结合，引起相应的损害。汞可通过钙离子而激活细胞内的磷脂酶，分解细胞内的磷脂，生成花生四烯酸与氧自由基等而损害其功能。汞与体内蛋白结合后可由半抗原成为抗原，引起变态反应，出现肾病综合征；高浓度的汞还可直接引起肾小球免疫损伤。汞能抑制T淋巴细胞，导致自身免疫性损害。此外，汞接触者的淋巴细胞微核率与染色体畸变率都增加。汞减少卵巢激素分泌，可致月经紊乱和妊娠异常。 三、急性中毒多数病例是由于短时间内大量吸入高浓度的热汞蒸气几小时后引起，主要是急性间质性肺炎与细支气管炎。吸入浓度高与时间长者病情严重。患者发热、胸闷、气急、咳嗽、多痰，周围血中白细胞计数增加，肺部听诊呼吸音粗糙与湿啰音等。X线胸片可在一叶（多为右下肺）、两肺下部或大部分肺野见到密度较深的云雾状模糊阴影。轻者可逐步缓解，重者可导致死亡。此外并有肾脏损害与口腔炎，出现尿蛋白、管型、少尿、流涎、齿龈肿痛渗血等变化。 四、慢性中毒多数病例是由于长期吸入金属汞蒸气引起，最先出现一般性神衰症状，如轻度头昏头痛、健忘、多梦等，部分病例可有心悸、多汗等自主神经系统紊乱现象。病情发展到一定程度时出现三大典型表现：易兴奋症、意向性震颤、口腔炎。 1.易兴奋症：即慢性汞中毒的精神症状，表现多种多样，如失眠或嗜睡、多噩梦、性情抑郁孤僻而又急躁，易紧张激动与发怒而不能自控，性格与情绪都发生明显改变。 2.意向性震颤：手指、舌尖、眼睑明显震颤（三颤阳性），而以手指及手部震颤最为突出。早期为细小震颤，病情加重时表现为粗大的抖动式震颤，特点是意向性，即震颤开始于动作时，在动作过程中加重，动作完成后震颤停止。指鼻试验与对指试验也可见到类似特点。患者有书写震颤，被别人注意或紧张时，震颤程度明显加重。驱汞治疗一两个月后，震颤有所减轻，但重病者只是暂时性的减轻，且重病者可见口吃、语音不清、步态不稳。一般患者无静止震颤，但重度中毒患者在激动时可出现静止震颤。 3.口腔炎：主要见于病情较急较重的患者，早期的主诉是口中金属味与唾液增多。检查可见齿龈与颊部黏膜呈红铜色，齿龈肿胀，易渗血，齿龈汞线，舌肿胀而有"齿印"。病情严重及病程长者牙齿松动并易脱落。4.肾脏损害：汞主要损害肾近曲小管，尿检验除尿汞增加外，可见尿蛋白、管型、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）、尿γ-谷氨酰转肽酶（γGT）、β微球蛋白增加等。 5.其他：汞是全身性毒物，除上述中枢神经系统、肾脏及口腔病变外，已经动物实验或接触人群的调查所观察到的变化有生殖功能异常（月经紊乱、不育、异常生育、性欲减退、精子变异等）、汞毒性皮炎、汞毒性免疫功能障碍等。 五、诊断 1.急性汞中毒：短期内大量吸入高浓度的汞蒸气或汞无机化合物粉尘史，一起吸入者也发病，X线胸片在部分或大部分肺野见到密度较深的模糊阴影，并有肾脏损害及口腔炎等。需要与其他病因引起的肺炎、肾脏损害相鉴别。本病的特点是尿汞可高达5mg／L左右，及时驱汞治疗，能大量排汞并促使病情逐步好转。 2.慢性汞中毒：主要的诊断依据是长期的汞接触史、上述临床表现及尿汞增加。病情典型者诊断不难，但现在已少见这类病例，临床中常遇到的是早期轻度中毒患者，有时要反复观察一段时间后才能确定诊断。临床诊断中的主要客观依据是不同程度的"三颤"：眼睑、舌尖、手指震颤。写字、饮水震颤以及指鼻试验、对指试验阳性等，在病情较重时出现。故以明确的神经衰弱症状及尿汞含量确定诊断。但尿汞的排泄很不规则，同一人连续4～7天中24小时尿汞可相差多倍，常取用其平均值。且在相同空气浓度下，接触者尿汞可能差异明显。其正常值上限，双硫腙法为0.25μmol／L（0.05mg／L），无火焰原子吸收法为0.1μmol／L（0.02mg／L）。此外，血汞的正常值上限为0.5μmol／L（0.01mg／L），唾液汞正常值上限为0.25μmol／L（0.05mg／L），发汞的正常值上限为4mg／100g，均可供参考。 诊断分级通常分为四级： ①汞吸收，无明确的症状体征，但尿汞或尿驱汞量增加，超过正常值约2～4倍。 ②轻度慢性汞中毒，有轻度的神经衰弱症状，手指震颤或肾功能改变、口腔炎等，尿汞或尿驱汞量增加。 ③中度慢性汞中毒，有明显的情绪紊乱或性格异常、手指震颤或肾功能改变、口腔炎等，尿汞及尿驱汞量增加。 ④重度慢性汞中毒，有明显精神症状、突出的肢端震颤、中毒性脑病或中毒性肾病等表现，尿汞及尿驱汞量明显增加。 六、治疗--病因疗法：驱汞 1.急性汞中毒：应及早注射大剂量驱汞药物，如二巯丁二钠2～4g／d，分4次静脉缓慢注射；或用二巯基丙磺酸钠0.5～1g／d，分4次肌注。最初几天剂量较大，以后可用较小剂量，按照病情用药3～7天后停药2～3天。病重者需用药几个疗程，至尿汞接近正常为止。此外，同时注射较大剂量的糖皮质激素，如地塞米松等，可促进病情恢复。如果肾功能出现衰竭征象，应及早进行血液透析。 2.慢性汞中毒：驱汞治疗的三原则--小剂量、间歇用药、长期用药。具体措施视病情而定，例如：二巯丁二钠0.25～0.5g／d，缓慢静注；二巯基丙磺酸钠0.125～0.25g／d，肌注；或二巯丁二钠1g／d，分2～4次口服。以上都是用药1日停药1日间歇用药，用药4周后可停药8～12周，以及按照病情需要决定用药，轻度及中度中毒患者分别用药1个月或几个月，重度患者几乎每年都要驱汞几个疗程。 七、预防 1.尽量用其他无毒或低毒物代替汞，用热电阻温度计取代汞温度计，用隔膜电极取代汞电极以进行食盐电解等。进行工艺改革，用冷汞法取代热汞法进行生产，尽量实行密闭化和自动化生产，并辅设充分的下吸式或侧吸式抽风设备，降低生产环境汞含量。敞开容器的汞液面可用甘油或5%硫化钠液等覆盖，防止汞的蒸发。2.有金属汞的车间，工作台、地面及墙壁等用光滑和基本不吸附汞的材料，并敷以过氯乙烯涂料，以防止汞的渗透和吸附；并实行严格的清洁卫生制度，如定期冲洗等。清洗液要除汞处理后才可排放。车间内汞蒸气浓度较高时，可在关闭门窗后熏蒸碘，使汞蒸气与碘蒸气生成难挥发的碘化汞，沉降后再用水清除。 3.制订安全操作法，加强个体防护，如不在车间内饮食、吸烟，工作服不带出车间，工作后清洗两手等。4.神经系统、肾脏、口腔有病者，妊娠与哺乳期的女工都是就业禁忌证。 青年未婚女工以不接触汞为宜。中度及重度慢性汞中毒患者应永久脱离汞作业。21.参考答案: 现场控制措施： （1）撤离现场无关人员； （2）切断火源、气源； （3）进入现场人员应戴全面罩正压空气呼吸器并穿消防防护服； （4）强力通风。22.参考答案: 腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起膈，下至骨盆，腹部上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。腹部检查应用视诊、触诊、叩诊及听诊四种方法，尤以触诊最为重要。23.参考答案: 1.普通感冒多由鼻病毒、冠状病毒及副流感病毒等引起，主要表现为鼻塞、流涕，喷嚏、咽炎，而全身症状较轻。传染性小，不易感染他人。确诊则需依靠病原学和血清学检测。 2.肺炎支原体肺炎起病较缓，咳少量黏痰或血丝痰，病情和缓，预后良好。大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药治疗有效。冷凝集试验及MG型链球菌凝集试验效价升高。 3.其他钩端螺旋体病、急性细菌性扁桃体炎、链球菌性咽炎及某些疾病的初期，如流行性出血热、肺炎球菌性肺炎、流脑、伤寒与麻疹等。24.参考答案: 鉴别诊断 （1）全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷应有相应疾病史和实验室检查异常。（2）其他急性中毒如安眠药中毒、有机磷农药中毒等，应有服用安眠药或接触有机磷农药史及相应的临床表现。 （3）脑血管病有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。25.参考答案: 1）舒张期额外心音： ①奔马律：心率在100次／分以上，在S2之后出现病理性S或S，分别形成室性奔马律（舒张早期奔马律）或房性奔马律（舒张晚期奔马律）。室性奔马律提示左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。房性奔马律提示心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，见于压力负荷过重引起心肌肥厚的心脏病。 ②其他：包括开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音等。开瓣音见于二尖瓣狭窄，在心尖内侧最清晰，高调、拍击样，说明二尖瓣弹性和活动尚好；心包叩击音见于缩窄性心包炎，在心尖部和胸骨下段左缘最清晰，较强、短促；肿瘤扑落音见于左房黏液瘤，在心尖部及胸骨左缘3～4肋间最清晰，可随体位变动而变化，调低。 2）收缩期额外心音： ①收缩早期喷射音（收缩早期喀嚓音）：心底部最清晰，分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。分别见于肺动脉压增高和高血压以及主动脉瓣病变； ②收缩中晚期喀嚓音：见于二尖瓣脱垂，呈高调、"张帆"样声响，在心尖部及内侧清晰，随体位而变化，常合并收缩晚期杂音。26.参考答案: （一）眼 1.眼眉眉毛稀疏或脱落，多见于垂体前叶功能减退症、甲状腺功能减低症。 2.眼睑双侧眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上睑下垂；单侧眼睑下垂常见于动眼神经麻痹。眼睑水肿常以晨起较明显，常见于急性肾小球肾炎、慢性肝病、营养不良等。 3.结膜检查上睑结膜、下睑结膜和球结膜。充血和分泌物增多常见于结膜炎；球结膜水肿多见于肺性脑病、颅内压增高；睑结膜苍白见于各种类型的贫血；结膜颗粒与滤泡常见于沙眼；结膜出血点可见于感染性心内膜炎。 4.巩膜巩膜黄染见于黄疸，其他黄色色素增多时角膜周围黄染多明显。 5.角膜检查透明度，有无云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管等。角膜周围血管增生常见于严重沙眼；角膜边缘出现灰白色浑浊圈为老年环；角膜边缘出现黄、棕褐色的色素环，为Kayser-Fleischer环，见于肝豆状核变性（Wilson病）。 6.瞳孔检查形状、大小、位置，是否等大、等圆，对光反射、调节反射和辐辏反射（有将调节反射和辐辏反射合成为集合反射）。 （1）形状：椭圆形多见于青光眼；形状不规则见于虹膜粘连。 （2）大小：瞳孔缩小见于虹膜炎、有机磷中毒及毛果芸香碱、氯丙嗪、吗啡等药物作用。瞳孔扩大见于颈交感神经刺激、青光眼、阿托品作用。双侧瞳孔散大伴对光反射消失，常见于小脑扁桃疝，患者处于濒死状态。双侧瞳孔不等大常见于海马沟回疝。 （3）瞳孔对光反射：传入神经为视神经，传出神经为动眼神经。检查直接和间接对光反射。注意勿使患者直接注视光源。双侧瞳孔对光反射消失见于深昏迷患者。 （4）调节反射：先注视1m远处的目标，然后快速移至眼球稍前方，被检查者出现瞳孔缩小。 （5）辐辏反射：先注视1m远处的目标，然后逐渐移至眼球稍前方，被检查者出现双眼内聚。用于检查动眼神经功能（睫状肌、内直肌）。 7.眼球检查眼球外形，有无突出、下陷及眼球运动。 （1）眼球外形：双侧眼球突出常见于甲状腺功能亢进，单侧眼球突出多为局部炎症或眶内占位病变。双侧眼球下陷见于高度脱水。单侧眼球下陷见于Homner综合征。 （2）运动：检查六向运动，了解眼外肌（分别受动眼、滑车、外展3对脑神经支配）功能。 （3）震颤：双眼发生一系列规律、快速的水平或垂直不自主往返运动为眼球震颤。常见于先天性、前庭性或神经性疾病，如耳源性眩晕、小脑病变等。 （二）耳 1.外耳检查有无耳郭畸形、痛风结节、耳郭红肿等。检查外耳道有无红肿、溢液，有无牵拉痛。外耳道脓臭分泌物常见于中耳炎；有血液或脑脊液流出时应考虑颅底骨折。 2.乳突乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎。 3.听力粗测听力。 （三）鼻 1.鼻外形鼻梁塌陷为鞍鼻，常见于鼻骨骨折、先天性梅毒、Wegener肉芽肿等。 2.鼻中隔检查有无偏曲、穿孔。穿孔常见于感染、肿瘤。 3.鼻出血和鼻腔分泌物。4.鼻窦检查顺序为额窦、筛窦和上颌窦。鼻窦压痛常见于各种鼻窦炎。 （四）口 1.口唇检查有无苍白、发绀、水肿、疱疹。 2.黏膜检查有无出血、麻疹黏膜斑（Koplik斑）、黏膜疹，黏膜疹常见于猩红热、风疹等。鹅口疮为白色念珠菌感染。 3.牙齿检查有无龋齿、残根、缺齿和义齿等。 4.牙龈牙龈水肿及溢脓见于牙周炎；牙龈游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅中毒。 5.舌伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。伸舌震颤见于甲状腺功能亢进症。地图舌见于核黄素缺乏；草莓舌见于长期发热和猩红热；牛肉舌见于烟酸缺乏；镜面舌见于恶性贫血、缺铁性贫血。 6.咽及扁桃体咽部黏膜充血、水肿见于急性咽炎；咽后壁簇状淋巴滤泡增生呈鹅卵石样见于慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎。检查扁桃体有无充血、肿大和脓性分泌物，了解扁桃体肿大的分度（不超过咽腭弓为Ⅰ度肿大；超过咽腭弓为Ⅱ度肿大；达到或超过咽后壁中线为Ⅲ度肿大）。 7.口腔异味牙龈炎、牙周炎可引起口臭。全身性疾病所致的口腔异味有：糖尿病酮症酸中毒出现烂苹果味；尿毒症患者可有尿味；肝硬化有肝臭味；有机磷中毒者可有大蒜味。27.参考答案: 1.接报：接到饮用水污染事件报告时，应详细记录以下内容： （1）事件发生的时间、地点、联系人姓名、联系电话； （2）举报人的姓名、地点、联系电话及报告的时间； （3）现场基本情况，饮用水异常情况，包括可能的污染原因、污染途径、污染范围； （4）事件的危害程度，了解受累人员数量、症状、有无就医诊断，重点是有无危重患者的情况； （5）目前已采取的措施。接报后，按要求上报各有关部门和领导，并通知现场调查人员和检验人员。 2.调查的前期准备：根据接报，估计事件状况，准备好现场需要的物品： （1）饮用水采样容器（包括500mL无菌瓶、1000mL塑料瓶、500～1000mL玻璃瓶等）； （2）现场检测设备（pH计、浊度计、水温度计、余氯比色计等），必要时带上水质快速应急监测仪器设备；（3）流行病学个案调查表、现场检测记录单、现场采样记录单、现场勘察记录表； （4）取证工具：照相机、录像机、摄像机等； （5）其他：酒精棉球、打火机、记号笔、签字笔、采样箱、应急灯等。 3.现场调查 （1）现场卫生学调查：饮用水污染事件的现场卫生学调查，包括资料收集和实地勘察。是顺流水方向沿供水线路由水源至末梢，进行饮用水卫生状况调查。 1）资料收集：根据需要，收集与事件相关的资料，包括供水基本情况、饮用水水源类型、供水方式、供水范围、饮水人口、饮水消毒方法、管网布设情况、供水设施设备运转情况、供水设施材质、卫生管理情况、管水人员健康状况、水质背景资料等，不同的供水方式，应具体收集哪些资料，可参阅第三篇第六章第一节的有关内容，同时，在污染事件中，应注意搜集有关污染线索的资料，特别要注意向知情人了解近期出现的异常情况，如天气变化、管水人员健康问题、事故性排放、施工改造、设备更新或检修、停水或停电、违章操作等，这些信息往往是我们从繁杂的信息中迅速找到突破口的关键。 2）实地勘察：饮用水被污染的途径一般是水源水被污染和管网被污染，主要表现为污染物经水渠（沟、塘）、河流等流入；污染物直接向水源倾倒或经地下暗沟（管）或深井渗漏所致；雨水冲刷沿岸的废渣堆场、垃圾站；化粪池等污水漫流和农田排水；管网破裂泄漏和使用不安全的输水管材、蓄水容器、水质处理剂、涂料等造成。这些污染往往在实地勘察时会留下蛛丝马迹，在资料收集的基础上，顺流水方向对供水线路由水源至末梢进行细致地实地勘察，这是寻找可能的污染源、污染途径、确定可能的污染范围地关键步骤之一。 水的感官性状变化是水质受到污染的直接证据，在实地勘察时，应随时注意观察。除此之外，不同的污染情况，勘查内容应有所侧重，例如：地面水水源勘查时，应主要勘查取水点及水源卫生防护的执行情况，周围工、农业污染等；自备井勘察时，井周围的卫生状况，井的围护结构，井附近工、农业排污状况，井水的消毒等应作为勘查的内容； 水厂勘查的重点应为水源是否安全，涉及饮用水卫生安全产品的材质，水消毒处理情况等； 二次供水，除勘查水源、涉及饮用水卫生安全产品和水消毒情况外，还应调查供水设施设计施工情况，与非饮用水连接情况，供水设施周围污染源等； 供水管网的勘查，主要是供水管网与污水管道排列位置情况，管网沿途泄漏情况，管网材质及老化情况等。 （2）水质应急监测 1）采样点的布设：根据污染情况及污染范围确定采样位置，采样要有代表性，同时取未受污染水作对照水。①对江河水系进行应急监测时，应在突发水污染事件发生断面处设置控制断面，同时应在事故发生断面的上游、下游分别布设对照断面和自净断面； ②对水库、湖泊应急监测，应以水污染事件发生地为中心，按水流方向在一定间隔水域以扇形或同心圆形布点，并采集不同深度样品，同时在上游适当位置布设对照断面。应强调的是：应在水库、湖泊出水口和饮用水取水口处设置采样点； ③对地下水污染事故应急监测，应以事件发生地点为中心，根据本地区地下水流向，采用网格法或辐射法布设监测采样井；同时在地下水主要补给来源的上游方向，布设对照采样井。 ④对于管网污染的应急监测应在水厂进水口、出厂水口、可能被污染部位的进出水口、末梢水等环节分别采样。 ⑤对二次供水设施污染的应急监测应在水箱进水口、水箱出水口、水箱供水末梢、市政供水末梢水（对照水）。 2）采样频次：依照污染事件发生地的实际情况，决定采样频次，一般应包括污染事件开始时，调查处理过程中和调查处理结束时。 可按以下原则决定采样频次： ①力求以最低的采样频次，求得最有代表性的样品； ②既能确切反映污染程度、范围、消减情况，又切实可行； ③事故刚刚发生不久，采样频次要密，待摸清变化、消减规律后，可减少采样频次。 3）采样方法及水样保存：可参阅第四篇第二章第一节中"水样品采集"部分。 4）检测指标：应在初步判断的基础上，根据污染物性质，确定与污染相关的检测指标。包括感官性状（色度、浑浊度、嗅和味、肉眼可见物）和部分一般化学指标（pH、耗氧量、氯化物、硫酸盐等），以及微生物指标（菌落总数、总大肠菌群、耐热大肠菌群、大肠埃希氏菌）。 怀疑为某种化学性污染物污染时，可有针对性的做毒理学指标的检测（砷、铬等）； 怀疑生物性污染时，可进行微生物指标（总大肠菌群、耐热大肠菌群、大肠埃希菌、菌落总数）的检测； 如介水传染病流行时，应检测pH、色度、浑浊度、总大肠菌群、游离氯等。注意在污染事件中，应忌开"大处方"。即不要把所有可以检测的指标均要求实验室检测，等检验结果出来后再做判断。这样不只是造成不必要的人力物力损失，更重要的是会影响对事件判断的速度，最终影响对事件处置的速度。 5）现场检测：《生活饮用水卫生标准》的指标中，有些指标因为易发生变化必须在现场测定，这些指标在GB/T5750.2-2006中有明确的规定，包括pH、浑浊度、色度、电导率、水温、游离氯（采用氯化消毒时）。有些指标利用水质快速测定设备可在现场进行初步的定性或半定量检测。 现场检测分析应有以下几点原则和要求： ①现场检测仪器设备的选择、确定原则：在应急监测中应以尽快鉴定、鉴别污染物的种类，并能做出定性或半定量结果为原则。因此，应该选择直接读数、操作便捷、易于携带、对样品前处理要求简单的仪器； ②现场检测仪器设备的准备：根据水污染事件污染物的特性和种类，应配置常用的现场检测设备，如酸度计、相关参数的现场目视比色管、便携式光度计及相应检测试剂等现场设备，并定期检查，以保持其功能状态完好； ③现场检测要平行双样：凡具备快速测定条件的检测指标，应尽量进行现场测定。现场要采平行双样，一份在现场快速测定，另一份（必要时）送实验室分析测定，以便进一步确认现场定性、半定量分析结果的准确性； ④现场检测记录：现场检测记录是应急监测结果的重要依据，应确保信息完整。其内容包括：环境条件、分析指标、分析方法、分析日期、样品类型、仪器名称、仪器型号、仪器编号、测定结果、监测点位示意图等。记录完毕后分析人员、校对人员、审核人员均应亲笔签名。 （3）人群健康危害调查：饮用水污染所致急性健康危害常常为短时间内出现集聚性患者，即在某一供水范围内的集体单位、学校或社区居民，在较短时间内发生多例具有共同特点的健康损害或症状的现象。一般由共同的污染源、传播途径或因素引起。 因此，饮用水污染案例中，对集聚性患者的健康危害调查极其重要，通过走访用户，可明确污染范围，为判定污染源、污染途径、污染原因提供证据。 一般进行下列几方面的调查： 1）用户对水质改变的反映：由饮用水水质改变引起的集聚性患者事件发生时，用户可能首先察觉到的是水质的感官变化。询问用户对水质的浑浊度、肉眼可见物、色、嗅味的异常情况以及饮用后的反应等，可为追查原因提供重要线索。 2）首发病例的饮水状况：调查首发病例的取水地点、取水工具、蓄水器具等的卫生状况及其饮水习惯，发病前后的饮水、饮食情况等，并尽可能在第一时间采集患者饮用水样进行分析。 3）患者症状、体征及临床诊断：集聚性患者的临床表现一般大同小异，可根据部分患者的临床表现和实验室结果，迅速作出初步诊断。调查时，既要尊重临床的诊断，又要亲自观察核实，注意患者所表现出的流行病学特征，是否符合初步诊断疾病的流行规律。必要时，可查阅病历、化验记录，采集生物标本做进一步检验、进行临床会诊，并结合流行病学资料确定诊断。 4