咯血中医诊疗专项方案

咯血喉部及喉以下呼吸道或肺组织任何部位出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血（hemoptysis）中医又称咳血。此症应排除鼻腔、咽和口腔部出血。常见病因（一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。（二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。（三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸主动脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。（四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。（五）出血性：血小板降低性紫癜、白血病、血友病。（六）其它：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管子宫内膜异位症。依据咯血原因，可将咯血归类分为1．呼吸系统疾病（l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。（2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板降低性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管子宫内膜异位症。中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致，不管虚热或实热，皆因热邪伤及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。临床思维（一）辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血，二者在临床表现，预后及诊疗等方面各不相同，应注意辨识。外感咯血病程短，起病较急，初起全部有恶寒、发烧等表现；内伤咯血则病程长，起病缓，全部有脏腑、阴阳、气血虚衰或偏盛表现。（二）辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机则有属火属虚之别，故应辨明火之有没有及属虚属实。咯血由火热熏灼肺络引发者多，但火有虚实之别，外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火则为虚火。属虚者多为内伤所致。虚有阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而造成咯血。（三）诊疗关键点1．排除口鼻咽部出血。2．判别呕血和咯血：关键是血颜色，咯血鲜红，呕血暗红或咖啡色；咯血因从气管咳出常带气泡，呈碱性反应；呕血常含胃内容物，呈酸性反应。3．确定咯血后应依据病史、临床症状、体征、X线胸部透视及平片等考虑病变部位，性质及可能病因。4．为深入明确诊疗，对可疑病例进行针对性试验室检验及仪器检验，如经痰查癌细胞、阿米巴原虫、肺吸虫卵、真菌；流行性出血热及钩端螺旋体病血清学检验；心电图、B超检验；X线断层摄影、CT、支气管镜检验、支气管碘造影；骨髓像及凝血机制检验和免疫功效检验等。诊疗方法（一）中医应急诊疗1．三七粉3g，每日3次，日服。2．云南白药1～2g,每日3次，口服3．止血散（三七、云南白药、花蕊石各等分）3～6g，每日3次，口服。4．大黄醇提片3g，每日3次，口服。5．生脉针注射液（或参麦注射液）30～50ml加入10％葡萄糖注射液100ml，静脉滴注每日l～2次。适适用于阴虚和气虚所致咯血。（二）辨证论治1．阴虚火旺：症见咯血鲜红，反复发作，咳嗽痰少，低热盗汗，五心烦热，颧红唇干，舌红、脉细而数。治宜滋阴清火，方用沙参麦冬汤合茜根散加减，或百合固金汤加减。2．肝火犯肺：症见咯血鲜红，甚从口涌出，咳而气逆，胸肋引痛，或烦躁易怒，口苦目赤，舌红苔黄，脉弦数，治宜清肝肺、凉血止血，方用黛蛤散合泻白散加减。3．热毒壅盛：症见身热头痛，咳嗽咯血，量多色红，面赤唇干，舌苔薄黄，脉浮数。治宜清热润肺、凉血止血，方用清心凉膈散加减。若热毒炽盛者，可选择犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。4．气虚不摄：症见痰中带血，色淡量少，迁延缠绵，气短难续，面色苍白，体倦乏力，头晕目眩，耳鸣心悸，脉虚乏力。治宜益气摄血、健脾养血，方用拯阳理劳汤加减。5．脉络瘀阻：症见面色黧黑，肌肤甲错，毛发不荣，咯血紫暗，胸痛，舌暗红或紫有瘀斑，脉细涩或结代。治宜先泻火止血，方用泻心汤合十灰散，后桃红四物汤加减，虚脱者用独参汤。咯血中医诊疗，和血证一样，应掌握三大关键点：①澄源、塞流为先。如热迫血妄行，当先凉血安营；若属血瘀，则当活血行瘀。②活血当治气。气为血帅，治血先治气，气滞当行气化滞，虚则宜补气摄血。③治血应治火。实证泻火，釜底抽薪，火去则营自安，虚证宜滋阴降火，虚火降则血自止。（三）西医诊疗标准停止出血、预防气道阻塞：维持患者生命功效，这3点对咯血病者诊疗是极其关键。1．常规处理（1）镇静和休息：少许咯血，如痰中带血，不需特殊处理，合适降低活动，给对症对因处理；中等量咯血应卧床休息；大量出血则应绝对卧床休息。病人体位以患侧卧位或平卧位，尽可能避免血液溢入健侧肺内。对精神担心、恐惧不安患者，可给少许镇静药，如安定1Omg或苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌肉注射。（2）加强护理：中、大量咯血患者应定时测量血压、脉搏、呼吸。激励病人轻咳将血咯出，以免滞留于呼吸道内。咳嗽猛烈大量咯血者，可给合适镇咳药，如口服或皮下注射可待因30mg，或口服咳美芬1Omg，禁用吗啡，以免过分抑制咳嗽，使血液及分泌物瘀积气道，引发窒息。患者胸部可置冰袋，有利止血。为预防患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。2．大量咯血紧急处理（1）药品诊疗①垂体后叶素：能降低肺循环压力作用，注入人体后还可使肺小动脉收缩，降低肺内血流量，使破裂肺血管得以形成血块而止血。5～10μ加入5％～10％葡萄糖溶液20～40ml，缓慢静脉注射（连续10～15分钟），每日2次。必需时隔4～8小时可反复应用。反复咯血时予10μ加入5％葡萄糖溶液300～500ml，静脉滴注（1～2小时内滴完）。奏效后，大咯血得以控制，仍可应用1～2日，每日2次，每次5～10μ，肌肉注射，以控制残留小量出血，用该药时，亲密注意病人有没有头痛、面色苍白、心悸、胸闷、恶心、腹痛、排便感觉、血压升高等情况。出现上述症状时应减慢注射速度，甚至停止注射。对冠心病、高血压、肺心病和孕妇不宜应用。②普鲁卡因：用于大咯血忌用垂休后叶素患者，有降低肺循环压力作用。予50mg加入10％～25％葡萄糖溶液40ml，缓慢静脉注射，每日l～2次．或用150～300mg；加入5％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注。用药前需做皮试，用量不宜过大，浓度不宜过高，注入速度不宜过快。不然可引发颜面潮红、瞻望、兴奋、惊厥，对出现惊厥者，可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救，有该药过敏史者禁用。③鱼精蛋白注射液：本品可和体内肝素结合，使肝素快速丧失抗凝效力，并使组织中凝血活酶形成凝血酶，加速血液凝固。对有凝血机制障碍或肝功效不良者禁用。适适用于小量咯血很好。予50mg肌肉注射，每日2～3次，或100mg加入25％葡萄糖溶液40ml缓慢静脉注射，每日1～2次。连续使用不得超出二十四小时。④安络血：对毛细血管通透性有强大抑制作用，并有增强毛细血管抵御力和加速管壁回缩作用。予10～20mg，肌肉注射，每日2～3次。⑤6-氨基己酸：能抑制纤维蛋白溶酶原激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制蛋白溶解，达成止血。予4～6g加入5％～10％葡萄糖溶液100ml，15～30分钟内滴完，然后以每小时1克维持12～二十四小时或更长时间。⑥抗血纤溶芳酸：作用比6-氨基己酸强4～5倍。予100～200mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每日1～2次。（2）萎陷疗法：对反复大咯血，上述诊疗无效时，而病人无膈肌粘连者，可施人工气腹，初注气600～120Oml，以后每七天补气2～3次，每次400～600ml。胸膜粘连及心肺功效不全者，不宜采取萎陷疗法。（3）外科手术疗法：对致死性咯血抢救，现在推荐采取肺切除术。经内科多种诊疗无效，不能快速止血，出血部位又能明确，无心肺功效衰竭，而又有严重生命威胁者，或考虑肺段或肺叶切除术。大咯血外科手术禁忌证是：①两侧周围肺部病灶；②支气管瘤转移，③肺活量占估计值40％以下和第一秒用力呼气量低于40%；④肺切除术后再咯血；⑤纤维支气管镜和支气管动脉造影无法确定出血部位者。（4）其它疗法①支气管内填塞止血法：以纤维光束支气管镜检验，确定出血部位后，连续支气管局部灌洗后，插入导管气囊填塞止血。②支气管动脉拴塞法：在支气管镜检验找出出血支气管口，并清除管内血块，插入带气囊导管，充气闭塞患侧支气管，经过支气管动脉造影确定出血动脉血管，用不透明海绵胶条送入出血动脉远端栓塞止血。3．原发病诊疗：依据咯血不一样原因，采取不一样诊疗方法。4．合并症处理：咯血并发症为窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散等。（1）窒息是大咯血常见致死原因，紧急处理应立即、正确、有效。①体位引流：患侧卧位，头低脚高，床尾抬高45°左右，并可合适拍背。②吸去积血：立即除去口腔、咽喉及鼻腔血块，如患者牙关紧闭，则急用开口器撬开，以吸去咽喉部积血，如血块瘀积在气管内，应经过直接喉镜或气管镜吸去