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纸质版数据录入1.您的年龄(周岁)2.您的文化程度[单选题]3.您的职业[单选题]○A.公务员、事业单位工作人员○B.国企员工○C.私企员工○D.个体工商户○E.自由职业者○F.无业或待业人员○G学生○H.其他请说明_________________*4.您的居住地[单选题]○A.城市○B.农村5.您的民族[单选题]○A.汉族○B.少数民族6.您的医保类型[单选题]○A.无医保○B.居民医疗保险○C.职工医疗保险○D.商业医疗保险7.家庭人均月收入(元)[单选题]○A.＜2000○B.2000～3999○C.4000～5999○D.≥60008.您是否为独生子女[单选题]○A.是○B.否9.您的婚龄(年)()10.您目前已有子女数[单选题]○A.0○B.1○C.2○D.3个及以上○E.处于孕期，孕周()_________________*11.您计划生育子女数[单选题]○A.0○B.1○C.2○D.3个及以上12.您的吸烟情况[单选题]○A.从未吸过烟○B.已戒烟○C.偶尔吸烟○D.每日吸烟13.您的饮酒情况[单选题]○A.从不饮酒○B.＜1天/周○C.1~4天/周○D.5-7天/周14.您的体育锻炼情况[单选题]○A.每天○B.一周数次○C.一月数次○D.一年数次或更少○E.从不15.您是否有痛经的情况[单选题]○A.是○B.否16.您是否有妇科疾病（可选多项）[多选题]□A.无□B.外阴炎□C.阴道炎□D.宫颈炎□E.盆腔炎□F.子宫肌瘤□G.月经不调□H.子宫内膜异位症□I.经前期综合征□J.多囊卵巢综合征□K.其他（请说明）_________________*17.您每年进行健康体检的次数[单选题]○A.0○B.1○C.2○D.≥3次第二部分：以下是了解您生殖健康行为相关的问题。

请您根据自己的实际情况（实际感受），在相应的“○”内标记，选项没有对错之分。以下是了解您生殖健康行为相关技能与能力情况的问题。[矩阵量表题]非常同意同意一般不同意非常不同意1.我具备了如何保持外阴清洁的技能○○○○○2.我掌握了定期做妇科检查的相关知识○○○○○3.我具备了如何主动获取生殖健康相关知识的能力○○○○○4.我具备了出现妇科疾病相关症状及时求医的能力○○○○○5.我具备了如何避孕节育的技能○○○○○6.我掌握了如何避免人工流产的相关知识○○○○○7.我掌握了如何避免意外怀孕的相关知识○○○○○8.我掌握了避免月经期性行为的相关知识○○○○○9.我掌握了避免过度性行为的相关知识○○○○○以下是了解您的生殖健康行为相关态度的问题。[矩阵量表题]非常同意同意一般不同意非常不同意1.我认为保持外阴清洁是有必要的○○○○○2.我认为定期做妇科检查是有必要的○○○○○3.我认为主动获取生殖健康相关知识是有必要的○○○○○4.我认为出现妇科疾病相关症状及时求医是有必要的○○○○○5.我认为没有生育计划时，采取避孕节育措施是有必要的○○○○○6.我认为避免人工流产是有必要的○○○○○7.我认为避免意外怀孕是有必要的○○○○○8.我认为月经期间避免发生性行为是有必要的○○○○○9.我认为避免过度的性行为是有必要的○○○○○以下是了解您的生殖健康行为受到身边人影响的相关问题。[矩阵量表题]非常同意同意一般不同意非常不同意1.身边人支持我经常保持外阴清洁○○○○○2.身边人支持我定期做妇科检查○○○○○3.身边人支持我主动获取生殖健康相关知识○○○○○4.身边人支持我出现妇科疾病相关症状及时求医○○○○○5.身边人支持我在没有生育计划时，采取避孕节育措施○○○○○6.身边人支持我避免发生人工流产○○○○○7.身边人支持我避免发生意外怀孕○○○○○8.身边人支持我避免在月经期间发生性行为○○○○○9.身边人支持我避免过度的性行为○○○○○以下问题是了解您对生殖健康相关行为的坚持情况。[矩阵量表题]非常同意同意一般不同意非常不同意1.我觉得保持外阴清洁的行为很难长期坚持下去○○○○○2.我觉得定期做妇科检查很难长期坚持下去○○○○○3.我觉得主动获取生殖健康相关知识很难长期坚持下去○○○○○4.我觉得出现妇科疾病相关症状及时求医很难长期坚持下去○○○○○5.我觉得没有生育计划时，采取避孕节育措施很难长期坚持下去○○○○○6.我觉得避免发生人工流产很难长期坚持下去○○○○○7.我觉得避免发生意外怀孕很难长期坚持下去○○○○○8.我觉得在月经期间避免发生性行为很难长期坚持下去○○○○○9.我觉得避免过度的性行为很难长期坚持下去○○○○○以下是了解您的生殖健康行为受到周围环境影响的问题。[矩阵量表题]非常同意同意一般不同意非常不同意1.我会因为外界环境的变化，不保持外阴清洁○○○○○2.我会因为外界环境的变化，不定期做妇科检查○○○○○3.我会因为外界环境的变化，不主动获取生殖健康相关知识○○○○○4.我会因为外界环境的变化，在出现妇科疾病相关症状时，不及时求医○○○○○5.我会因为外界环境的变化，在没有生育计划时，不采取避孕节育措施○○○○○6.我会因为外界环境的变化，发生人工流产○○○○○7.我会因为外界环境的变化，发生意外怀孕○○○○○8.我会因为外界环境的变化，在月经期发生性行为○○○○○9.我会因为外界环境的变化，发生过度性行为○○○○○第三部分：以下是了解您所得到的家庭和社会支持的相关问题。以下问题是了解您和您家庭相处的一些情况,请您根据您的实际情况,在相应的“○”内标记，选项没有对错之分。[矩阵量表题]经常这样有时这样几乎很少1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助○○○2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式○○○3.当我希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持○○○4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式○○○5.我很满意家人与我共度时光的方式○○○以下问题是了解您的社会支持情况，请您根据您的实际情况,在相应的“○”内标记，选项没有对错之分。1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？(只选一项)[单选题]○一个也没有○1-2个○3-5个○6个或6个以上2.近一年来您：(只选一项)[单选题]○A.远离家人,且独居一室○B.住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起○C.和同学、同事或朋友住在一起○D.和家人住在一起3.您与邻居：(只选一项)[单选题]○A.相互之间从不关心，只是点头之交○B.遇到困难可能稍微关心○C.有些邻居都很关心您○D.大多数邻居都很关心您4.您与同事：(只选一项)[单选题]○A.相互之间从不关心,只是点头之交○B.遇到困难可能稍微关心○C.有些同事都很关心您○D.大多数同事都很关心您5.从家庭成员得到的支持和照顾(在相应的“○”内标记，选项没有对错之分。)[矩阵量表题]无极少一般全力支持（1）夫妻（恋人）○○○○（2）父母○○○○（3）女儿○○○○（4）兄弟姐妹○○○○（5）其他成员（如嫂子）○○○○6.过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：(可选多项)

[多选题]□A.无任何来源□B.以下来源：(可选多项)□①配偶□②其他家人□③亲戚□④同事□⑤工作单位□⑥党团工会等官方或半官方组织□⑦宗教、社会团体等非官方组织□⑧其它（请列出）_________________*7.过去，在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有：（可选多项）[多选题]□A.无任何来源□B.以下来源：(可选多项)□①配偶□②其他家人□③朋友□④亲戚□⑤同事□⑥工作单位□⑦党团工会等官方或半官方组织□⑧宗教、社会团体等非官方组织□⑨其它（请列出）_________________*8.您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)[单选题]○A.从不向任何人倾诉○B.只向关系极为密切的个人倾诉○C.如果朋友主动询问您会说出来○D.主动倾诉自己的烦恼,以获得支持和理解9.您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)

[单选题]○A.只靠自己,不接受别人帮助○B.很少请求别人帮助○C.有时请求别人帮助○D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您：(只选一项)[单选题]○A.从不参加○B.偶尔参加○C.经常参加○D.主动参加并积极第四部分：以下是了解您满意度的相关问题。以下问题是了解您对社区健康服务满意度的情况，请您根据您的实际感受,在相应的“○”内标记，选项没有对错之分。

您对辖区社区所提供的服务感觉如何?[矩阵量表题]非常满意满意一般不满意非常不满意1.医务人员提供服务的态度○○○○○2.医务人员提供服务的技能○○○○○3.机构提供服务的设备质量○○○○○4.机构提供服务的环境○○○○○5.机构提供服务的效率○○○○○6.对服务机构关于自己隐私的保密工作○○○○○以下问题是了解您对生活的感受，请您根据您的实际情况，在相应的“○”内标记，选项没有对错之分。[矩阵量表题]同意不同意/不确定1.当我老了以后发现事情似乎要比原先想象得好。○○2.与我所认识的多数人相比，我更好地把握了生活中的机遇。○○3.现在是我一生中最沉闷的时期。○○4.我现在和年轻时一样幸福。○○5.我的生活原本应该是更好的时光。○○6.现在是我一生中最美好的时光。○○7.我所做的事多半是令人厌烦和单调乏味的。○○8.我估计最近能遇到一些有趣的令人愉快的事。○○9.我现在做的事和以前做的事一样有趣。○○10.我感到老了、有些累了。○○11.我感到自己确实上了年纪，但我并不为此而烦恼。○○12.回首往事，我相当满足。○○13.即使能改变自己的过去，我也不愿有所改变。○○14.与其它同龄人相比，我曾做出过较多的愚蠢的决定。○○15.与其它同龄人相比，我的外表较年轻。○○16.我已经为一个月甚至一年后该做的事制订了计划。○○17.回首往事，我有许多想得到的东西均未得到。○○18.与其它人相比，我惨遭失败的次数太多了。○○19.我在生活中得到了相当多我所期望的东西。○○20.不管人们怎样说，许多普通人是越过越糟，而不是越过越好了。○○第五部分：此部分是了解您的心理状况以下问题是了解您近1周的心理状况，请您根据自己近一周内的实际感受，在相应的“○”内标记，选项没有对错之分。[矩阵量表题]不符合有时符合常常符合总是符合1.我觉得很难让自己安静下来。○○○○2.我感到口干舌燥○○○○3.我好像不能再有任何偷快、舒畅的感觉○○○○4.我感到呼吸困难(例如:不是做运动时也感到气促或透不过气来)。○○○○5.我感到很难主动开始工作○○○○6.我对事情往往作出过敏反应○○○○7.我感到颤抖(例如：手震)○○○○8.我觉得自己消耗很多精神。○○○○9.我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。○○○○10.我觉得自己对将来没有什么可盼望。○○○○11.我感到忐忑不安。○○○○12.我感到很难放松自己○○○○13.我感到忧郁沮丧。○○○○14.我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情○○○○15.我感到快要恐慌了。○○○○16.我对任何事也不能热衷○○○○17.我觉得自己不怎么配做人。○○○○18.我发觉自己很容易被触怒。○○○○19.我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常。○○○○20.我无缘无故地感到害怕。○○○○21.我感到生命毫无意义。○○○○以下问题是了解您近1~2周内的情绪状况，请您根据自己实际感受，在相应的“○”内标记，选项没有对错之分。[矩阵量表题]几乎没有比较少中等程度比较多极其多1.感兴趣的○○○○○2.心烦的○○○○○3.精神活力高的○○○○○4.心神不宁的○○○○○5.劲头足的○○○○○6.内疚的○○○○○7.恐惧的○○○○○8.敌意的○○○○○9.热情的○○○○○10.自豪的○○○○○11.易怒的○○○○○12.警觉性高的○○○○○13.害羞的○○○○○14.备受鼓舞的○○○○○15.紧张的○○○○○16.意志坚定的○○○○○17.注意力集中的○○○○○18.坐立不安的○○○○○19.有活力的○○○○○20.害怕的○○○○○以下问题是关于您对自已的一般看法，请您根据您的实际感受，在相应的“○”内标记，选项没有对错之分。[矩阵量表题]完全不正确有点正确多数正确完全正确1.如果我尽力去做的话我总是能够解决问题的○○○○2.即使别人反对我,我仍有办法取得我所要的○○○○3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的○○○○4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情○○○○5.以我的才智我定能应付意料之外的情况○○○○6.如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题○○○○7.我能冷静地面对困难因为我信赖自己处理问题的能力○○○○8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方