马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表

马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表1.医院名称2.住院号3.出院日期()4.病案首页填写情况[多选题]□缺签名□主要诊断填写错误_________________*请写1-错误诊断名称、2-正确诊断名称□主要诊断编码错误_________________*请写1-错误编码名称、2-正确编码名称□漏填手术或操作_________________*请补充漏填手术操作名称□手术操作名称填写错误_________________*请填写1-错误手术名称、2-正确手术名称□手术操作编码错误_________________*请填写1-错误手术编码、2-正确手术编码□漏填其他诊断_________________*请补充漏填诊断名称□漏填其他手术_________________*请补充漏填手术操作名称□诊断或手术操作名称中部位错误□首页其他项目错误_________________*请说明错填情况□无上述缺陷5.出院记录（死亡记录）[多选题]□缺出院记录（死亡记录）□出院记录（死亡记录）未在24小时内完成（落款时间）□无上述缺陷6.入院记录[多选题]□缺入院记录□入院记录为非执业医师书写□入院记录未在24小时内完成□入院记录时间早于入院时间□婚姻状况错误或与首页不符□性别、年龄与婚育史、体格检查不符□缺初步诊断、入院诊断、补充诊断或修正诊断□缺记录时间（落款时间）□缺医师签名□入院记录其他缺陷_________________*请详细说明□无上述缺陷7.病程记录[多选题]□缺首次病程录□首次病程录记录时间超过8小时□首次病程录为非执业医师书写□不合理复制-首程病例特点与入院记录现病史相同□不合理复制-拟诊讨论重复病例特点□不合理复制-同科同种疾病拟诊讨论内容相同□不合理复制-二次以上病程记录完全相同□入院48小时内未完成主治或主治以上医师首次查房□入院72小时内未完成科主任或副高及以上医师首次查房□病危病重患者缺3天内上级医师查房记录□病情稳定患者缺5天内上级医师查房记录□缺转科记录（包括出科、入科）□缺阶段小结（超30天）□缺疑难病例讨论记录（非计划再入院、非计划再手术患者、病危）□缺死亡病例讨论记录□病程记录其他缺陷（除外输血、抢救、术后首程记录）_________________*□无上述缺陷8.抢救记录[多选题]□此患者无抢救情况发生□缺抢救记录□未在抢救结束后6小时内补记抢救记录□抢救记录时间未具体到分钟□抢救记录缺陷-未记录病情变化情况□抢救记录缺陷-未记录抢救时间及措施□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员姓名□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员职称□抢救记录其他缺陷_________________*□无上述缺陷9.手术相关记录[多选题]□此患者未进行手术□缺术前讨论（抢救生命的急诊手术除外）□术者（主刀）未参加讨论□择期手术术前讨论未在术前72小时内完成□4级手术或4级操作未进行由科主任（或副主任）主持的全科讨论□术前讨论记录不规范_________________*请说明□非计划再手术、疑难复杂病例未进行全院讨论□缺特殊、重大、新手术医务处(科)审批报告单□缺院外专家会诊或外请专家手术医务处(科)审批报告单□缺术前小结（可与术前讨论合并）□缺手术同意书□缺麻醉同意书□缺手术安全核查表□缺麻醉术前访视或术后访视□缺手术风险评估单□缺手术护理记录单（巡回单、手术器械清点记录）□缺麻醉记录单□缺手术记录□手术记录未在术后24小时内完成（落款或记录时间）□缺术后首次病程录□缺手术医嘱□上述记录单有，但记录不规范_________________*请说明□无上述缺陷10.有创操作记录[多选题]□此患者未进行有创操作（包括治疗和诊断性操作）□缺有创操作知情同意书□缺麻醉同意书□缺操作记录单（病程记录中无操作记录）□无上述缺陷11.植入物相关记录[多选题]□此患者无植入物□缺植入性医疗器械知情同意书□知情同意书填写不规范□缺植入物条形码（合格证）□植入物条形码不全或与医嘱计费不符□手术记录或病程记录中未记录植入物种类、数量等情况□植入物记录其他不规范情况_________________请详细说明□无上述缺陷12.临床用血记录[多选题]□此患者未输血□缺输血病程记录□输血病程记录不规范（输注成分、输血量、血型、过程、有无不良反应）□缺输血知情同意书□缺输血评估单等□未做输血前检查（包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV）或缺报告单□无上述缺陷13.细菌培养记录[多选题]□该患者未做细菌培养□有医嘱缺细菌培养报告单□有细菌培养报告单，病程记录中无相应记录，或异常结果未分析□其他缺陷_________________请详细说明□无上述缺陷14.抗菌药物使用记录[多选题]□该患者未使用抗菌药物□抗菌药物使用医嘱不完整或缺失□抗菌药物使用理由及使用情况未在病程记录中体现□抗菌药物使用理由或使用情况记录不规范，仅描述为抗炎、抗感染□无上述缺陷15.CT/MRI检查记录[多选题]□该患者未做CT/MRI检查□有医嘱，缺CT/MRI报告单□有CT/MRI报告单，病程记录中无记录，或异常结果未分析□无上述缺陷16.病理检查记录[多选题]□该患者未做病理检查□有医嘱，缺病理报告单□有病理报告单，检查结果在病程中未体现，或异常结果未分析（出院后发的报告单除外）□手术记录或操作记录中未记录取材情况□无上述缺陷17.恶性肿瘤化学治疗情况[多选题]□该患者未进行化学治疗□化疗医嘱欠完整□化疗情况（包括药物类型、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺化疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷18.恶性肿瘤放射治疗[多选题]□该患者未进行放射治疗□放射治疗医嘱（或治疗单）欠完整□放射治疗情况（包括放射范围、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺放射治疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷19.是否规范签署知情同意书[多选题]□具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，缺授权委托书□知情同意书非患者本人签名，与授权委托书被授权人签名不一致□任一医疗知情同意书缺患方签名□任一医疗知情同意书缺医方签名□医疗知情同意书填写不完整（除签名外）_________________*请详细说明□无上述缺陷20.病历归档完整性和乙丙级病历条款情况[多选题]□缺医嘱单（包括