甲胎蛋白测定的临床意义(精)

./甲胎蛋白测定的临床意义1．检测AFP可早期发现肝癌吗?肝癌起病隐匿,早期诊断比较困难。通过检测血清AFP,对自然人群或肝癌高危人群进行普查,对可疑病人动态观察AFP的变化,能够对早期肝癌作出诊断,特别是结合B超、CT等影像学检查,使肝癌的早期发现、与早诊断成为可能。1972年Malt曾预言AFP可望测出症状出现前的肝癌,同一年Purves发现一例直径仅0．5cm的无症状肝癌,其AFP为300µg／L。我国从1971年起在自然人群与肝癌高危人群应用检测的方法进行普查以来,发现、诊断了许多无症状的肝癌病人,从而使他们得到早期治疗。这些也证实了AFP对肝癌早期诊断的价值。利用AFP普查能够诊断无症状、体征的亚临床肝癌,以对流法检测AFP进行普查可在症状出现前平均3．1个月作出诊断,而较为敏感的血凝法则可在症状出现前8个月即能作出诊断。就诊病人中的亚临床肝癌<无症状、体征>仅占0．4％,而1981年对XX地区20余万人的AFP普查,检出肝癌41例,其中亚临床肝癌病人占69．23％。以AFP普查发现的肝癌病人免疫状态明显好于就诊病人,且AFP浓度也低于就诊的病人,其中经手术切除者72．7％为小于5cm的小肝癌。AFP普查诊断肝癌的可靠性较高。XX市一组大规模的普查,根据AFP对流法阳性或定量大于等于500µg／L,持续1个月以上,并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎肿瘤的标准,诊断肝癌的可靠性达98．2％。另一组普查结果,XX市根据SGPT正常,AFP对流法阳性持续3周,或定量AFP大于200µg／L持续8周,并排除妊娠和生殖腺胚胎癌的AFP诊断肝癌的可靠性达98％。从早期诊断的角度出发,只有采用高敏方法如RIA法检测AFP才有可能早期发现肝癌,但随其敏感性的提高,专一性有所下降。且对伴有转氨酶异常的肝癌病人,AFP诊断的可靠性有所下降,需认真与活动期肝病加以鉴别。AFP早期诊断的步骤：可在肝癌高发区、高危人群或自然人群等进行每年一次的普查。通常以高敏方法<血凝法>用于指血进行初步筛选,阳性者再进行其他检查和观察AFP的动态变化,从而作出相应诊断。AFP早期诊断肝癌的价值在于可以使病人获得早期治疗,从而提高疗效,以期延长病人生存期,提高患者的生存质量。2．AFP诊断肝癌的标准是什么?AFP检测对肝癌的诊断具有相对的特异性,多数学者认为对流法测得AFP阳性,或定量AFP在400µg／L以上即可考虑肝癌的诊断。1977年12月全国肝癌防治研究协作会议上曾拟定："如无肝癌其他证据,AFP对流免疫电泳法阳性或定量大于500µg／L持续1个月以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。近年来,由于B超、CT、核磁共振成像<MRl>等现代影像学的发展,AFP结合影像学检查对AFP诊断肝癌的标准又进行了补充。1990年全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会合编的《中国常见恶性肿瘤诊治规X——原发性肝癌》对肝癌临床诊断补充如下：<1>如无其他肝癌证据,AFP对流法阳性或放射免疫法≥400µg／L,持续4周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤与转移性肝癌者。<2>影像学检查有明显肝实质性占位病变,能排除血管瘤与转移性肝癌,并且有下列条件之一者：①AFP≥200µg／L；②典型的原发性肝癌影像学表现；③无黄疽而ALP或GGT明显升高；④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水,或在腹水中找到癌细胞；⑤明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬变。以上临床诊断标准比较全面,其中AFP诊断需与非癌性肝病引起的AFP阳性鉴别。⑤肝硬变：近一半左右的肝硬变病人伴有AFP不同程度的升高,升高持续的时间多在3个月以内。3．如何区分肝癌和非癌肝病出现的AFP升高?肝癌细胞可以产生AFP,而一些非癌性肝病也可产生AFP,如急、慢性肝炎和肝硬变,通常非癌肝病产生的AFP量较少,且持续时间短。有些肝癌常会合并慢性活动性肝病,而慢性肝病本身又潜伏着肝癌的隐患,给AFP升高病人的鉴别造成困难。一般认为非癌肝病中,AFP的浓度多在500µg／L以下,且为一过性。其产生AFP的机理与肝细胞的再生有关,此外,肝炎病毒对AFP合成基因的去抑制,使AFP合成增多,也可能是AFP增高的原因。由于肝癌多在慢性肝病基础上发生,所以对AFP含量较高的病例应注意发生肝癌的危险性。以下几方面有助于鉴别：<1>肝癌除非经过有效治疗,AFP多持续升高,而慢性肝病的AFP升高多为一过性,随病情好转而下降。<2>谷丙转氨酶<ALT>明显升高数倍于正常,而AFP轻度升高；动态观察,AFP与ALT呈同步关系,即二者几乎同时升高或下降；此时活动性肝病的可能性大。反之,如AFP升高明显而ALT正常或AFP的升高不伴有ALT的异常,则肝癌的可能性大。<3>AFP浓度在500µg／L以上时,即使ALT轻度升高,仍考虑肝癌的可能性大。<4>急性肝炎过程中伴有血清ALT的升高,而肝癌ALT正常或轻度升高。<5>慢性肝炎、肝硬变少数病例可出现AFP升高,而ALT显示正常或轻度升高。此时须注意与早期肝癌鉴别,应对AFP进行动态观察,最好每2～4周复查1次,同时进行影像学的动态观察。除个别病例外,AFP多在3个月左右显示下降趋势,而肝癌AFP呈持续高峰或逐渐上升。<6>非癌性肝癌AFP阳性率约为23％,含量大多在200µg／L以下；肝癌阳性率大致为70％,且多数在200µg／L以上。但不能根据一次AFP浓度在200µg／L以上或以下,闹作出肯定或否定肝癌的诊断,须动态观察AFP并结合影像学资料作出诊断。总之,如慢性肝病患者出现AFP升高,应密切动态观察AFP的变化,周密检查<包括影像学>,注意肝癌发生的危险性。4．AFP增高的程度与肝癌的严重程度一致吗?肝癌病人AFP主要是由肝癌细胞产生的,因此AFP的含量在一定程度上反映肿瘤的情况。一般地说,AFP越高、癌**分化程度越差、临床病情进展越快、手术切除机会越少,患者的生存期亦越短。<1>年龄与AFP的含量；肝癌病人中AFP对流法阳性率随年龄增长而有所下降,如20～29岁年龄的阳性率为85．7％,40—49岁年龄组为67．5％,而60岁以上组阳性率为70％。性别与AFP的阳性率之间无明显关系。<2>乙肝病毒表面抗原<HBsAg>与AFP的含量：肝癌患者HBsAg是否阳性与AFP的关系不大。<3>普查与就诊病人的AFP含量,普查病人中肝癌的AFP扩散法阳性率明显低于就诊肝癌病人,而普查病人中早期肝癌率较就诊肝癌病人高。<4>临床分期、病型、是否合并肝硬变与AFP的关系：肝癌早期病人AFP含量明显低于中、晚期病人,但中、晚期病人之间AFP的含量差别不大,此点国内外报道有相似之处。而病型、是否合并肝硬变与肝硬变的严重程度与AFP关系不大。<5>肿瘤大小、大体病理与AFP含量：一般肿瘤体积越小,AFP含量越低。有资料显示,AFP扩散法阳性率在单个结节小于5cm的小肝癌为26．9％,而巨块型为62．2％,多发结节型为53．8％。<6>**学类型、分化程度与AFP含量：肝细胞癌AFP含量最高,其次是混合型肝癌,而胆管细胞癌最低。癌细胞分别为I级和Ⅳ级者,AFP含量较低,Ⅲ级AFP含量最高。<7>AFP含量与肿瘤切除率与病人生存率的关系：AFP含量在20～5000µg／L者,切除率最高；而AFP小于20µg／L者次之；AFP大于5000µg／L者,手术切除率最低。AFP大于5000µg／L的肝癌病人,1年生存率最低。总之,普查病人,病期早、肿瘤小者,其AFP含量也低,手术切除率较高,生存期也较长；分化好和未分化肝癌、年龄大、非肝细胞型肝癌AFP含量较低。5．AFP的动态改变与肝癌病情变化有什么关系?AFP是由肝癌细胞产生的,所以AFP的动态改变,在一定程度上可以反映肝癌病情的变化,评价各种治疗,估计手术的疗效以与预报复发。<1>AFP的动态改变与病情变化的关系：一般情况下,AFP含量的上升多提示病情的恶化,几乎没有随AFP含量的上升而病情好转者。但AFP含量的下降,则既可能反映病情好转,也可能提示病情恶化,须结合各项资料全面分析。<2>AFP动态改变与各种治疗方法的评价：AFP含量在一定程度上可以反映肿瘤的大小,其含量的动态变化可视为各种治疗方法消灭肿瘤能力的一个敏感指标。据分析术后AFP是否降至正常值,是影响预后最明显的因素。在各种治疗方法中,小肝癌行根治性切除后,几乎全部病例AFP降至正常,反映手术切除治疗小肝癌效果最为理想；大肝癌病人能获得手术根治性切除者,大约63．6％的病人AFP降至正常；经其他治疗方法治疗后,AFP降至正常的比率明显下降,提示治疗效果欠佳。<3>AFP动态改变与肝癌手术的关系：①术前AFP动态改变与手术切除率和预后的关系：在AFP持续高浓度、持续中等浓度与低浓度升高三者之间,手术切除率与1年生存率均依次升高。术前AFP持续阳性6个月以内者,根治性切除率为70．8％,术后AFP降至正常者占?9．2％；而AFP阳性持续6个月以上者,大多数无根治性切除的机会,AFP也难降至正常。②术后AFP动态改变对判断手术彻底与否、估计预后和预报复发具有重要意义：通常手术切除肝癌后AFP对流法在2～3周内转为阴性,放免法测定AFP的含量也多在2个月左右降至正常。若AFP含量不下降或下降幅度不大,或经过一段时间的AFP含量下降后又再升高,或者是AFP转阴性后再度转为阳性,是癌肿切除不干净、局部复发或已有转移的征兆。<4>AFP动态改变与肝癌预后的估计：根据AFP的含量与变化特点,将肝癌分为三种类型：①AFP含量在10µg／L以上,且AFP每周变动大于10µg／L；②AFP含量在10～200µg／L之间,并且在3～4个月内AFP含量变动达1000µg／L；⑧AFP含量在200µg／L以下并AFP全过程变动在200µg／L以内。该三种类型预后不同,第一种类型预后最差。6．检测AFP有什么临床价值?在不同的时期,产生AFP的场所也不相同。在胚胎期,胎儿肝细胞、卵黄囊是产生AFP的主要场所；出生后,当肝脏受损伤出现肝细胞再生时也可产生较多的AFP；肝癌细胞本身也具有合成AFP的功能。因此检测AFP除在肝癌的诊断等方面有重要作用外,还有许多其他方面的应用：<1>对肝炎预后的评价：一般认为AFP是由再生肝细胞产生的,所以其变化与肝细胞的再生有关,而与谷丙转氨酶<ALT>、肝炎类型、自身抗体的有无与**学所显示的严重程度无关。肝细胞再生的数量与时间与肝炎的预后关系密切,因此测定血清AFP浓度,有助于判断肝炎预后。急性肝炎AFP可在病后1周出现,4周达高峰,然后随病情的好转而下降,约2个月内消失。AFP在急性肝炎的检出率为23％一65．2％。AFP升高多为轻度升高,少数可达到1000µg／L。AFP显著升高提示病情加重或有慢性迁延的倾向。如急性肝炎的症状与实验室检查如ALT、胆红素等恢复后,而血清AFP仍不下降,提示病情向慢性发展。重症或暴发性肝炎的预后与AFP也有一定关系,AFP血清浓度低或是阴性者死亡率高,而AFP阳性或浓度偏高的暴发性肝炎患者,死亡率较低。对严重的肝坏死,出现AFP,表示有肝细胞再生,如果AFP阴性,可能预后较差。慢性肝炎患者AFP也可升高,这种升高反映了肝细胞的再生,与病变的活动性有关。慢性活动性肝炎的AFP阳性率明显高于慢性迁延性肝炎。<2>在肝硬变随防中的意义：肝硬变活动时可以检测到AFP,但一般不超过400µg／L,时间也较短暂。如果AFP超过此值、长期持续阳性或是突然显著升高者,应考虑合并肝细胞癌的可能。肝癌较多发生于HBsAg阳性而肝功能正常的肝炎性肝硬变中,因此对这类患者应定期检查,观察AFP的变化,必要时做影像学检查。<3>在胚胎源性肿瘤诊断治疗上的应用,含有卵黄囊成分的胚胎源性肿瘤、混合型生殖细胞瘤、精原细胞瘤、混合型绒癌皆可能检出AFP,其中尤以卵黄囊瘤者AFP的含量最高。AFP的动态变化也可用于观察其治疗效果。<4>在产科中的应用：检测孕妇或羊水的AFP可用于检查胎儿的开放性神经管缺损,包括无脑儿与脊柱裂。在这类胎儿,其胎血中的AFP可从暴露的神经**与脉络丛的体液和毛细血管透人羊水,使羊水AFP成倍升高,母血中的AFP随羊水中的AFP的增长而增加。因此可先做母血．AFP检查,必要时再做羊水检查。此种检查宜在妊娠前30周进行。另外,胎儿先天性肾病综合征、脐膨出、先天性食道或十二指肠闭锁、脑积水、骶尾骨畸胎瘤、胎儿性染色体异常等羊水内AFP明显升高。妊娠并发Rh或ABO同种免疫、糖尿病胎儿、胎盘功能不全、双胎、过期流产、胎儿窘迫与死胎等,羊水中AFP也可升高。7．肝癌普查有什么价值?肝癌早期多无明显的不适症状,等到出现症状时,病情常发展至中、晚期,从而失去手术切除的治疗机会,这样的病例在临床上几乎占到3／4以上。随着诊断技术、设备的不断发展、更新、完善,在客观上具备了对肝癌作出早期诊断的条件,但大多数病人由于种种原因不能或不愿意到医院找医生检查,故难以达到早期诊断的目的。早期诊断必须强调在临床症状出现前,通过各种检查手段尽早地作出疾病的诊断,肝癌普查是早期发现肝癌的有效途径也是主要途径之一。和其他肿瘤普查一样,肝癌普查的价值就在于"三早",即早期发现、早期诊断和早期治疗。1971年在XX普查300万人,检出肝癌400余名,其中近300名为早期肝癌病人。1983年在启东进行了上百万人的普查,发现499例肝癌,其中I期肝癌为177例<35．5％>。普查发现肝癌的切除率为65．0％,而就诊者中发现的肝癌仅有30．6％的病人获得手术切除。术后病人的3年生存率在普查病人为38．7％,而在就诊病人仅为12．0％。可见,通过普查,能发现许多无症状的早期肝癌病人,使他们获得早期手术切除肿瘤的机会,以延长生存期限。在我国许多地区的肝病患者中,也取得了很好的成果。此外,通过普查宣传教育,可普与肿瘤防治知识,提高广大群众的自我保健意识,增加定期查体的自觉性,从而有利于肝癌与其他许多疾病的早期发现和治疗,提高人民的健康水平。由于肝癌普查检出早期肝癌病例,也推动了临床工作的进展,如肝癌与肝硬变、肝脏其他占位性病变的鉴别；早期肝癌的定位诊断；低浓度AFP持续阳性的观察以与小肝癌生物特性等诸多问题的研究。8．肝癌普查有哪些类型?根据普查的对象与采用方法的不同,肝癌普查可分为以下几种类型：<1>自然人群普查；不严格分人群对象进行普查,如70年代XX、XX地区对所有成人进行大系列的肝癌普查。<2>高危人群普查：对35岁以上、HBsAg阳性、有慢性肝病史5年以上、有肝癌家族史<家族中有肝癌病人>、慢性酗酒者等高危人群作为普查对象。该种普查与自然人群普查相比,效益显著提高而耗费则明显下降。现国内外多采取高危人群普查。<3>临床普查：对因其他疾病住院或门诊就诊的肝癌高危人群,均做AFP或／和B超检查,也可发现一部分早期肝癌患者。<4>健康检查普查：在对机关、工厂、部队等单位职工做健康检查时,均将AFP与B超列入检查项目,检查结果保存于个人健康档案。<5>连续普查：经以上各项普查发现AFP低浓度阳性与影像检查<B超、CT等>可疑病人,定期作连续的观察。按普查采用的不同检查方法,可有以下分类：<1>AFP普查：1971年与1977年XX与XX地区的自然人群普查均采用AFP进行普查,即对每位普查对象检查其血清AFP。７０年代B超尚未开展应用。该种方法的不足可能漏掉部分AFP阴性的肝癌病人。<2>AFP加B超普查：利用AFP在高危人群中普查尽管切实可行,但AFP阴性肝癌可有漏诊。现多采用AFP加B超的方法在高危人群中普查,可弥补单用AFP普查可能漏诊的不足。<3>术中B超<10US>普查：这种方法近年来渐得到推广应用,术中B超可弥补术前B超的漏诊与术中徒手难以触与小肝癌的不足。术中B超可以发现术前AFP阴性、B超、彩色多普勒血流图像<CDFl>、CT均未发现的小肝癌。说明术中B超检查对早期发现小肝癌有很大帮助。9．肝癌普查常用哪些检测方法?<1>AFP检测法：AFP血凝法检测用于肝癌普查已有20余年历史,目前仍在应用中,它具有方法简便、价格低廉、灵敏度高和准确可靠的特点。用血凝法检测AFP只需用血约0．4m1,故可采末梢血检查,该检测方法简便,价格亦极低廉,仅1元钱左右。血清AFP含量在40ug／L以上者即可呈阳性结果,故灵敏度较度,如能仔细排除"假阳性",对肝癌的早期诊断很可靠。AFP血凝法本身有一定的假阳性,其假阳性结果约占全部血凝法阳性病例的30％。为排除这种假阳性,对每一例AFP血凝法阳性者都应做放免法<RIA>或火箭法<RRIE>复查核对。如RIA或RRIE测定结果之一的AFP含量在正常X围,则证明血凝法为假阳性。为慎重起见,可于1个月后再做AFP的RIA或RRIE复查,如仍正常,对无临床证据的普查对象而言,在一定时期内,可认为无再复查的必要。如用RIA或RRIE复查AFP的结果超出正常X围,则应视为AFP增高而需进一步检查。对AFP增高的病例需要排除可能引起AFP增高的其他疾病和情况,如慢性肝病、生殖腺胚胎癌与妊娠等,然后才能：考虑有肝癌的可能,须做进一步检查,包括体格检查,重点是,肝脏和生殖系统；肝功能检查；B超与其他影像学检查。如能确定诊断,则应按AFP含量增高分别随访检查。对AFP含量；增高病例有时鉴别并非易事,需要作长时间随访观察。①AFP含量为21µg／L～200µg／L者,应每月随访检查1次,直至证实为肝癌、慢性肝病、生殖胚源性肿瘤或AFP降至正常为止。随访检查项目应包括：体格检查、肝功能检查、AFP、B超检查。②AFP含量在201～400µg／L者,上述随访检查应每半个月进行1次。如2个月后仍不能确定诊断且AFP未见明显下降者,应做除B超以外的其他影像检查,必要时剖腹探查。⑧AFP大于400µg／L者,上述随访检查应每半个月进行1次,如1个月后仍不能证实为慢性肝病或生殖腺胚源性肿瘤,且AFP无明显下降者,应考虑诊为肝癌。如B超检查未发现肝脏占位性病变,须做其他影像学检查如CT、MRI彩色多普勒血流图、肝动脉造影,甚至剖腹探查。肝