医药卫生考试-医疗保险医保医师笔试（2018-2023年）真题摘选含答案

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。医药卫生考试-医疗保险医保医师笔试（2018-2023年）真题摘选含答案（图片大小可自由调整）卷I一.参考题库(共30题)1.什么是封顶线方式？2.参保人员在定点医疗机构如何办理住院？3.定点单位定点资格变更超出申请时限的，暂停医保服务。4.城镇职工医保参保人中的退休人员在三级医院每次住院基本医疗费用共付段基金支付比例为（）A、93%B、89.5%C、86%D、80%5.为什么要改革公费和劳保医疗制度？6.社会保障卡具有身份识别、信息记录、业务查询和金融支付等功能，是持卡人办理社会保障、医疗就诊及其他公共服务业务的电子证件，是金融结算和支付的工具。社保卡仅限持卡人本人使用。7.基本医疗保险只有守住保基本的底线，才能实现制度的可持续发展。8.外伤人员在联网医院住院的，发生的医疗费用出院时在医院即时报销。9.如何理解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系？10.在享受门诊统筹待遇时，参保人员提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医保统筹基金的，如何处罚？11.大学生寒、暑假期间在户籍所在地发生的意外伤害门（急）诊费用如何报销？12.职工医保个人帐户可以用于支付在定点医疗机构购买、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗等由于疾病预防产生的医疗费用吗？13.在实行药品零差率的社区中心，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是多少？14.按服务项目收费会导致医疗费用过高的原因是什么？15.四种不同保险制度模式的医保基金的主要来源是什么？16.职工医保参保人员同时患有两种及两种以上门诊慢性病的患者，在单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加多少元？最多增加多少元？17.节育手术如何报销？18.参保人员因意外伤害住院治疗发生的医疗费用，全部由基本医疗保险基金先行支付。19.办理了异地安置的人员在定点医院住院不需要备案。20.请简述医保补记账流程。21.对于参加杭州市城镇职工基本医疗保险患者的门诊医疗费用，患者的支付模式是（）A、当年个人账户→起付段→个人按比例支付B、历年个人账户→起付段→个人按比例支付C、当年个人账户→个人按比例支付D、历年个人账户→个人按比例支付E、起付段→个人按比例支付22.以下哪些属基本医疗保险基金可统筹支付的项目（）A、 直线加速器B、 心脏搭桥术C、 高压氧舱治疗D、 斜视矫正术23.城镇居民中成年居民及老年居民退休住院的支付比例是多少？24.医疗保险缴费基数的确定是：党政机关单位按职务工资、级别工资、津贴补贴（工勤人员为岗位工资和技术等级工资、津贴补贴）申报；事业单位按岗位工资、薪级工资、绩效工资、津贴补贴申报；企业、民办非企业单位按实际发给单位职工属于工资性质的项目申报。25.社会医疗保险被保险人分担医保费的方式有哪些？作用是什么？26.灵活就业退休人员首次参加职工医疗保险办理一次性缴费后，医疗保险个人帐户和统筹基金支付待遇自本月享受。27.参保人员应在医疗年度内凭本人身份证到门诊定点医疗机构进行门诊统筹签约。28.意外保险不予报销范围？29.影响单病种住院费用的因素有哪些？30.医保经办机构工作人员进行日常稽查、重点稽查、夜间稽查等工作，需查看、复印参保患者病历及有关资料、询问当事人的，定点医疗机构应予以合作。卷I参考答案一.参考题库1.参考答案: 封顶线方式又称最高保险限额，即保险方为参保人制定的最高支付限额，封顶线以上费用参保人自付或其他途径支付，医疗保险机构不支付。2.参考答案: 参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示身份证和社会保障卡（医保证和IC卡）。经诊断需要住院治疗的，应在入院24小时内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定数额的押金，用于支付应由个人承担的医疗费用。押金数额由定点医疗机构根据病情确定。参保人员未按规定使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续所发生的医疗费用，统筹基金不予以支付。3.参考答案:正确4.参考答案:C5.参考答案: 我国的公费、劳保医疗制度是适应建国以后实行的计划经济体制需要建立的城镇职工医疗保障制度。这种制度在计划经济体制下对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要的作用。但由于其制度性弊端，使之既不适应市场经济体制的需要，也不适应我国社会主义初级阶段的基本国情。6.参考答案:正确7.参考答案:正确8.参考答案:错误9.参考答案: 四方三个关系：政府主导下的医、患、保。 三方：互为主体，相互依存、相互制约10.参考答案:医疗保险经办机构中止其享受医保门诊统筹待遇。11.参考答案: 1.携带下列材料：异地医疗保险定点医院的意外伤害门（急）诊医疗费收据（原件、含财政票据监制章及医院收费专用章）；处方和明细（加盖医院专用印章）；门（急）诊病志（含诊断、病情经过及诊治过程并加盖医师印章或医院诊断专用章）；医保卡、证；大学生身份证原件和复印件；代办人身份证原件和复印件。送交人事处劳动与社会保障科。 2.在医疗保险结算年度内，每月1日至20日的工作时间由学校到医保中心审核部统一办理。12.参考答案:可以用于支付在定点医疗机构购买、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗等由于疾病预防产生的医疗费用。13.参考答案:职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是85%。14.参考答案: 按项目收费可能导致医疗机构过度提供医疗服务。15.参考答案:国家医疗保险制度模式---通过税收筹措；社会医疗保险制度模式---由雇主和雇员共同缴纳；商业医疗保险模式---雇主或个人购买商业医疗保险，通过市场机制筹集保险费用；储蓄医疗保险制度模式---以公积金形式设立医疗储蓄账户16.参考答案:每增加一个病种增加1000元，最多增加2000元。17.参考答案: 参保人员计划生育手术就医提供材料为 1、社会保障卡（医疗保险卡）； 2、医疗保险就医手册； 3、人口和计划生育部门出具的《计划生育手术证明》或结婚证。 生育医疗费补贴标准为放臵（取出）宫内节育器120元；皮下埋植（取出）避孕剂120元；双侧输卵管节育（复通）术400元；输精管绝育（复通）术630元。18.参考答案:错误19.参考答案:错误20.参考答案:①到医务科挂空号②按照原收费项目重新开具相同项目③患者使用医保卡再次交费④原收费发票经当事医生、科主任和医保办签字后退费21.参考答案:A22.参考答案:A,B,C23.参考答案: 一级医院：90%；区属二级医院：85%；市属二级医院：80%；三级医院：75%；特大型三级医院：70%24.参考答案:正确25.参考答案: A、起伏线法：年度内单次住院和多次住院的起伏线设定 B、按比例分担法 C、封顶线法：年度内最高支付额限制 D、混合支付法。 作用：强化费用意识，降低医疗费用。26.参考答案:错误27.参考答案:正确28.参考答案:参保人员遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，属于工伤保险基金支付的意外伤害住院医疗费用、因打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故和其他应当由第三人负担的意外伤害住院医疗费用，不得纳入基本医疗保险基金的支付范围。29.参考答案: 药品在医疗费用中占的比例、住院天数、医疗费用支付方式、患者年龄、有无次要诊断等30.参考答案:正确卷II一.参考题库(共30题)1.职工医保门诊特殊检查、门诊特殊治疗费用除了享受门诊统筹待遇外，可以再报销吗？2.职工医保个人账户的适用范围是什么？3.职工医保在职人员门诊统筹起付标准是多少元？4.什么是按病种付费？5.社会保障卡（医疗保险卡）设置密码后，如何取消该卡密码？6.市医保门诊规定病种是否有统筹基金起付标准？7.我国过去实行的公费医疗制度是指什么？8.社会保障卡（医疗保险卡）挂失后，找到医疗保险卡，如何办理解除挂失？9.生育保险待遇如何申领？10.2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用。11.以下属于医保限制用药的是（）A、依达拉奉B、人血白蛋白（限抢救及工伤保险）C、人免疫球蛋白D、虫草菌发酵剂（限器官移植抗排异及肾功能衰竭和肺纤维化）12.2014年5月，10岁的参保居民牛牛在中心医院住院治疗，她所享受的医保统筹基金最高支付限额应为（）万元。A、5B、7C、10D、3013.在一个年度内，沧州市职工医保统筹基金累计最高支付限额为（）元。A、6万B、7万C、8万D、9万14.特殊医疗服务项目（简称特治）的医保使用需由诊治医师提出申请，经院医保办审核，由省市医保经办机构备案后方可使用。以下属于特治的是（） 1、89锶-骨转移瘤治疗  2、太空仓全身红外热疗  3、高强度超声聚焦刀治疗（恶性肿瘤）  4、催眠治疗  5、《服务价格手册》中项目编码为“3402”开头的康复诊疗项目  6、造口袋A、135B、1345C、1356D、12345615.医疗保险费用支付的原则是什么？16.如参保职工死亡的，其个人账户怎样处理？17.哪些住院费用基本医疗保险不予支付？18.总额预付制的特点？19.国家基本医疗保险诊疗项目范围由谁负责制定？20.城乡居民在本年度首次住院的，起付标准分别为（）A、一级医院100元B、二级医院300元C、三级医院700元D、以上都对21.生育险和基本医疗保险有哪些联系和区别？22.职工医保在职人员在二级以下医院住院医疗费用在起付标准至1万元部分，个人自付比例是多少？23.什么是自费药？自费药能否在医疗保险基金中报销？24.自费的涵义（）A、门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用B、属于基本医疗保险医疗服务项目和药品目录内的乙类项目和药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用C、不属于基本医疗保险开支范围的费用25.张某发现某医院违反基本医疗保险支付规定进行实名举报，经查实已支付基金12万元，按举报奖励政策规定奖励张某1.2万元。26.2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予50%的补偿。27.门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，不需录入医保医师编码。28.办理生育保险异地就医投靠配偶的、投靠双方父母的和男方为现役军人的分别另需提供什么材料？29.定额付费方式中，住院费用如何进行支付？30.参保人员因急诊抢救可就近在非定点医疗机构住院治疗，应在住院（）日内（节假日顺延）向参保地医保经办机构治疗。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。A、1B、2C、3D、4卷II参考答案一.参考题库1.参考答案:是不可以再报销的。2.参考答案: （1）在定点医疗机构进行健康体检的费用；非医保诊疗项目和药品的费用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等预防接种的费用。 （2）在定点零售药店购买所需国药准字药品，具有食药监械、管械准字号的医疗器械，具有卫消字号的消杀用品，具有国食健字号、卫食健字号的保健品以及计划生育用品的费用。3.参考答案:职工医保在职人员门诊统筹起付标准是1300元。4.参考答案: 按病种付费方式，是根据国际疾病分类法，将住院病人按疾病、诊断、年龄、性别、出院转归等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都制定相应的标准偿付费用，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。5.参考答案: 社会保障卡（医疗保险卡）设置密码后如想取消密码，可持本人社会保障卡（医疗保险卡）、身份证原件，代办人还须持代办人身份证原件，到就近的医疗保险经办机构前台窗口办理。6.参考答案: 从2009年1月1日起取消门诊规定病种门诊治疗年统筹基金起付标准。符合门诊规定病种认定标准的参保人员，在门诊治疗规定病种发生的医保范围内的药品费用，由统筹基金按比例支付。7.参考答案:公费医疗制度是50年代建立的，指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度，覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。8.参考答案: 医疗保险卡在办理挂失手续后24小时内，可携带本人身份证原件（代办人身份证原件）《补发医疗保险IC卡通知单》到医保经办机构挂失窗口办理解除挂失业务。社会保障卡在书面挂失后不能办理解除挂失业务，书面挂失后原卡即终止使用。9.参考答案: 单位参保职工申领生育津贴、男职工未就业配偶生育医疗补贴或办理异地就医、非定点医院急诊急救的参保人员报销生育医疗费及产前检查补贴，应于分娩、流产、引产或计划生育手术出院后3个月内，由单位经办员（灵活就业人员及城镇居民参保人员由本人或家属）持相关材料于每月1-15日到所属医保局办理申领手续。医保局对参保人员享受生育医疗费补贴和生育生活津贴的的条件进行审核。对符合条件的核定其享受期限和标准，并将享受的生育医疗费补贴、产捡补贴和生育津贴拨付到参保单位（灵活就业人员及城镇居民参保人员划入社会保障卡或盛京银行卡内），再由用人单位按标准发放给参保人员。10.参考答案:正确11.参考答案:A,B,D12.参考答案:C13.参考答案:B14.参考答案:D15.参考答案: 医疗保险费用支付的原则是以收定支，收支平衡。16.参考答案: 参保人员死亡的，由所在单位按规定为其办理退保手续，退保后个人账户存在应返还金额的，由所在单位为其办理账户返还业务。17.参考答案: （1）服务项目类。挂号费、病历工本费；会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士等特需服务费用。 （2）非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医务鉴定项目。 （3）医用材料类。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；埋藏式自动复律除颤器（ICD.；省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （4）诊疗设备类。应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 （5）治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、肝移植、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （6）其它。妊娠、流产、各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性诊疗项目；因打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残自杀所发生的一切费用；出国以及到港、澳、台地区治疗、探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。 （7）对外合作的诊疗项目；《医保诊疗项目》未收录的项目和《医保诊疗项目》中省物价部门未定价的项目，暂定为基本医疗保险不予支付费用的项目。 （8）国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。18.参考答案:总额预付制下，医院预算额度确定后，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。合理确定预算是实施这一偿付方式的关键环节。19.参考答案: 由人力资源和社会保障部门负责组织制定。20.参考答案:D21.参考答案: 生育保险和医疗保险主要相同之处是，两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。生育保险的享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受两种待遇，即医疗保险待遇和生育保险待遇。 生育保险和医疗保险的主要区别是： （1）生育保险待遇的享受者一般为女职工，少部分地区包括男职工配偶，而医疗保险待遇享受的对象是全体职工。 （2）生育保险的享受时间是育龄女职工，还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。在我国实行计划生育国策，因此，女职工一生基本只享受一次生育保险待遇，及少享受两次以上。医疗保险没有年龄的限制，无论哪一个年龄段都可能发生，在享受次数上也没有限制。 （3）生育保险享受者的