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文档简介
烧伤瘢痕患者对二氧化碳点阵激光治疗效果的评价和生存现状调查一、基本信息请问您的性别是[单选题]○男○女请问您的年龄()请问目前为止,您做激光治疗的次数()请问您大约多久做一次激光治疗?(排除疫情影响)()请问您单次治疗的费用大约是?()请问您的瘢痕部位?[多选题]□头部□面部□颈部□前躯干□后躯干□会阴□上肢(含双手)□上肢(不含双手)□下肢二、对瘢痕厚度、大小、颜色改善的满意程度调查请问目前您的瘢痕厚度高出正常皮肤多少毫米?()请问您对激光治疗改善瘢痕厚度的满意程度?[单选题]很不满意○1○2○3○4○5很满意请问您对于瘢痕大小的改善情况的满意程度?[单选题]很不满意○1○2○3○4○5很满意瘢痕颜色是否与您的正常皮肤存在差异?[单选题]○否,与正常无异○1○2○3○4○5○6○7○8○9○是,差异很大请问您对瘢痕颜色改善情况的满意程度?(如果本身瘢痕颜色与正常差异不大,不用填写此题)[单选题]很不满意○1○2○3○4○5很满意三、对瘢痕瘙痒、疼痛改善情况的调查过去几周,瘢痕是否瘙痒?[单选题]○否,完全没有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○是,完全如此请问您是否使用药物抑制瘢痕瘙痒?[单选题]○是○否请问瘢痕治疗后,您的瘙痒抑制药物使用剂量有改变吗?[单选题]○没有变化○有,比原来用得少○完全不需要再使用了依赖于(题目:请问您是否...)第1个选项请问瘢痕瘙痒对您的正常睡眠影响大吗?[单选题]没有影响○-77777○-77777○-77777有严重影响请问您对激光治疗对于瘢痕瘙痒的改善情况的满意程度?(如果本身瘙痒情况不严重,不用填写此题)[单选题]很不满意○1○2○3○4○5很满意过去几周,瘢痕是否疼痛?[单选题]○否,完全不○1○2○3○4○5○6○7○8○9○是,完全如此请问您是否使用药物来抑制瘢痕带来的疼痛?[单选题]○是○否请问激光治疗后,您的瘢痕止痛药用量有改变吗?[多选题]□没有变化□有,比原来用的少了□完全不需要再用药了依赖于(题目:请问您是否...)第1个选项请问瘢痕疼痛对您的正常睡眠影响大吗[单选题]没有影响○-77777○-77777○-77777有很严重的影响请问您对激光治疗对于瘢痕疼痛改善的满意程度?(如果本身疼痛情况不严重,不用填写此题)[单选题]很不满意○1○2○3○4○5很满意请问您认为激光治疗对您睡眠质量的改善有帮助吗?[单选题]没有帮助○1○2○3○4很有帮助依赖于(题目:请问瘢痕疼...)第2;3个选项,(题目:请问瘢痕瘙...)第2;3个选项四、对激光治疗过程中不良反应的情况调查请您对激光治疗过程中的疼痛程度进行打分。[单选题]○没有疼痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最痛请问您激光治疗过程中出血的情况如何?[单选题]○不严重,创面自行止血○严重,需要别的医疗手段止血单次激光治疗后,您的创面大约几天后恢复?()五、关于激光治疗瘢痕方法的其他方面评价请问您是否同时在使用别的抗瘢痕治疗手段?[单选题]○是○否请问这种方法是?[多选题]□a)瘢痕膏□b)瘢痕贴□c)瘢痕注射□d)压力治疗□e)手术治疗依赖于(题目:请问您是否...)第1个选项是否由于激光治疗效果不佳而选择手术治疗?[单选题]○是○否请问您的治疗费用来源?[单选题]○a)医保○b)商业保险○c)第三方责任○d)全自费请问您认为激光治疗过程中有以下不够满意的地方吗?[多选题]□疗效不佳,影响治疗意愿□交通不便,治疗麻烦□治疗过程不适感、不良反应(出血疼痛等)太大□治疗费时,很麻烦□治疗费用太高□对医护人员的工作态度、治疗手法等不满意□其他_________________六、总体评价请问您对于激光治疗总体的满意程度:打分0
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