限制类医疗技术授权信息填报表

限制类医疗技术授权信息填报表1.申请授权限制类技术类别和级别[单选题]○人工智能辅助治疗技术○异基因造血干细胞移植技术○肿瘤消融治疗技术○同种异体运动系统结构性组织移植技术○放射性粒子植入治疗技术○外周血管介入诊疗技术（三级）○外周血管介入诊疗技术（四级）○神经血管介入诊疗技术（三级）○神经血管介入诊疗技术（四级）○综合介入诊疗技术（三级）○综合介入诊疗技术（四级）○人工膝关节置换技术○人工髋关节置换技术○呼吸内镜诊疗技术（三级）○呼吸内镜诊疗技术（四级）○消化内镜诊疗技术（三级）○消化内镜诊疗技术（四级）○普通外科内镜诊疗技术（三级）○普通外科内镜诊疗技术（四级）○泌尿外科内镜诊疗技术（三级）○泌尿外科内镜诊疗技术（四级）○胸外科内镜诊疗技术（三级）○胸外科内镜诊疗技术（四级）○妇科内镜（腹腔镜）诊疗技术（三级）○妇科内镜（腹腔镜）诊疗技术（四级）○妇科内镜（宫腔镜）诊疗技术（三级）○妇科内镜（宫腔镜）诊疗技术（四级）○儿科呼吸内镜诊疗技术（三级）○儿科呼吸内镜诊疗技术（四级）○儿科消化内镜诊疗技术（三级）○儿科消化内镜诊疗技术（四级）○小儿外科内镜诊疗技术（三级）○小儿外科内镜诊疗技术（四级）○鼻科内镜诊疗技术（三级）○鼻科内镜诊疗技术（四级）○咽喉科内镜诊疗技术（三级）○咽喉科内镜诊疗技术（四级）○肢体延长技术仅限医疗目的开展○放射肿瘤治疗技术○肿瘤深部热疗和全身热疗技术○心血管疾病介入诊疗技术（①冠心病介入诊疗技术三级）○心血管疾病介入诊疗技术（①冠心病介入诊疗技术四级）○心血管疾病介入诊疗技术（②心脏导管射频消融技术三级）○心血管疾病介入诊疗技术（②心脏导管射频消融技术四级）○心血管疾病介入诊疗技术（③先天性心脏病介入诊疗技术三级）○心血管疾病介入诊疗技术（③先天性心脏病介入诊疗技术四级）○心血管疾病介入诊疗技术（④起搏器植入技术三级）○心血管疾病介入诊疗技术（④起搏器植入技术四级）2.姓名：()3.科室[单选题]○乳腺外一科○乳腺外二科○乳腺外三科○妇科○头颈外一科○头颈外二科○胸外一科○胸外二科○结直肠外科○肝胆胰外科○胃与小肠外科○泌尿外科一病区○泌尿外科二病区○骨外一科○骨外二科○神经外科○微创介入医学科○超声医学科○放射治疗科○重症医学科○肿瘤生物治疗中心○消化肿瘤内科○内二科○内三科○干部医疗科○康复与姑息医学科○急诊部○血液科○核医学科○中西医结合科○医学影像科○医学检验科4.身份证号()5.履职年限()6.工作年限()7.请输入您的手机号码：()8.电子邮箱()9.职务()10.职称证编号()11.请上传图片：职称证[上传文件题]12.医师资格证编号()13.请上传图片：医师资格证[上传文件题]14.医师执业证编号()15.请上传图片：医师执业证[上传文件题]16.独立完成该技术例数()17.累计完成该项技术例数()18.以第一术者完成例数()19.近三年来独立完成该项技术年均例数()20.是否指导下级医师/进修生/研究生完成该项技术[单选题]○是○否21.累计培训指导多少名下级医师/进修生/研究生学习该项技术()22.是否有此项技术培训经历[单选题]○是○无23.培训时间年/月/日一年/月/日()24.培训地点