2015年度护理质量评价标准解读-公立医院及社会办二、三级医院课件

实践临床护理服务全过程

提高护理专业临床质量

12015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院参照标准22015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院临床护理服务全过程评价标准项目服务标准14项44款32015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院临床护理服务全过程学习评价标准解读及护士工作重点主要内容010242015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院临床护理服务全过程学习主要内容0152015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1、做好入院患者护理2、协助医生体格检查3、严密观察病情动态监护患者4、提出护理问题关注风险并发症和副作用5、准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点7、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性8、规范治疗，深化专科护理内涵改善患者结局9、根据病情和自理能力安排患者生活护理10、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理11、督导患者康复训练12、以患者感受为主导改善服务13、落实医院感染预防与控制措施14、出院随访和延续护理临床护理服务全过程62015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院建立临床护理服务全过程学习思考实践：√

解读《广东省医院临床护理服务评价指南》-14√

结合《临床护理技术规范》（基础篇）

√

遵循临床护理基本原则

√

正确理解及实践72015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院临床护理基本原则《临床护理技术规范》第二版P11.临床护理实施责任制整体护理。责任护士按照护理程序，完成护理评估、计划、措施及评价。2.按照管床责任制原则，护士负责安排、协调和完成患者住院期间全部治疗护理活动。3.临床护士通过实施床边工作制，完成临床护理工作。4.患者入院时和住院期间，责任护士全面正确评估患者生命体征及循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质、酸碱、体液平衡，进食、排泄功能及患者营养状态，皮肤黏膜情况，患者认知、心理状态和日常生活活动能力等。密切观察患者的生命体征和病情变化。护士应当依据评估结果，为住院患者制定护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划。82015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院5.护理措施是护理计划的核心内容。包括支持生理功能的护理、支持内环境稳定的护理、促进药物预期效果的护理（给药法）、促进手术预期效果的护理（正确的“引流管护理”）等。6.关注患者结局和治疗成效。7.密切关注患者安全，减少不良结局。使用“安全护理技术”。8.遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则等。9.尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。10.随时记录、客观、准确。临床护理基本原则92015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院临床护理服务全过程的学习和践行是重中之重全过程中14部分的解析将围绕《临床护理技术规范》（基础篇），以期规范护士的专业行为,让患者得到安全、优质的护理。《临床护理基本原则》第4条贯穿入院至出院全过程。责任护士以11项评估内容及其结果作为构建临床护理服务的基础，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士帮助患者，解决问题，促进健康。11项评估内容贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主要内容，也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、报告病情的主线。“简单的事情重复做”，直至成为护士思维习惯和工作习惯。正确理解及践行102015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院获知病情的内容（11项）生命体征脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能内环境：电解质/酸碱/体液平衡进食营养状态排泄皮肤黏膜精神认知心理状态生活自理能力112015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院获知病情的方法观察TPRBPSpO2等测量量表评分体格检查护理记录医疗记录，病程记录，医嘱等交接班，（医护）查房....122015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院报告病情的顺序姓名床号性别年龄入院方式，主要诊断主诉及症状体征，体格检查结果实验室检查，阳性数据量表评估结果主要治疗护理经过风险，潜在并发症，副作用其他：意见和建议132015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院评价标准解读及护士工作重点主要内容02142015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院一、入院患者护理项目服务标准检查方法评分标准一、做好入院患者的护理（6分）1、妥善安排病房与床单位，及时通知管床医师初步诊治；根据患者病情采取舒适体位；急诊或急危重症患者入院根据病情缓急轻重采取相应治疗及护理措施。查看病历、询问病人不符合要求要求-1分2、做好入院评估，填写首次“首次护理记录单”，根据病情需要选择专科护理单，提出护理重点3、完成对环境、设施的宣教，介绍责任护士及主管医生152015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院一、入院患者护理

依据：《临床护理技术规范》第二版P96第三章第一节“入院”，做好入院患者护理，包括入院前、中、后护理重点162015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院一、入院患者护理1.入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排获取患者信息患者基本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求甄别不同病情、病种和专科的需求妥善安排病房与床单位：原则安全、便捷、舒适

病重---监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品

特殊需求---老年、消瘦、肢体活动功能障碍—气垫床

脊柱手术和损伤---硬板床

特殊病人---传染病隔离病房根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等172015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院

2.入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接核对患者身份：

建立手腕带，核对手腕带信息，姓名床号住院号病情交接：依据《临床护理基本原则》4交接（报告）病情通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等相关资料交接：

患者病历资料及贵重物品，送至病床一、入院患者护理182015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.

入院后：及时准确处置测量生命体征，危重病人优先紧急处理通知管床医师诊治，准确执行诊疗做好病情观察评估与告知。

做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》4的内容。护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、DVT等）完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境根据评估，初步制定护理计划及护嘱准确记录及交接班一、入院患者护理192015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院

二、协助医生体格检查项目服务标准检查方法评分标准二、协助医生体格检查（7分）4、及时安排各种实验检查、辅助检查、采集标本、联系预约特殊检查，并跟进结果；患者出现危急值及时处理查看医嘱执行、预约及检查时间、结果等不符合要求一项扣1分5、患者清楚检查的内容、目的、注意事项6、按需要协助医生对病人进行体格检查202015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院依据《临床护理技术规范》第二版P108第四章“医学检查和标本采集”，协助医生检查二、协助医生体格检查212015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.协助医生落实医学检查：依据《住院患者医学检查一般原则》P108，第一节落实医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。

检查前：评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的和需要的合作

检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护

检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录

二、协助医生体格检查222015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.协助医生落实标本采集：依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本的采集确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集采集前准备：患者-禁食、空腹准备；

准备正确合适的标本容器。

采集时，做好双人核对。核对医嘱、标本容器及标识

识别患者身份：核对手腕带信息，姓名床号住院号

协助患者取安全、合适、舒适卧位正确选择标本采集的最佳时机。大部分晨起；微生物检查最好在抗生素使用前。正确留取标本

二、协助医生体格检查232015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院24242.协助医生落实标本采集：安全、及时运送标本

三大原则：唯一识别原则--可扫描自动识别的条形码“腕带”生物安全原则--可以反复消毒的专用容器运送标本及时送检原则--采集后标上时间及时送检。确保标本采集后能立即送检，最好１ｈ内送检，最长不超过２ｈ检查后及时跟进各项检查结果。接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，与医生反馈和沟通。3.与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈

二、协助医生体格检查242015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院

三、严格观察病情，动态监护患者项目服务标准检查方法评分标准三、严格观察病情，动态监护患者（9分）7、护理计划或护理重点有针对性，能根据专病特点及个性化需求查看护理记录、询问责任护士无重点扣3分8、了解患者的诊疗方案，及时准确落实治疗护理措施不了解扣2分，部分了解扣1分9、连续、全面、及时、动态实施观察、治疗及护理，客观记录治疗护理过程；出现病情变化，准确评估好转或加重，采取相应措施，并做好交接班。查看护理记录缺一项或错项一项，扣1分252015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院依据《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。包括病情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点三、严格观察病情，动态监护患者262015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点，护理计划及护理重点有针对性医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管查房前评估所管病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点最新的诊疗计划，更新、完善护理计划异常检查/检验结果病情发展与医生沟通护理问题、潜在风险适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。三、严格观察病情，动态监护患者272015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.病情的观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡，进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等（顺序）。3.掌握观察病情的时机及方法时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等三、严格观察病情，动态监护患者282015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.掌握观察病情的时机及方法病情观察的方法：责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；包括

√症状和监护设备的观察；

√TPRBPSpO2等测量；

√倾听患者的主诉；听诊、体格检查；

√量表评估；

√查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）、查阅检验结果和医技检查结果；

√交接班；

√（医护）查房三、严格观察病情，动态监护患者292015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院4.对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。及时—在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高；多个病人时判断轻重缓急，优先处理。量化--如体温36.3°、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等；难以量化---用评估量表，如疼痛评分3分等。动态—注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等。5.责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。本组病人有哪些病种；特殊病人：病重、新入院、高龄的病人手术病人；高危风险病人，如跌倒；特殊治疗病人保留特殊管道的病人三、严格观察病情，动态监护患者302015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用项目服务标准检查方法评分标准四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用（6分）10、责任护士能通过观察及专科护理评估，发现护理问题，采取相应的护理措施，动态使用专科护理评估表。询问责任护士，查看医嘱、护理记录、ADL评分等资料护理问题不明确扣3分缺一项扣1分11、责任护士了解病程进展和病情变化趋势，了解治疗效果，关注治疗风险和副作用。对于常见的或可预见的并发症和副作用要提前告知患者，落实预防措施。312015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94，在评估基础上提出诊断。

责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用322015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.通过专业观察和评估，提出护理问题

√第一步：明确患者的健康问题：责任护士通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容

√第二步：分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用332015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施。措施是解决护理问题的核心，分“五步”

√正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱

√专业的护理照顾和帮助

√潜在并发症和护理问题的观察和防范

√康复的训练与病人家属的配合

√患者自我护理的逐渐介入四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用342015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用,减轻治疗过程给患者带来的不良影响关注治疗风险和副作用，运用PDCA评估病情变化的趋势，不断修正护理诊断实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效病情变化的趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用352015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全项目服务标准检查方法评分标准五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全（8分）12、掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施，药物配制及应用正确。询问责任护士，查看医嘱、护理记录、ADL评分等资料不符合要求一项扣1分13、及时与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，动态进行ADL评估，提出级别护理建议14、做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。查看、询问病人15、正确运用支持患者内环境（电解质状态、生命体征、营养状态等）稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。362015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院依据：《临床护理技术规范》第二版P143～427第五章支持生理功能的护理、第六章支持内环境稳定的护理、第七章给药法、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱。包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理重点五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全372015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.执行药物治疗/特殊治疗技术前审核医嘱；根据病情和药物的作用

√了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况

√掌握各类药物的作用机理

√查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、依据药典、药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等评估患者；了解应用特殊治疗技术的目的

√评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备

√掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全382015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.执行药物治疗/特殊治疗技术时正确执行医嘱落实床边双人核对患者身份执行药物治疗时√配药前询问过敏史√正确配药（配药前、中、后“三查九对”-床号、姓名、病案号、药名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量；双人核对药物名称、剂量等）√落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号；输血治疗时：核对患者血型、交叉配血结果）√静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药。执行治疗技术时√评估患者的病情；采取舒适的卧位√准确实施治疗项目√落实手卫生五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全392015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.执行药物治疗/治疗技术后执行药物治疗后观察药物的作用及患者的反应

观察有无输血反应/过敏反应

治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）

患者有无不良反应（发生不良反应按照规定上报）观察有无细菌耐药性发生执行特殊治疗技术后保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果预防不良事件（如管道移位、非计划性拔管等）五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全402015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院六、危重患者有护理计划或护理重点项目服务标准检查方法评分标准六、危重患者有护理计划或护理重点。（10分）16、首次护理记录中基础护理、专科护理及病人安全护理重点，符合患者病情需要。查看护理记录不符合要求一项扣1分17、在护理记录单及专科护理单中能反映患者病情、特殊治疗处置的观察与效果，能反映患者动态情况。有上级护士护理查房记录。18、有上级护士护理查房记录，及时跟进上级护士提出的护理措施。查看病人，询问护士，查看资料19、有护理计划，跟进专科护理指引解决患者安全及专科护理工作。412015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.管床责任护士明确患者的诊断和健康问题：通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容评估，明确护理诊断和问题，确立“护理重点”2.在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理，护理重点体现在以下“六方面”六、危重患者有护理计划或护理重点422015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.病人“护理重点”体现在“六方面”首次护理记录单--表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理护理记录单—病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果、护嘱--重要护理措施--有时间、剂量、用法ADL评估--生活护理专科护理单--解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等；专科科治疗方法、临床路径六、危重患者有护理计划或护理重点432015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院4.疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单基础上涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊修订护嘱六、危重患者有护理计划或护理重点442015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院七、上级护士审核护理计划的适宜性

-评价和核准-项目服务标准检查方法评分标准七、上级护士审核护理计划的适宜性（4分）20、护长、组长或上级护士每班通过查房，跟进患者护理效果。对病重、病危、全麻术后及疑难杂症患者进行护长-组长-责任护士三级护理查房。询问病人、护士，查看病历不符合要求一项扣1分21、组长或上级护士每天审核护理重点及护理效果。452015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.组长/专科护士对护理计划的动态评价评价时机---每班评价方式（1）组长/专科护士的查房（2）临床跟进病人/询问病人（3）随机抽问责任护士七、上级护士审核护理计划的适宜性

-评价和核准-462015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院评价内容（1）护理记录单---专科观察重点根据病情动态、修改护嘱—会诊（2）危重病人---疑难危重和恶性肿瘤患者—护理会诊—修订护嘱（3）病人护理效果评价反馈（1）新增护嘱或停止护嘱项目（2）增加观察项目（3）专科单的启用—如病人出现疼痛，启用疼痛评估单；出现压疮，启用压疮护理单等七、上级护士审核护理计划的适宜性

-评价和核准-472015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院八、深化专科内涵，改善患者结局项目服务标准检查方法评分标准八、深化专科护理内涵，改善患者结局（9分）22、落实专科专病护理常规，病人护理结局良好；询问责任护士不了解一项扣1分23、按工作指引正确使用专科特殊药物，效果良好，无不良反应及并发症24、合理使用专科仪器、工具。查看医嘱执行不规范使用一项扣3分25、动态观察疗效，未发生护理并发症。查看病人发生并发症扣3分482015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.落实专科专病护理常规，病人护理结局良好2.按工作指引正确使用专科特殊药物，效果良好，无不良反应及并发症八、深化专科内涵，改善患者结局492015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.1责任护士要了解特殊药物的分类了解特殊药物高危药物-高/低渗、毒麻药物、精神类、放射性、细胞毒性药等血液/生物制品-血细胞、血浆、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等抗生素肿瘤药物抗凝/溶栓药物贵重药物激素静脉营养八、深化专科内涵，改善患者结局502015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.2特殊药物使用中影响患者结局的相关因素时机--什么时候使用，疗效最好--如溶栓药，尽可能2小时内用上方法--选择合适的入药途径，保证疗效--如胰岛素采用皮下注射时间--应用多长时间，达到最佳疗效--如甘露醇30分钟内输注完毕保存--采用怎样保存方法，保证疗效---如硝普钠采用避光保存注射，避免光化降解、减低药效、增加毒性药物疗效观察，并发症预防（1）观察时机-如胰岛素注射后30分钟内观察，吗啡注射后立即或数分钟内观察（2）观察手段-通过肉眼、询问、借助仪器/检查/检验-如肺部借助X线（3）观察重点-如麻醉/精神药-观察意识、呼吸、行为等八、深化专科内涵，改善患者结局512015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院

3.正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措施等介入治疗溶栓治疗化学治疗肠外营养治疗康复理疗呼吸治疗……等等4.动态观察疗效，预防并发症八、深化专科内涵，改善患者结局522015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院九、立足病情和自理能力的生活护理项目服务标准检查方法评分标准九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理（6分）26、根据ADL评估结果，为患者提供个体化生活护理。查看病人、查看护理评估不符合要求一项扣1分27、增进患者舒适；鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力。28、安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理。532015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院依据：《临床护理技术规范》第二版，第二章第十一节P81“自理能力与日常生活活动能力评估”，做好住院患者生活护理。包括评估工具的运用，自理能力与日常生活活动能力评估，根据专业的评估为患者提供个体化生活护理。九、立足病情和自理能力的生活护理542015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.评估工具专业的观察判断能力生活活动能力评定量表(ADL)《临床护理技术规范》第二版P82九、立足病情和自理能力的生活护理552015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.自理能力与日常生活活动能力评估：基本生活活动能力(BADL)评估自理活动:进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生功能性移动：床上活动、转移、行走、上下楼梯辅助生活活动能力(IADL)评估复杂或工具性日常生活活动家庭、工作、社区中的一切活动评估重点评估时机：在患者不同状态下评估自理能力（起居—床上活动、穿衣、如厕、洗漱、修饰；进餐—进食能力；活动—行走、转移病情、康复进展、社会支持病人的自我照护能力患者的自理能动性患者学习、接受能力九、立足病情和自理能力的生活护理562015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.运用生活活动能力（BADL）量表进行自理能力评估目的：患者需要帮助部分，责任护士明确患者需求内容：十个方面

大便、

小便、

如厕、

修饰、

进食、

转移、

活动、

穿衣、上下楼梯、洗澡评分结果：

满分100分：完全自理﹥60分：基本自理40-60分需要帮助

20-40分：需要很大帮助

﹤20分：完全依赖；九、立足病情和自理能力的生活护理572015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院4.根据专业的评估为患者提供个体化生活护理依据：《临床护理技术规范》第二版第五章第一节P143“限制/活动的护理”、第三节P182“饮食营养护理”、第五节P212“个人卫生/清洁/自理”，做好住院患者生活护理责任人：责任护士原则：因人、因病、因时而异制定帮助和自理活动计划—哪些需要给予帮助，帮助多少，如何帮助安排落实帮助计划：责任护士自己做？学生？护工？家属？怎么做？评价患者需求是否满足：别人做---指导、监督和管理：是否掌握要领？护理结局根据患者的治疗、康复进展调整生活护理方案反馈：医生、护士交班九、立足病情和自理能力的生活护理582015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院十、关注安全、疗效和心理的全程健康指导项目服务标准检查方法评分标准十、提供教育指导，关注患者安全、疗效和心理（10分）29、根据专科特点及患者病情向患者提供饮食宣教询问病人、查看护理记录不符合要求一项扣1分30、提供安全教育，指导患者及其家属防坠床、防跌倒、防自杀、防走失、防脱管等；31、转运时能根据患者的病情选择合适的运送方式；危重患者转运时仪器配备恰当，及时处理突发情况。32、进行特殊检查或治疗前后指导患者进行正确的检查/治疗前准备及注意事项，详细讲解检查/治疗后注意事项。33、重大治疗或手术前教育指导患者备皮、抽血化验、禁食禁水时间、麻醉访视等；重大检查、治疗或手术后指导患者如何应对身体反应；592015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院入院时

指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等重大检查、治疗、手术前及后

指导需要做的准备，如禁食禁饮的时间、抽血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者可能发生的症状、体现及应对的方法出院前

指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项。出院后

定期电话随访、提供电话咨询住院前

门急诊时及时解答患者的疑问，如病因、治病方法、治疗的过程、治疗的好处和风险等十、关注安全、疗效和心理的全程健康指导关键时点1.抓住开展健康教育的开展关键时点602015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院0506070809出院指导：预防疾病的再发措施、按时服药，定期复诊，不适随诊。特殊指导：重大检查、特殊治疗、手术的前后进行相应的教育指导。用药指导：所用药物的作用、用药途径、注意事项，可能出现的副作用，指导遵医嘱按时用药。饮食指导：了解病人的饮食习惯，根据病情进行指导作息指导：包括活动与疾病的关系、活动的量、频率、时间、范围等01020304入院教育:包括主管医护人员、环境、生活制度、探视制度、卫生制度、住院规则等疾病介绍:包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、预后等心理指导：了解、评估病人的心理状况、心理需求行为指导：了解病人的行为习惯，指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法。十、关注安全、疗效和心理的全程健康指导2.落实护理健康教育的基本内容612015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.运用多种形式进行行之有效的健康指导有目标、有计划、有检查、有反馈抓住病人的注意力最关心、最担心、最需要解决的问题

充分利用时间所有接触病人的机会

强化教育反复指导十、关注安全、疗效和心理的全程健康指导622015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院评估：发现确定健康教育问题计划：制订健康教育相关措施，与病人共同制定预期目标实施：落实健康教育相关措施评价：三个层次进行效果评价识记：患者知道要做什么理解：患者知道为什么这样做，该怎样做运用：患者能够按要求去做4.评估是健康教育的基础，要运用护理程序实施健康教育十、关注安全、疗效和心理的全程健康指导632015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院十一、督导患者康复训练项目服务标准检查方法评分标准十一、督导患者康复训练（7分）34、根据患者病情和治疗特点，制定康复训练计划。询问责任护士、查看病人无计划扣2分35、功能锻炼前评估患者身体状况，按照锻炼次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度实施。无训练扣3分无功能锻炼扣2分36、提供早期、个性化、量化、连续、动态的康复训练。642015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院依据：《临床护理技术规范》第二版第五章第一节四P152"活动运动管理"，做好早期康复训练，包括专业的评估、沟通解释、制定计划及康复活动\明确功能锻炼的方法、剂量十一、督导患者康复训练652015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.专业的评估是早期康复训练的基础。责任护士在11项内容的观察和评估基础上，重点关注病人的生命体征、睡眠疼痛及用药进食/营养患者本体感觉和肌力BADL各系统脏器功能、内环境、、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共十一、督导患者康复训练662015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.沟通解释：与患者及家属进行有效的沟通，说明康复训练的目的，取得患者及家属配合。3.制定计划：依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。康复训练的原则：趁早、量化、个体化4.患者的康复活动包括床上活动关节活动度的训练肌力训练步行训练十一、督导患者康复训练672015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期的训练术科的患者如腹部离床活动康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期的训练剂量量化原则：次数、范围、方式、顺序、程度5.明确功能锻炼的方法、剂量十一、督导患者康复训练682015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院十二、以患者感受为主导改善服务项目服务标准检查方法评分标准十二、以患者感受为主导改善服务（4分）37、最大限度减少患者身体裸露。查看护士行为不符合要求一项扣1分38、与患者充分沟通，沟通时保持目光交流；不在公共场所或与无关人员谈论患者病情；39、关心、体贴，为行动不便患者主动提供帮助或方便；及时解答患者疑问。40、进病房前要敲门，操作前取得患者同意；营造温馨安静的环境。692015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间、费用等随时掌握沟通；甄别有特殊需求的患者。在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通，达成共识十二、以患者感受为主导改善服务702015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.与患者建立良好信任关系初次见面留下美好印象：对特殊人群注意应用尊称，尽量用患者喜欢的称呼。热情主动了解患者\家属对医院的信任度；沟通中多选用商量倾听口吻、从对方反馈内容中能听出言外之音进行治疗与护理时：从患者居住地、职业、个性特点、家庭成员、社会关系、经济等方面了解情况，寻找患者感兴趣的话题，评估患者的健康行为十二、以患者感受为主导改善服务712015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题4.关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能否满足患者需求。

工作中保护病人隐私，协助解决急需的生活需求5.让病人了解获取帮助的方法。

介绍疾病治疗过程及预后，使病人心中有数6.继续与病人建立友好关系。取得病人认同将健康教育、功能锻炼内容渗透到与病人沟通中7.贴心服务，为患者解忧愁。

跟医疗查房，落实反馈病人最关心问题。十二、以患者感受为主导改善服务722015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院十三、落实医院感染预防与控制措施项目服务标准检查方法评分标准十三、落实医院感染预防与控制措施（8分）41、执行标准预防技术，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术。执行《消毒隔离评价标准》查看治疗室、病房、治疗车、护士操作不符合要求一项扣1分732015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院依据：《临床护理技术规范》第二版P462-499，第十二章“医院感染防控技术”第一节至第六节做好医院感染预防与控制措施的落实。包括手卫生、无菌技术、标准预防技术、隔离技术、消毒灭菌技术、医疗废物分类、放置与处理等。十三、落实医院感染预防与控制措施742015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院1.落实手卫生含洗手、卫生手消毒、外科手消毒总原则：“五个”关键环节，“二前三后”、“七步”洗手法，“内外夹弓大立腕”，洗手时间15S卫生手消毒。手消毒剂:先洗手，再用手消毒剂明显血液、体液分泌物污染;手部证实或怀疑形成孢子微生物污染时;应先洗手检测结果：细菌菌落总数≤10cfu/cm2

外科手消毒：不同患者手术之间、手套破损或手被污染时先洗手后消毒用肥皂（皂液）和流动水洗手外科手消毒效果：细菌菌落总数≤5cfu/cm2

十三、落实医院感染预防与控制措施752015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院2.落实无菌技术。含无菌手套使用术、无菌盘布置术、无菌持物钳使用术总原则：戴无菌手套时双手始终保持在腰以上使用期限：无菌盘有效期限不超过4h、开启的无菌包有效期为24h、无菌持物钳保持无菌：干式保存不超过4h十三、落实医院感染预防与控制措施762015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.落实标准预防技术认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均可能带有感染源含医务人员防护、患者防护、标准预防术标准预防术包括手卫生、选用手套、口罩、隔离衣/防护服、护目镜或防护面罩、鞋套等总原则：可能接触患者体液、血液的诊疗护理操作时必须戴手套可能发生血液、体液飞溅时，戴防渗透口罩、防护眼镜或面罩，穿隔离衣等针头不能重新套上针头套，直接放入锐器盒感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路线进入病区呼吸道感染性疾病患者病情允许时在传染期戴口罩十三、落实医院感染预防与控制措施772015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社会办二、三级医院3.落实标准预防技术口罩使用：完全覆盖口、鼻、下巴，密合试验，持续应用6-8h手套使用：采血、输液等可能发生针刺伤时戴清洁乳胶手套清倒引流液、更换被血液体液污染的床单等时戴一次性薄膜手套4.落实隔离技术包括接触、空气、飞沫、血液等传播隔离总原则：根据隔离种类分室安置患者，同种病原患者可同住一室限制患者活动范围接触传播：手卫生；可能污染工作服时穿隔离衣，如MDRO、肠道感染等空气传播：进入确诊或可疑患者房间，戴医用防护口罩，如肺结核、水痘等飞沫传播：与患者近距离（1m以内）接触，戴帽子、医用防护口罩，如流感、病毒性腮腺炎等血液传播：接触患者血液体液戴手套，防止针刺伤，如乙肝、丙肝、梅毒、HIV等十三、落实医院感染预防与控制措施782015年度护理质量评价标准解读--公立医院及社