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文档简介
第页共页医疗事故技术鉴定申请书【标题】医疗事故技术鉴定申请书一、鉴定请求的背景和目的作为患者/患者家属,我在申请方和受理鉴定方签署的《技术鉴定协议书》中确认了受理方有关医疗事故技术鉴定的要求和流程,并自愿提出了下述的鉴定请求。1.背景在某某医院的某某科室/某某手术中,我(或患者)遭受了医疗事故,造成了严重的身体损害/疾病加重/病情恶化。该事故未能得到及时有效的救治和处理,给我(或患者)及家庭带来了严重的伤害和经济负担。经过与医院方面的协商,我们希望通过技术鉴定来查明医疗事故的原因、责任和赔偿金额。2.目的通过技术鉴定,我们希望确认以下事实和问题:-确认医疗事故的发生及严重程度;-查明医疗事故的原因和责任方;-确定医疗事故对我(或患者)的身体健康造成的影响和损害;-确定因医疗事故导致的经济损失和负担;-确定应由医院方赔偿的金额和方式。二、鉴定请求的内容和要求1.鉴定的目标通过技术鉴定,希望鉴定方能回答以下的问题:-医疗事故发生前后医务人员是否存在违规操作或医疗纠纷的可能性;-医疗事故的发生是否属于医疗过失、疏忽或失职等责任行为;-医疗事故是否与某些因素或操作有直接或间接的关联;-医疗事故对病情、康复和功能恢复是否产生了不可逆的伤害;-医疗事故给家庭造成的经济和心理负担是否可以通过赔偿来减轻。2.鉴定的要求为了能够全面、客观地回答上述问题,我们对鉴定的要求如下:-实事求是、客观公正:鉴定工作必须严格按照事实和法律程序进行,不受任何干扰、影响和偏见,客观公正地出具鉴定报告。-专业、权威鉴定:鉴定工作必须由具备相关专业知识、技术水平和经验的医疗专家、律师和相关技术人员进行,确保鉴定结果的专业和权威性。-提供详细的鉴定过程和结果:鉴定方需要提供鉴定的详细过程、鉴定基础和鉴定结论的证据材料,以及相应的数据、报告和证据。-鉴定报告的及时发布:鉴定方需要以书面形式向我们提供鉴定的报告,并确保报告按照规定的期限完成。三、鉴定材料的提供1.个人身份证明材料:提供申请人及患者的身份证原件及复印件。2.医疗资料:提供医院发放的医疗记录、检查报告、手术记录、处方单、护理记录等相关材料。3.其他相关证据材料:提供与医疗事故相关的各类证据材料,包括但不限于视频录像、照片、遗书、书面证词等。四、申请人的签名和日期鉴定申请人:(申请人签名)联系地址:(申请人联系地址)联系电话:(申请人联系电话)电子邮箱:(申请人电子邮箱)日期:(申请日期)以上所述,是我以申请人的身份,根据自己的理解和个人情况申请技术鉴定。我/我们保证以上材料的真实性,对申请
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