2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读课件

2011美国INS输液治疗护理实践标准解读2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读中国标准的制定200320092011美国INS静脉输液治疗实践标准解读国际标准的制定2011年INS隆重推出了新的操作标准2003年2006年2011年2011年INS国际参会国多达13个国家和地区

(2011年INS在肯塔基州路易维尔市)2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读2011年INS标准的主要变化增加了循证学等级整合的标准

血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换血管通路穿刺点的护理和敷料的更换渗出和外渗输液相关并发症-新标准中增加了以下内容气体栓塞导管栓塞导管相关性静脉血栓中心血管通路易位2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读循证分级与证据实践标准的证据：分等级标准和参考价值反映证据一定时间内的可靠性和可获取性RatingScale:Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,Regulatory证据等级：Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,法规。标准本身没有分级之分，只是支持的偱证证据的多少期望实践标准适用于所有医疗护理机构2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读EVIDENCETABLE

偱证列表Ⅰ—Meta分析，系统文献回顾，标准是在随机对照试验且至少3个设计良好的随机对照试验的基础上建立的；ⅠA/P—截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据；Ⅱ—2个RCTs，2个或者更多的多中心、非随机或荟萃分析；Ⅲ—居于至少一个设计良好的随机对照试验，多个不随机的临床试验或多个对照试验；包括2个或者更多的设计良好的实验室研究；Ⅳ—设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究，相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的实验室研究；Ⅴ—临床文章/专业书/一致通过的报告，案例报告，标准建立在以下基础上，一致同意的、描述性的实验，设计完善的质量指标试验，理论基础，授权人和专业组织的推荐或厂家的产品/服务的推荐。同样包括一些一般可接受的、暂时没有研究基础的实践标准（如患者的标识）。法规的—法规和一些有某些机构可强制执行的规则（如stateBoardsofNursing,OSHA,AABB)2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读主要更新和强调的内容无针输液接头冲封管血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等）静脉输液相关并发症2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读无针输液接头“安全理念”26.3所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。27.2连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读无针输液接头护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分。简单无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，液体通路既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接；复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接。护士应该了解：导管座是一个已知的出现于导管相关的血流感染（CRBSI）的来源，并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。在CDC2011年指南中特别之处机械阀无针接头会引发CRBSI的爆发，推荐使用结构简单的无针连接。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读无针输液装置的置换在以下情况下，护士应该更换无针接头无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时接头松脱移除接头推注从导管里抽取血液培养样本之前无针接头中有血液或者残留物；无针输液接头被污染的时候；更换血管通路装置时。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读小结—无针输液接头职业安全与医疗安全的理念；2011年CDC关于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦点；指南更推荐结构简单的无针输液接头。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读冲封管实践标准定期使用生理盐水冲洗血管通路何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读冲封管实践标准首选单次使用的小剂量装&预冲式注射器最小剂量要求：管腔内容积的2倍；PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读冲封管实践标准

注射器选择标准注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l（标准压强）；标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l（标准压强）；建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读冲封管实践标准对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水Port:100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读冲封管实践标准护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血（见标准61，肠外药物和溶液给药）在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。（见标准56，导管清洁）对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读冲封管实践标准SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。S=SalineS=生理盐水A=AdministermedicationsA=输注药物S=SalineS=生理盐水H=Heparin(ifusing)H=肝素盐水（如果使用）2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读小结—冲封管实践标准A-C-L时冲封管的金标准评估Assess:判断导管功能是否健全；冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读导管的选择

标准护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型。在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读导管的选择—导管材质选用聚亚氨酯或硅树脂材料的导管。在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯(PVC)，这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体粘附。使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定植和导管相关性感染。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读导管的选择—外周导管护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于1周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、输液装置已知的并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管。不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的补液护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读导管的选择-中等长度导管对预期持续1-4周的治疗，护士应该考虑选择外周静脉-中长导管。外周静脉-中长导管应该用于补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗生素的静脉给药。不适宜应用外周静脉-中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；胃肠外营养；PH值小于5或者大于9的液体或药物、渗透压超过600mOsm/L的药物。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读导管的选择---中心静脉导管使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多PH值小于5或者大于9的液体或药物，以及渗透压超过600mOsm/L的液体或药物）；中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉，透析用导管的末端应该位于上腔静脉或右心房。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读穿刺部位的选择穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位血管的条件；穿刺部位周围的情况；预期穿刺部位皮肤的条件；静脉穿刺和置管史；输液治疗的类型、持续时间；患者的意愿2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读穿刺部位的选择—外周血管对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面；对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读穿刺部位的选择—外周导管穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始；穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始；穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指；成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位；选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读穿刺部位的选择—中心静脉导管CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；PICC置入的穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读导管的拔除—外周导管当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，应该拔除该导管；如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养；如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物；护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读导管的拔除—中等长度导管对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明，建议不超过4周，但是需要评估个体情况作出相应判断，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续的时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的状况；如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除，换用适当的输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转的并发症；如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除导管；当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读导管的拔除—中心静脉导管每日对中心静脉导管进行评估，当不再需要立即拔除，这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管；当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管：

中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读导管的拔除—中心静脉导管PICC/CVC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出；拔管前严格消毒，拔出的导管不得再次送入血管；轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出，拔管时不要用力；拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点直至止血；拔管后用无菌敷料覆盖，每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读输液装置的更换连续输注（脂质、血液或血制品除外）的输液装置的更换频率应该不超过96小时1次???CRBSI指南解读.ppt。连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开。基本间歇式输液装置应该每24小时更换1次。（当一个间歇性输液反复被断开、连接时，导管座、无针接头、输注装置接头末端，潜在的增加导管相关性血流感染的风险。）2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读输液装置的更换疑似污染、产品或者系统的完整性受损时，应立即更换。一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置。在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置。所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock),以确保安全连接。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读敷料的更换无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读预防感染

置入中心静脉导管时，应该使用以偱证为基础的一系列干预措施：手卫生使用最大无菌屏障预防措施（口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔巾）含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂）穿刺点的最佳选择必须每日检查中心静脉导管等，以减少CRBSI.

在置入中心血管通路装置时，护士应该使用一个核查清单，来确保符合无菌的技术和操作流程。2011美国INS静脉输液治疗实践标准解读预防感染护士应该参与机构中预防输液相关感染的项目和CL