《静脉输液的安全性》

提高输液平安合肥市第一人民医院赵士琴1997年分配至合肥市第一人民医院外一科；2002年6月蚌埠医学院专科毕业〔自学考试〕；2003年担任外一科护士长；2005年在广州参加全国第八期“造口治疗师培训班〞2007年6月份蚌埠医学院本科毕业〔自学考试〕2007年参加广州省人民医院举办的“持续质量改进进修班〞2021年担任外科片副科护士长2021年取得心理咨询师三级证书2021-7月到广州佛山市第一人民医院学习两周静脉输液(intravenoustransfusion)是一种重要的给药途径。随着社会的进步，医院管理体系的不断完善，对输液平安性的要求也日益提高。静脉输液的不平安隐患1、患者：微粒——无菌性静脉炎、血管堵塞、血栓症等颗粒物、致热源——感染、栓塞、排异反响等输液过量〔单位时间〕——心衰、药物不良反响等过敏反响、溶液不兼容、空气栓塞等2、医护人员：针刺伤——感染HBV、HCV、HIV等血液性疾病传播药液接触皮肤粘膜——药液的吸收回忆1、你或同事有过针刺伤吗？2、发生针刺伤如何处理和上报？3、身边有过哪些输液不良事件？4、你常选择的输液工具？一、医护人员自我保护二、微粒防范来源:SimonsenL,etal,Unsafeinjectioninthedevelopingworldandtransmissionofbloodbornepathogens:areview.BullWorldhealthorgan,1999,77:789-800每30秒种在你和你的同行中便会发生一次事故便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将近有百万次针头扎伤事故医务人员的重大责任医疗机构的医务人员处于医院感染和社会感染性疾病的双重威胁下，如果他们发生了疾病，那么又存在将疾病传播给病人其他医务人员以及家庭成员、社会接触人员的危险中。〔西班牙的一名麻醉医师Maeso使217名病人感染HCV〕。1957年，美国医疗机构从业人员健康联会提出：上岗前的健康检查；定期健康检查；常规预防接种；健康咨询；对工作中相关的易引起损伤物质小心处理从而减少危害性；常规对工作环境中的有害物质进行检查；健康与平安教育。据报道我国已有7亿2千万人受过乙肝病毒的感染其中1亿2千万人是携带乙肝的传染源编辑pptAIDS自美国1981年报告首例以来，本病正在迅速上升。首例因施行手术而感染的医务人员为美国新泽西州普林斯顿的耳鼻喉科的William,他在手术时因手套被刺破及手指而发生感染，并于1987年确诊为艾滋病。HIV的发现迫使我们对血源菌引起重视据?世界卫生组织和联合国爱滋病合作工程?公布数据：2000年全球有530万人感染HIV，1999年死亡300万人。全球爱滋病感染总数3610万人，死亡1880万。估计中国已有60万人感染HIV。2000年12月1日：世界艾滋病日HIV在医务人员中的感染〔199６年美国〕１１１１５１２２６１１２８０１６７１２１０３７可能发生感染３２外科技术人员３１透析室技术人员３１呼吸内科８１女管家／保洁工１００急救人员／医士１６３５２总数１０其他工作岗位５０技术人员／理疗师等６０外科医师１７６非外科医师４９２１护士３３非临床实验室技师３２１６临床实验室技师１３１家庭护理员３０尸体防腐／太平间医务人员７０口腔科医师(包括助理）合计已确诊感染工作类型HIV在医务人员中的感染〔1998年美国〕13441023２６1233０１６1214１226可能发生感染4２外科技术人员4１透析室技术人员３１呼吸内科13１女管家／保洁工12０急救人员／医士18854总数4０其他工作岗位10０技术人员／理疗师等６０外科医师18６医师非外科系统5522护士３３非临床实验室技师３２１６临床实验室技师15１家庭护理员３1尸体防腐／太平间医务人员6０口腔科医师(包括助理）合计已确诊感染工作类型冰山图-综合性防护(UniversalPrecautions〕原理

不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。10-15%AIDS明确诊断85-90%AIDS感染者未被诊断你能知道病人是否被感染吗？

几十年前：针对确诊病历控制感染播散采取治疗措施今天：其他人群也可能是传染源。综合性防护(UniversalPrecautions〕医务人员职业暴露的原因：

(n=1891)调查时间：１９８３年８月－１９９３年７月针刺伤79%利器伤

9%伤口污染6%皮肤粘膜破损6%编辑ppt1891名不同类型职业发生医疗事故的比例

〔1983-1993〕家政人员/清洁工3%呼吸科医师2%抽血者8%实验室技师10%医师〔包括内、外、口腔、实习同学14%护士63%编辑ppt造成经皮损伤的器械种类注射器37%其它利器4%手术2%刀解剖刀3%缝合针2%骨科空心导引针14%真空采血装配装置3%输液器针头23%静脉针/导管9%编辑ppt针尖和利器损伤发生的时间丢弃时—4%拆卸—10%其它/不明—8%使用后，处置前—27%步骤之间—5%

使用中—21%回套针帽—19%处置中—6%编辑ppt针尖和利器损伤发生的地点治疗室—4%其它/不明—

2%急救室—5%医院病房—

65%重症监护室—

11%临床实验室—6%手术室—

5%停尸房/尸检房—2%相关五类主要活动:注射抽血重新回套针帽处理针头

处理废物和污染的亚麻纸抽血医务人员常见的意外事故将血样标本注入试管中抽血：拔出针头时几种会造成伤害的注射技术将针头留在注射药物的瓶塞上，这就使的药物完全暴露于环境中，有被污染的危险。在抽药和注射间更换针头进一步提供了污染的时机，也是一种浪费。将针头插在瓶塞上几种会造成伤害的注射技术病人间只更换针头

WHO证明病人间使用同一注射器而只换针头，其危险性不低于不同病人使用同一副注射器和同一个针头。

使用过的注射器在丢弃前进行浸泡消毒，这是一个极危险的方法！据统计，非平安注射引起的感染中，有1/3的人是由处理使用过的注射器引起！针头丢弃前的处理〔人数/百分比〕10（2.3）46（10.4）375（87.3）双手将针套套回9（2）387（87.8）45（10.2）将其折弯或毁型9（2）99（22.4）333（75.5）将针头取下空白不是是编辑ppt不适宜丢弃导致的损伤针头丢弃在塑料袋中不适宜丢弃导致的损伤针头丢弃在常规垃圾箱中非平安注射的危险性传播疾病乙型肝炎、丙型肝炎HIV感染/艾滋病其它以上疾病的共同特点是由感染到发现病症的潜伏期很长，可能会长达几年脓肿导致败血病神经受到损害或造成出血如果主神经或血管受到损害

AIDSHepatitisBHepatitisC医务人员自身感染的预防与控制推广及深入人心的中心环节是平安注射健康教育平安注射：至关生命健康WHO对平安注射的定义：1、DoesNoHarmtotheRecipient对接受注射者无害2、DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk不使卫生保健人员因接触产生任何危险3、DoesNotResultinWastethatputsOtherPeopleatRisk注射器产生的废弃物不对社会构成危险将输液导管与无针系统连接使医务人员防止意外事故方法〔1〕整个过程中应沉着不迫使用真空采血系统如患者抵抗或慌张，可寻求帮助洗手、带手套在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递禁止将针头放置在床边、小车顶部使医务人员防止意外事故方法〔2〕使用后，应立即丢入锋利物收集箱应用重新盖帽装置锋利物收集箱应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头使医务人员防止意外事故方法〔3〕建立检查和更换锋利物收集箱的标准程序：谁、什么、怎么做？在锋利物被丢弃前，应检查锋利物收集箱以确定未装满或针头未突出使医务人员防止意外事故方法〔4〕本卷须知：不应将截断的针尖倒入一般性不抗针扎的容器中，造成前功尽弃!确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触到的地方针尖丢弃前应用截针器将针尖及注射器乳头毁坏医务人员暴露于污染血后应急处理锐器伤：1、保持镇静2、迅速、敏捷地按常规脱去手套3、健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使局部血液排出，相对减少受污染的程度4、同时，流动的净水冲洗5、碘酒、酒精消毒受伤部位。编辑ppt意外事故的紧急措施〔1〕使用抗菌肥皂立即冲洗接触部位报告和记录损伤患者名、器械和环境发生针刺伤后不报告的原因：1、担忧失业；2、担忧影响自己良好的护理工作记录；3、担忧同事的消极反响；4、认为报告无济于事。对3家医院的441名护理人员操作过程中戴手套情况的调查结果〔%〕：4.1231.141.5912处理血标本1.14.860.128.12.92.9静脉穿刺19.35.718.132.4717.5换药1.44.812.734.416.330.2清除血渍1.64.164.625.22.71.8注射时1.1515.446.312.719.5接触病人破损皮肤4.34.118.442.613.417.2处理尿液0.5555.3031.503.93.9抽血其他空白从不有时经常总是编辑ppt护理人员不戴手套的原因

〔人数/百分比〕37/8.40352/79.852/11.80担心病人会抱怨37/8.40181/41223/50.60操作不方便空白不是是编辑ppt手套是完全的屏障？FDA标准：允许4%的手套破损率。戴手套时接触的由针头转移的血量减小50%。支持系统OSHA——美国职业安全和健康管理委员会。1991年11月专门立法。

“生产制造和应用操作的控制〞可减少和防止接触暴露环节。

编辑ppt生产制造控制平安型套管针〔一〕〔二〕平安工具无针系统和回缩针用于静脉连接安全工具两种新的平安注射产品！1、自动毁形注射器BDSoloshotFX2、预充药液注射器BDUniject针尖带有链接的保护套安全工具截针器（1）截针器（2）任何器具

如果不能平安地使用

也

不能认为是平安的二、微粒防范(一)微粒是指非有意混入用于经胃肠外途径的液体中的、可移动的、不溶解的物质〔直径50微米以下的肉眼观察不到的微小颗粒杂质〕微粒产生的原因1、溶液的制造过程：水质、原料、过滤装置、操作等2、溶液的容器

a、附着于容器而经洗涤未能除去的异物

b、橡胶或塑料与药液接触而产生的异物

c、是否真的是免锯安剖

d、玻璃容器在酸性溶液作用下会产生微粒脱片3、使用器具-优质或劣质如今，在医院临床使用的一次性耗材中，用量最大的莫过于注射器和输液器，随着越来越多的企业参加这类产品的竞争行列，价格战也如火如荼，招标“杀价〞变得容易了。“杀价〞是买方的权利,也与患者“少花钱治好病〞的要求相吻合。不过值得警惕的是—1、很多企业沉溺于低水平、同质化恶性争斗。分析临床注射和输液不良反响及医疗事故的案例，产品质量不容乐观，个别产品甚至发现有杂质、头发，黏结处开裂、漏水、漏气等现象；2、许多医院采购者和使用者不了解产品，甚至对药液吸附、流速衰减、虑速快慢与滤膜孔径的关系，以及产品在应用中的性能动态变化一无所知。3、国产注射器，尤其是输液器产品因价格档次不一、材质选择、过滤精度、生产标准等差异很大。很多一次性输液器对输液中10~25微米的微粒能到达80％的虑除效果，但对占输液中微粒总数98％的10微米以下的微粒虑除效果不够理想。药液中微粒的百分比500ml药液大于20um微粒约占0.1％20微米过滤膜大于10um微粒约占1％小于10um微粒约占98％10微米过滤膜异物污染的情况—玻璃安剖玻璃安剖是使数以千计的玻璃屑进入循环系统的主要原因。Turco和Pavis发现，翻开20个2ml安剖会产生1085个大于5um的玻璃屑微粒。切割安剖产生的微粒翻开安剖时产生的微粒玻璃安剖生产工艺在热封时，高温溶化玻璃拉封，使瓶内空气受热膨胀，溶封降温后，由于空气的热胀冷缩，使安剖内产生负压，当开启玻璃安剖时，瞬间将吸入大量空气加药造成的微粒增加针型∕穿刺10um25um＞25umP值12斜∕直刺1.67±0.861.33±0.71.78±0.83﹤0.0512斜∕斜刺0.56±0.520.33±0.50.77±0.8312侧孔∕直1.11±0.860.33±0.50.89±1.17﹥0.0512侧孔∕斜1.78±0.440.67±0.50.22±0.44

4.在注射准备阶段混入的异物：管路冲洗、药物准备、穿刺橡胶塞表1不同穿刺针头及方法所致100毫升液体所含微粒数编辑ppt加药前后液体中微粒含量的变化表

微粒值2um5um10um(中国药典限度）25um(中国药典限度）加药前6924411（20个／ml）1（﹤2个／ml）氯化钠注射液加青霉素G钠800万单位后825223843074500毫升加氨苄青霉素4克后730126243779编辑ppt输液过程中的污染空气的洁净度、温度、湿度翻开输液通路的次数非密闭给药的次数护士的操作手法等三、微粒的危害微粒的危害及其致害程度不仅与微粒的数目有关，而且与微粒的理化性质和空间结构有关1、无菌性静脉炎：微粒损伤血管内壁，血管壁正常，形态发生改变，血管内变得不光滑，引起血小板的附着，形成血栓和静脉炎。2、血管堵塞：较大的微粒可以直接栓塞血管，引起局部堵塞，供血缺乏、组织缺氧而产生水肿和炎症。毛细血管成人毛细血管的直径最细处为6~8um〔7um〕；红细胞直径为8.4um，可以变形方式通过。当直径大于7的微粒进入循环时，即引起堵塞。三、微粒的危害3、血栓症:微粒进入体内后的栓塞部位首先随静脉血回流—腔静脉右心房—右心室—肺动脉进入—肺循环—栓塞于肺毛细血管床进入体循环的微粒可以栓塞于心、肾、脑及全身其它部位的血管床微粒致害的主要器官1、肺微循环栓塞或肉芽肿—肺癌2、脑栓塞—局灶性脑栓塞病症或多发小血管脑供血缺乏的表现3、冠脉栓塞—可引起心绞痛甚至心肌堵塞4、肾动脉栓塞—肾组织缺血，肾性高血压5、视网膜三、微粒的危害3、肉芽肿形成微粒在吞噬细胞和其他炎性反响细胞的包绕下，形成肉芽肿，从而引起血管阻塞，出现不同程度的循环障碍，供血缺乏，甚至组织坏死。肉芽肿可以发生癌变。这种情况在肺部的肉芽肿更为多见。三、微粒的危害4、热源样反响大量微粒可引起热源祥反响，有些异物可起抗原作用，诱发炎症反响这种反响在工作中常被误判为护士操作是污染所致。而使护士蒙冤四、输液微粒的预防保证药液的品质选用理想的容器输液器具和操作的改进减少配液过程中各环节产生的微粒配液中心责任心〔一〕输液、配液系统的平安化开放式半开放式封闭式静脉输液模式向平安化变迁，降低了液体污染Ⅰ静脉输液模式的平安化1、开放式静脉输液于20世纪80年代前被广泛应用组成反复使用的玻璃吊瓶、乳胶管、莫菲氏管、针头接管和针头缺点液体暴露于空气中，空气中的微生物和微粒以及系统携带的微粒，严重污染了液体。

2、半开放式输液系统是第二代静脉输液产品组成一次性输液器和玻璃瓶或塑料瓶构成优点采用一次性和相对封闭的处理缺点需建立空气通路，空气中的微生物及微粒进入液体，造成污染3、封闭式静脉输液系统是第三代静脉输液系统组成一次成型的塑料软带和一次性输液器优点软带受大气压力作用逐渐扁瘪，不必使用进气管Ⅱ静脉输液流速控制的平安化

输液工作站智能输液泵

微调输液器

微量注射泵手动输液调节器输液过程监控智能化，更精确严格地控制液体流速Ⅱ静脉输液流速控制的平安化输液工作站支持多通路输注集输液、注射治疗管理和病人数据管理为一体，实现了输液治疗和病人数据管理系统的兼容与联网，为临床收集完整的交互式输液数据提供了可能。Ⅲ药液过滤器的平安化我国同时使用的终端过滤器能滤过10um以上的微粒，但对10um以下的微粒根本没有截留作用，而且纤维膜在长时间浸泡后存在纤维脱落，滤出性能下降等问题Ⅲ药液过滤器的平安化2002年开始实施精密过滤输液器标准，采用双层过滤介质结构，其过滤介质的孔径是5um.某些专用的输液过滤器滤膜孔径可到达1.0um，对微粒有显著的截留作用。药液过滤器的持续改进，提高了静脉输液的平安性Ⅲ药液过滤器的平安化也有人开发出滤气过滤器，它与普通过滤器相比，能够更好的排除各种原因产生的管道内气泡，消除输液风险，提高输液治疗的平安性。药液过滤器的持续改进，提高了静脉输液的平安性Ⅳ输液器的平安化传统输液器存在的问题由于操作不当等原因误输入空气人工输液管路排气，排液量大，排气质量均无法保证排气过程中液体、管路和环境的污染问题ⅣⅣ输液器的平安化新型输液器的研制——使液面停止在滤器水平防止空气进入输液管或病人体内输液管不会流空更换输液不需要再排气，减少患者的不适Ⅳ输液器的平安化新型输液器的研制——自动排气、预先停止平安使用细胞毒性药物防止“乱滴〞形成封闭系统，污染Ⅳ输液器的平安化新型输液器带来的经济效应减少每次输液操作时间，提高工作效益准备过程中不会损失昂贵的药液节省了由于污染问题引起的追踪费用但这种输液器尚不适于20％的脂质溶液和输血输液器具创新—终端滤器滤器是防止有害物质进入静脉系统内的一种装置。在输液针头和输液接管之间参加终端滤器〔膜〕。阻断在输液准备和操作过程中可能进入输液瓶中的橡胶、玻璃、纤维、尘埃、微生物〔特别是病原微生物〕、气泡等微粒进入血循环，引起静脉和肺部的阻塞。终端滤器使用应在政策和操作程序中明确规定。滤器应该是完整的给药装置的一局部，是除去药液中异物微粒的一个有效方法输液器具创新—终端滤器滤器的应与输液装置的一起更换根据滤器孔隙的大小用于不同性质液体0.2u滤器是可滞留细菌及微小粒子的滤器，可用于静脉治疗中的液体输入，并被推荐用于减低空气栓塞发生的危险性1u和5u的滤器可以除去如霉菌，细菌孢子和大于1u和5u的微粒，可以用于蛋白或乳脂类溶液如胃肠外高营养液输液器具创新输血时应用输血器带有可允许血中有形成分通过的过滤网化疗用滤器为有惰性的无PVC专用滤器，以防止药物的药理性质被滤器〔膜〕改变。另外制作滤器的原材料对滤过效果有很大的影响。现有核孔膜、纤维膜等产品。Ⅴ准备设备促进输液的平安化输液完毕提示器通过电极法、侧重法、液滴计数法、液面检测法等，在液体输注完毕前，提示护士更换或停止输液，起到及早提示，防止凝血、严防空气