早产儿袋鼠式护理研究进展

第1章绪论1.1研究背景及意义早产儿是胎龄不满37周的活体婴儿。而我国早产儿出生率只高不低，约占总数的7.8%，居世界第二位。早产儿的适应能力不如足月儿，是由于他们过早地从母亲的身体中分娩。而在新生儿围生期阶段会发生败血症、心脏合并畸形及视听功能障碍等严重的后遗症，并导致其各系统器官在后续的生长发育阶段不成熟，适应能力差，发生后遗症及并发症的风险也大幅增高，故对早产儿进行人为干预护理措施（KMC）以改善其生命体征，促进体格发育，避免并发症，减轻感染的发生尤为重要。由于对早产婴儿的护理国内大部分医院仍采用传统保温箱护理模式，这也导致了早产新生儿过度依赖保温箱，并且极大程度的限制了许多临床护理操作只能在保温箱里实施。基于此情况，一种新型且操作简单，经济有效的护理模式应用而生。KangarooMothercare（KMC)则是针对早产儿的全新护理疗法。袋鼠式护理（KMC）也被分为四方面：（1）袋鼠式母乳喂养;（2）母婴之间早期、持续和长期的肌肤接触;（3）针对早产儿生长发育情况良好给予早期出院；（4）给予母婴相对的家庭支持。这一概念最早是由哥伦比亚的雷及马丁于1983年提出，由于当时医疗资源匮乏，很多人采用母亲的体温来维持早产儿体温的稳定，从而解决了许多的临床问题[1]。而我国科研人员对KMC进行了研究与分析，但研究结果显示，我国实施袋鼠式护理的方式相对有限。也有国内学者研究表明，接受袋鼠式护理的早产儿对改善健康有积极意义。世卫组织还建议使用KMC作为常规的早产儿护理干预模式。但这项护理方式也并未在我国新生儿重症监护室广泛开展，研究显示超过52.26%的护士是未实施过袋鼠式护理的，原因可能与KMC并未广泛宣传有关[2]。因此本研究针对KMC的临床应用现状，对KMC的实施，并对其在早产儿的体格发育、母乳喂养、睡眠等几个方面的影响做出如下探讨，为国内广大医院扩大实施袋鼠式护理提供临床依据。1.2国内外研究现状1.2.1国外研究现状袋鼠式疗法最早来源于哥伦比亚波哥大市，当时的哥伦比亚医疗资源极度缺乏，医院因缺乏暖箱，当地医院不得不考虑将早产儿与母亲在一起，用母亲的体温来维持早产儿的体温稳定[3]由于早产儿胎龄相对较短，体重相对较低，器官和系统发育不良，许多早产儿即使幸存下来，也会出现支气管肺发育不良，败血症及母乳不耐受、体重减轻和异位胎儿生长迟缓、III级或更高级别颅内出血、新生儿白质软化和神经系统预后不良相关的并发症。袋鼠式护理可以稳定早产儿的生命体征，促进生长发育，也被证明能够减轻新生儿的患病率及死亡率[4]。而FitzgeraldM也在2003年对外公布了《袋鼠式疗法临床实践指南》。自2011年起，“国际KMC意识日”定于每年的5月15日，旨在增加NICU、产后中心和任何医疗机构对未满3个月的婴儿进行袋鼠式护理的意识[5]。而在美国的NeonatalIntensiveCareUnit(NICU)，KMC作为早产儿日常护理的比例也已高达98%，成为了国外常见的护理方式。1.2.2国内研究现状在我国，袋鼠式护理的出现在一定程度上弥补了新生儿重症监护室保温箱的不足之处。但由于我国缺乏自己的KMC中心，可以实施袋鼠式疗法的医院主要分布在一线城市，如北京、上海、广州等[6]。而我国早产儿的治疗医疗成本相对国外也较高。因此袋鼠式护理作为一种简单、成本效益高的护理方法，即便是医疗条件不足的偏远地区及乡村都能够很好地实施。而对早产儿大脑发育的不利影响，例如脑室周围白细胞增多症，也会在很长一段时间（数月）内发展，因此需要人为事先干预以中和或改善大脑发育。脑发育不良事件的持续时间框架相对较长。尤其是出生后六个月内，是早产婴儿脑发育的关键性阶段，也是中枢神经系统代偿期修复的最佳阶段。因此，有学者提出在脑发育的关键时期，利用早产儿未成熟大脑具有较强可塑性的特点，通过改变NICU（Aneonatalintensivecareunit）的环境体验和提供神经保护护理实践来改善早产儿的发展结局[7]。一方面有国内学者认为，中国实施袋鼠式护理的技术不够完善，认为袋鼠式护理会大大提高早产儿发生二次感染的风险，加重临床工作者的负担，且难以掌控病情突变的早产新生儿。另一方面也有学者认为实施KMC对于早产新生儿是安全可靠，它有利于维持早产儿的生理稳定，并促进生长发育，降低感染风险、体温过低引起的其他并发症的风险。本研究将对早产儿施行袋鼠式疗法进行研究，评估施行袋鼠式疗法的意义[8]。综上所述，KMC是干预并改善早产儿早期神经发育的护理措施。是一项操作简单、安全且成本效益高的护理措施。而在本文研究中袋鼠式护理将对促进早产儿早期神经系统发育，增强母婴之间的肌肤接触，缓解早产儿早期疼痛等为临床早产儿实施袋鼠式护理的方法及管理提供理论参考。

第2章袋鼠式护理的实施袋鼠式护理是一项简单经济有效的护理模式，首先袋鼠式护理必须要满足早期、持续、长期的肌肤接触，除去进食、喝水、上厕所等其他临床护理操作的实施时间。并设立一个相对独立的私密房间，将室温保持在摄氏26度至摄氏28度，湿度维持在55%左右。评估早产儿是否具备做KMC的条件,并与家属进行操作前沟通，把目的、益处、注意事项及进行袋鼠式护理前的禁忌症告知，让母亲做好KMC前的准备，将婴儿俯卧位在母亲的胸前，进行母婴之间的肌肤接触，提前做好保暖措施，避免让婴儿受凉发生疾病。首次进行KMC以30min为宜，如后期早产新生儿的生命体征趋于平稳，那实施时间可延长至1～2小时，其频率保持在住院期间固定的上午及下午实施，持续至患儿出院[9]。通常，KMC选择纯母乳喂养，并根据早产新生儿早期的生理需求适当补充营养物质（各类维生素、微量元素等）。在后续进行母乳喂养时也更容易开始，即便是吸吮能力差的的早产儿也可以开始进行KMC。比如可以从勺子、注射器、吸管及母亲挤奶开始，但在母乳喂养建立前期禁止使用奶瓶，以防早产新生儿对奶嘴产生依赖，进而拒绝吸吮母亲的乳头，导致KMC实施的失败。在早产儿住院及出院后要固定时间分析其体重的起伏状况。如体重上升小于每天10g/或15g。在排除其他诱因后，如有影响发育的原因，应及早添加所需的维生素或微量元素。对于低出生体重婴儿，获得足够的体重增加是首要任务，应该优先于母乳喂养[16]。

第3章袋鼠式护理的优势结合以上研究内容及国内学者的研究，现将袋鼠式护理在临床中的作用效果进行以下阐述；（1）①改善早产新生儿的睡眠质量。正常足月儿一天的睡眠时间是70%-80%。而KMC母乳喂养不仅能够降低早产新生儿的能量消耗，还可以帮助早产新生儿节省热量，促进其身体的正常生长发育水平。袋鼠式护理采取的的俯卧位能有效提高早产新生儿的舒适度，增加有效睡眠时间。并且鼓励父母要触摸新生儿的皮肤，可以有效防止新生儿哭闹。马惠荣[10]等人研究已证实，袋鼠式护理可以进一步优化新生儿睡眠时间及质量。②促进早产儿的神经系统发育:KMC可有效改善早产儿的脑血流量，对其大脑的发育有促进作用。对于缺氧性脑病早产婴儿的大脑恢复有积极的促进意义，对营养不良的预防很重要。而王红勤等[11]也对早产新生儿展开袋鼠式护理的对照组实验，实验结果表明袋鼠式护理对于新生儿体格发育及神经行为的改善具有显著的提升。③增加母乳喂养成功率:KMC对提高母乳喂养及缩短首次母乳喂养的时间有显著提高效果，增强母乳摄入量的增加。在婴儿出生后一定要及时给予母乳喂养。④降低痛感：让婴儿俯卧位在母亲胸前，感受妈妈的心跳、呼吸及体温。使早产婴儿的听觉及触觉感受器受到刺激，以期用来改变痛觉传导系统，并缓解其疼痛，维持其稳定的生理指标，提高新生儿的舒适度。使新生儿的生存质量得到显著提升。（2）产妇：合理开展袋鼠式哺乳，可以稳定母亲的情绪，并逐渐适应自己的角色。在新生儿和母亲接触的过程中，母亲会分泌一种激素来减轻压力，促进产奶量，加强母子关系，稳定母亲的情绪，降低产后抑郁症的风险。袋鼠式护理的应用还可以改善产妇产后恢复情况，加速胎盘的排出，减少大出血的可能性。剖腹产妈妈在进行袋鼠式护理后疼痛明显减轻，产后生活质量得到显著提高。3.1KMC对呼吸、循环的影响早产儿由于呼吸中枢发育不成熟，容易发生呼吸暂停。在此期间要对早产新生儿的身体状况进行全面分析。比如，早产儿必须在没有机械通气维护的情况下进行自行呼吸。早产儿第一次进行袋鼠式喂奶的最佳时间是30main。必须在母乳喂养期间随时使用宝宝身上的多功能传感器以监测宝宝的基本生命体征。如果早产儿离开保温箱后血氧饱和度能维持在88%-95%，袋鼠式哺乳喂养完后回到保温箱时血氧饱和度能保持在同一水平，那母乳喂养时间可以延长1-2小时，2次/天[1]。而有研究表明，有3例极低体重患儿在出生后应用袋鼠式护理后，均未出现呼吸暂停、心率减慢及血氧下降等现象。病房里也可以设立有几个袋鼠式护理专用的治疗室，并在房间内安装保温箱、吸氧装置、呼吸机、多功能监护仪、输液器等设备，方便护理人员及母亲对早产新生儿实施袋鼠式照料，也极大提高了母亲的舒适度[18]。综上所述，袋鼠式护理的应用可以明显改善早产新生儿的呼吸、循环系统。3.2KMC对体温的影响早产儿的体温调节中枢较正常足月儿未发育完全，棕色脂肪的储存能力又相比成人来说成人较少，而裸露面积相对较大，热量丢失极快。而临床上保温箱内的温度又会因为各项护理操作逐渐下降，导致早产儿的热量散失，造成疾病发生的风险。而袋鼠式体位能保持早产新生儿的体温，防止早产儿的体温因环境温度改变而变化[20]。相关研究表明，对160例极低体重患儿在实施袋鼠式疗法后，体温呈明显上升趋势[12]。由此可见KMC护理能有效的对早产儿的体温不断提供热量，从而减少低体温造成的风险。3.3KMC对体重的影响世卫组织建议在袋鼠式护理实施时应使体重增长至少达到2500g。杨舒广等人通过对32~34周生命体征稳定的早产儿随机分为30例对照试验研究后，发现KMC组在28d时的体重增加明显大于对照组[13]。而出生后的第一个月是早产新生儿生长发育的重要阶段。在此期间对观察组进行袋鼠式护理。结果显示，干预2周、4周后，观察组体重分别为（1.45±0.28）、（2.21±2.21±0.5%）0.32）kg，而对照组则是（1.30±0.25）和（1.92±0.40）kg，证明了观察组的体重增加更为明显[17]。因此袋鼠式护理在早产儿的应用中占有极大的优势，并且已经证明可以显著提高早产儿的体重。3.4KMC对神经发育的影响有国内学者研究表明，影响早产儿神经行为及发育的是由于先天遗传因素和后天环境因素所形成的。袋鼠式母乳喂养可刺激婴儿皮肤内广泛分布的器官细胞组织，可以加强母婴之间的肌肤接触，刺激组织细胞传入纤维刺激大脑的迷走神经系统，帮助维持其正常的心率、呼吸频率及动脉血氧饱和度。它还可以影响大脑的神经动力学和心肺活动，从而促进新生儿的神经发育[19]。而袋鼠式护理可以减少早产儿的觉醒次数和缩短快速眼球运动的时间来提高睡眠质量，对自主神经系统的成熟有积极作用。有研究显示，皮肤是人体最敏感的器官之一，对早产儿进行适当的皮肤刺激有利于神经系统的发育。早产儿皮肤上的感受器通过向神经中枢传递听觉、视觉、平衡等各种信息，不断刺激神经中枢，加强神经细胞与触觉的联系，促进神经系统及智力的发育[21]。由此可见，对早产新生儿给予袋鼠式护理干预，可有效促进其神经行为及体格发育，具有临床价值。3.5KMC可促进母乳喂养世界卫生组织将KMC定义为母亲和早产儿之间早期、持续和长时间的皮肤接触。而母乳喂养则是早产儿袋鼠式护理的最重要的组成部分之一。而班加罗尔的基姆斯NICU将265名早产儿分为对照组(KMC)与常规组(CMC),结果表明实施KMC组的母乳喂养时间相比CMC组延长了2.7倍，极大增加了早产儿对母亲的依恋而这种依恋能促进母乳喂养行为[14]。何力等[20]研究报告显示，袋鼠式哺乳可以改善母乳喂养。袋鼠式哺乳主要包括袋鼠式体位、袋鼠营养。在与母亲接触时早产儿出于本能地靠近乳房，进而促进了母乳喂养，使得母乳喂养的效果显著提高。由此可见，实施袋鼠式护理能有效的提高母乳喂养效率，成功提高母乳喂养时间，可以很好的代替传统母乳喂养的护理方法，即便是在NICU也是一种安全、有效、可行的治疗方法。3.6实施KMC对提高父母喂养技能的影响有研究表明，实施KMC能提高父母的喂养技能，延长首次母乳喂养持续时间及坚持母乳喂养的时间。3.7实施KMC对减轻父母精神压力及家庭经济负担的影响3.7.1减轻父母精神压力，促进亲子关系发展有研究证明，实施KMC能促进母婴情感交流，加强婴儿对父母的依恋及父母与婴儿的联系。另有研究显示，KMC能帮助早产儿父母情感和身体上得到恢复，并促进其建立家庭纽带。有报道表明，早产儿与父母皮肤接触60min后，其父母的焦虑水平有所下降，两者的唾液催产素水平升高，父母与婴儿互动中表现出更多的同步性和反应性，提示KMC有利于亲子关系的发展。另外，KMC可为母亲提供照顾早产儿的机会，能有效激发产妇的自我效能，减轻母婴分离性焦虑及抑郁情绪，促进建立良好的亲子关系。3.7.2减轻家庭经济负担有研究显示，在波哥大KMC的开展占主导地位，因其有效，且节省成本，在低收入、中等收入国家中可能具有更好的成本效益。研究显示，父母喂养婴儿的时间越早，KMC开始的时间越早、婴儿完全经口喂养时的年龄越小，其住院时间越短，住院费用也越少。因此，KMC作为一种低成本的替代方案，可减少对昂贵医疗技术的需求，进而更合理地利用医疗资源，值得在我国推广实施。、3.7.3完善家庭角色有研究表明，KMC能减少母婴分离时间，提高父母的感知，响应婴儿的暗示，进而促进育儿过程。父母在KMC过程中，受到医护人员鼓励，通过给早产儿更换尿布、看护管路，记录体温等，更好的承担了父母角色和责任。并且参与KMC的父亲表示，在照顾新生儿的过程中感受到被需要及自身角色的重要性，也加强了其作为丈夫和父亲的角色，更好的参与了婴儿的生长发育[15]。

第4章实施KMC时应注意的几个问题4.1KMC开始时机选择足月分娩（体重>1800g），一般情况稳定，可进行保温、控制感染、适当喂养的KMC。患有重病或特殊治疗的早产儿应该能够恢复到稳定状态，自主呼吸，并进行24小时不间断的无氧KMC。4.2母（父）亲部分母亲的情绪会影响新生儿，因此在实施袋鼠式护理前应该保持放松的心态。在袋鼠式疗法进行前母亲应完成如厕、进食等，避免因为自己的生理需求而打断早产儿的睡眠时间。母亲应身着全棉、舒适衣物，不涂抹任何化妆品及喷任何带有化学物质的香水等，在实施KMC前应取下戒指、项链、手表等。父亲如有吸烟、应在实施袋鼠式护理前一天停止吸烟，以防身上的烟味对新生儿造成不必要的影响。如有出现发热、感冒、肠胃不适、伤口等应暂停，以免传染给早产儿。4.3早产儿方面在实施KMC前，先更换尿布。因早产儿末梢循环发育不好容易导致热量的丧失，应提前做好保暖工作，防止着凉而引起一系列疾病。对于插管早产儿可做间断性KMC护理，在做KMC护理前将呼吸机管道理顺放好，避免操作影响患儿的呼吸治疗。同时应密切监测生命体征及体重、体温的变化。

结论综上所述，KMC是一种新型、安全、有效、人性化的护理模式。但在我国内由于袋鼠式护理并未得到广泛宣传应用和受到大众认可，而理论研究与实际操作相较于国外存在一定落差。应不断学习国外袋鼠式护理应用的方法及先进经验，不断探索出适合本国母婴日益增长的健康需求的护理方法。在国内，袋鼠式护理则处于起步阶段，且相关研究报道仅局限于新生儿的神经性为及体格发育、生理指标、疼痛缓解等方面，有关袋鼠式护理对家庭及母亲方面的研报道较少，可将此作为今后的研究方向，进一步分析袋鼠式护理的临床意义。因此，为了促进袋鼠式护理的有效发展，提出以下建议：如果家庭认知水平较高，满意度较高，则有利于KMC的正确实施；而文化习俗、刻板印象、母亲及其家人对KMC的认识不足或认识水平低会阻碍KMC的实施。因此，公众、母亲和他们的家人应该更多地了解KMC，并且应该增加KMC的广告。（1）有关部门可通过互联网、电视、其他媒体、小册子、手册等方式面向大众发布和教育KMC，使大众了解KMC的好处和需求，提高公众对KMC的认识。（2）医务人员加强母亲与家人之间的沟通，提供心理、社会、教育等方面的支持，了解KMC对早产儿、婴儿和母亲更有利家庭。它还教妈妈们如何使用KMC，让她们有能力管理新生儿健康的各个方面，进一步促进新生儿的生长发育。

参考文献昌婷婷,陈金兰,王丙琴.早产儿应用袋鼠式护理的研究进展[J].临床护理杂志,2012,11(03):63-65.[2]朱冰花.中国NICU护士对实施袋鼠式护理的认知和障碍的调查研究[D].浙江大学,2018.[3]林小容.我院早产儿护理新模式——袋鼠式育儿法[J].中华现代临床护理学杂志,2010,004(010):P.605-606.[4]张艳梅,宋凌燕.探究"袋鼠式护理"对早产儿神经行为及体格发育所产生的影响[J].东方食疗与保健,2017,000(001):170.[5]张杰.探讨新生儿袋鼠式护理对早产儿体重增长影响及护理效果[J].2020.[6]盖丽.母亲与父亲实施袋鼠式护理效果差异的研究[D].中国医科大学,2019.[7]肖娜,石绍南,何诗雯,等.袋鼠式护理在早产儿中的研究进展[J].当代护士(专科版),2017,000(005):15-17.[8]王博,尹永田,张小满,等.早产儿袋鼠式护理实施现状及对其家庭影响的研究进展[J].上海护理,2021,21(1):4.[9]王珊珊.袋鼠式护理在早产儿护理中的研究进展[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(16):2.[10]张妍,连冬梅.“袋鼠式护理”的现状及研究进展[J].护理研究,2007,22:1984-1987.[11]王红勤.袋鼠式护理对新生儿神经行为及体格发育的影响[J].河南医学研究,2017,26(12):2280-22