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文档简介

PAGE2PAGE5小区名__________门牌号_____姓氏_____问卷编号_____调查员________××市××区老年人心理需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是××学院的调查员。本次调查是由××系××班组织的班级调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现。感谢您的参与！

衷心谢谢您的支持与合作！××学院××系2010年5月填写说明（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）

1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。2、请在符合自己情况的答案号码上“√”，或者在_____处填上适当的内容。

3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“√”。

4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。”单位地址：××学院××系××班联系电话：关于××市××区老年人心理需求问卷调查1、您的性别是：①男②女2、您的年龄是：__________3、您的居住方式:①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住④夫妇俩与子女同住4、您的文化程度:①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中=6\*GB3⑥大专以上5、您（以前）的职业是:（多选题）①农民

②企业职工

③教职工④医疗系统从业人员

⑤政府机关人员

⑥个体户

⑦军人⑧无业人员⑨其他（请注明）___________6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？①退休金②配偶③子女或孙子女④其他亲属⑤自己劳动或工作=6\*GB3⑥当地政府或社团救助=7\*GB3⑦社会福利=8\*GB3⑧其他（请注明）____________7、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难8、您目前生活自理的能力：主动给所在社区提建议

向政府有关方面反映情况

参加志愿者活动

参加捐赠活动

19、如果您有心事会向谁诉说?①老伴

②子女

③老邻居

④老同事

⑤朋友

⑥亲戚

⑦社区工作者

⑧没有可以诉说的人20、您赞成老年人再婚吗？①非常赞成

②比较赞成

③不大赞成④非常不赞成⑤不关心21、您希望得到他人的尊重和理解吗？①非常希望

②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望22、您希望对家里的事情有发言权吗？①非常希望②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望23、您是否有意愿继续参与社会活动？①是②否24、您如果遇到困难会找谁帮忙？①(原）单位同事

②社区邻居

③儿女、孙辈

④兄弟姐妹⑤自己解决⑥其他（请注明）

25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？①非常满意②比较满意③一般满意④不太

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