三级综合医院评审医疗质量管理解读课件

三级综合医院评审标准

实施细则（2011版）解读

（医疗部分）

临沂市人民医院崔连珉三级综合医院评审医疗质量管理解读一、评审标准及评审有关情况二、“迎评”准备工作三、评审标准要点解读

主要内容三级综合医院评审医疗质量管理解读一、评审标准及评审有关情况三级综合医院评审医疗质量管理解读名称节条款核心条款★第一章医院功能任务631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648（一）、条

款

分

布三级综合医院评审医疗质量管理解读ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达（二）、评审结果三级综合医院评审医疗质量管理解读评审结果三级综合医院评审医疗质量管理解读等级评审分组情况评审专家分为三大组：综合管理组（5人）（院务、财务、后勤、院感、医疗服务）医疗管理组（5人）（外科、内科、药事、医技、特殊科室）护理管理组（2人）三级综合医院评审医疗质量管理解读（三）、检查方式方法医疗管理组检查路径1医疗管理组检查路径2（三）、检查方式方法三级综合医院评审医疗质量管理解读（三）、检查方式方法1、现场考察：深入临床一线科室，实地查看，针对标准看落实。2、追踪检查：检查员走访医院内多个治疗单元、部门或区域，或走访个别治疗单元以追踪某个患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程。重点发现科室之间、部门之间的衔接、流程及系统问题。三级综合医院评审医疗质量管理解读（三）、检查方式方法3、查阅资料:1）制度、指南、规范、常规、预案、各种登记、记录、自查、反馈、整改、分析报告等。

2）病历：运行病历、归档病历。死亡病历、危重病人、大手术等是查看的重点。三级综合医院评审医疗质量管理解读（三）、检查方式方法4、访谈医、患人员:访谈医院领导、职能部门负责人、科主任、护士长、医护人员、辅助人员等。访谈病人及家属等。三级综合医院评审医疗质量管理解读（三）、检查方式方法5、现场操作、提问、考核:1）“三基”内容、急救技能操作2）各种仪器、设备的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、指南、专业有关知识……4）方式：提问、模拟、现场操作等三级综合医院评审医疗质量管理解读（三）、检查方式方法评审专家关注点：涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。——高度关注有没有、做没做、怎么样——实际把握三级综合医院评审医疗质量管理解读一把手对质量与安全的管理、各分管院领导的管理职能部门对质量与安全的督导与监管特别关注多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室之间多部门的问题的处理医院各科室的贯彻执行---执行力管理的整体效应沟通效果、工作状态满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共享评审员特别关注三级综合医院评审医疗质量管理解读医院质量与安全的持续改进运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制（四）深刻理解评审标准的实质三级综合医院评审医疗质量管理解读二、“迎评”准备工作三级综合医院评审医疗质量管理解读等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。认真学习、理解、掌握标准及分工1

三级综合医院评审医疗质量管理解读主要措施：统一思想，凝心聚力医院：营造等级评审的气氛，召开动员会精读等级评审标准:院科两级的学习认真学习、理解、掌握标准及分工1

三级综合医院评审医疗质量管理解读在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）认真学习、理解、掌握标准及分工1

3．6．2．1有“危急值”报告制度与流程。（医务部牵头，护理部配合）（等级评审办崔连珉）4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。（医务部）（等级评审办崔连珉）三级综合医院评审医疗质量管理解读梳理科室准备内容，保证核心条款

24.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

三级综合医院评审医疗质量管理解读

评审标准评审要点支撑材料4．3．6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1.1手术分级管理制度1.2激光手术分级管理制度1.3麻醉医师资格分级授权管理制度1.4麻醉医师执业能力评价与授权管理制度1.5介入诊疗医师资格授权管理制度2.需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录及对应名单【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。1.1医务科专项检查及反馈1.2医疗质量与安全管理检查反馈表1.3授权项目更新目录1.4临床技术管理委员会或医疗质量与安全委员会审批资料2、培训记录本（或现场询问）【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。1、医疗技术人员资质授权申请表（汇总）2、资质授权名单（红头文件）三级综合医院评审医疗质量管理解读医疗核心条款为重点3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）三级综合医院评审医疗质量管理解读3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

三级综合医院评审医疗质量管理解读4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）三级综合医院评审医疗质量管理解读4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）三级综合医院评审医疗质量管理解读4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）三级综合医院评审医疗质量管理解读4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）三级综合医院评审医疗质量管理解读4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）三级综合医院评审医疗质量管理解读完善制度，修订制度汇编

3三级综合医院评审医疗质量管理解读修订、完善岗位职责和流程并汇编成册4三级综合医院评审医疗质量管理解读5、主要措施：1、学习、培训：内容为制度、流程、岗位职责、应知应会等评审标准要求培训内容2、知晓：全员考核。考核实行提问、闭卷等方式，有奖惩措施组织对制度和应知应会内容进行全员学习5组织全院全员学习，建立示范科室三级综合医院评审医疗质量管理解读5、3、落实：按照标准要求真抓实干，逐条落实4、监管：督导→反馈→整改→评价→持续改进5、建立示范病房：统一文档类型，严格执行标准，名符其实，注意标杆作用组织对制度和应知应会内容进行全员学习5组织全院全员学习，建立示范科室三级综合医院评审医疗质量管理解读医疗制度应急预案各类流程100%知晓内容应知应会人人过关三级综合医院评审医疗质量管理解读为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办公室牵头，统一规范建立各临床科室工作记录（登记）本。先做好示范科室，然后要求各临床、医技科室相互学习，从而规范文档记录。统一建立科室工作记录（登记）本6三级综合医院评审医疗质量管理解读科室统一建立工作记录本应当注意的问题（1）内容材料可信度（2）科室内容禁止反复粘贴，禁止科室间粘贴（3）参加人员手写签名（4）体现指标应当有趋势图（5）科室有自查自纠原始材料三级综合医院评审医疗质量管理解读（6）科室备有主管部门的监管材料，反馈结果注意和监管部门材料的真实对接（7）科室人员交接记录本要注意工作的连续性（8）根据个人能力及水平对记录本进行任务分解（9）科主任和质控员要定期检查、指导（10）记录要真实可靠，避免空话、套话、不切实际的话等。科室统一建立工作记录本应当注意的问题三级综合医院评审医疗质量管理解读★医院质量与安全管理组织体系医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会

各职能部门

科室质量与安全管理小组三级综合医院评审医疗质量管理解读医院质量与安全管理委员会组织架构图三级综合医院评审医疗质量管理解读-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进组织科室人员参加质量与安全管理培训对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析科室质量与安全管理小组三级综合医院评审医疗质量管理解读举例一：《医院质量与安全管理工作检查反馈表》《科室质量与安全管理小组工作记录》三级综合医院评审医疗质量管理解读（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效（2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报）（3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致）（4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握）（5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员（6）部分医院信息中心功能达不到（7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差）（8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码

若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力人员予以准备。尽早着手安排第七章有关数据统计工作7三级综合医院评审医疗质量管理解读

（1）病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现，卫生部几项重点工作的着力点，因此是评审专家的必查内容（归档病历、运行病历）。（2）记录本内容反映科室工作情况、管理情况、及自查整改提高情况。所以，如果您科主任不知道如何准备医院等级评审，那您就现在从完善运行病历和记录本开始。从完善运行病历和记录本开始做起8三级综合医院评审医疗质量管理解读模拟检查：院内自身模拟检查：自评→完善邀请院外专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题立即整改努力提升各条款等级：C→B→A模拟自查、整改提高9三级综合医院评审医疗质量管理解读迎评前材料及人员准备10主要措施：自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待三级综合医院评审医疗质量管理解读三、评审标准要点解读三级综合医院评审医疗质量管理解读第一部分

临床科室评审准备工作重点三级综合医院评审医疗质量管理解读科主任、护士长的知与行科主任、护士长在评审工作中的作用决定性作用，带领医护人员做什么？熟知科室基本情况：人员构成、业务技术、工作量、质控情况、指标及完成情况、绩效考核等科室医护人员在评审工作中的作用根本性作用，工作中如何做、做好？提问、考核、应知应会、质控（质控员）三级综合医院评审医疗质量管理解读科室三大项重点工作：

1、文档管理

2、运行病历

3、应知应会按照《标准》要求去做，记录好你所做的工作三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理1、科室质量与安全管理工作记录本

（大质控内容）2、疑难、危重病例与死亡讨论记录本A记录本列举内容B登记信息与病历上讨论的病人信息一致3、多学科诊疗会诊记录本会诊登记及季度分析三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理4、危急值及处理措施登记本

表格式要求填写5、科室安全（不良）事件记录本

上报表及分析讨论三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理6、业务学习与培训记录本（医疗分册）A

科室业务学习：本专业的学习（至少每月一次）B

培训记录：医院培训：按实际培训时间记录科室培训：内容按C列举内容记录，无时间和次数限制，但应有要求的所有内容。三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理C培训记录应体现以下几方面内容：规章制度（核心制度）培训；三基三严培训；单病种及临床路径培训；危急值培训；投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训；诊疗规范和操作指南培训；病情评估培训；三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理知情同意告知培训围手术期管理方面培训，包括：术前抗菌药物应用，重大手术审批，手术分级评估，急诊手术流程，有关主刀医师的规定，术前医嘱管理，非计划手术；专科方面培训如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、放等；其他评审标准要求的培训内容。三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理D1.有科室的业务学习与培训计划（年度）

2.业务学习与培训资料（课件、讲座照片、学习签到等）

3.考核试卷、成绩，考核不合格情况三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理7、临床路径管理记录本A疾病临床路径表单B临床路径按病种登记C临床路径按季度信息上报表D临床路径质控分析(每季度)三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理8、单病种质量控制管理记录本A单病种质量控制登记表B单病种质量控制指标分析三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理9、高风险诊疗项目授权管理A医院手术分级和手术医师分级目录（红头文）B手术医师授权申请表C手术医师分级考评标准及考评情况（理论、技能）D再授权情况资料三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理10、非计划再次手术记录本A非计划再次手术登记表B上报表（一式二份）C病例讨论记录三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理11、重大手术管理记录本科室重大手术目录科室重大手术审批报告表科室重大手术上报汇总表重大手术督查情况分析报告（每季度）

三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理12、新技术和新项目开展情况登记本A新技术应用审批授权书B新技术诊疗培训资料C新技术临床应用效果定期评价分析三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理13、抗菌药物应用管理记录本A本科室抗菌药物医师分级名单及处方权限目录、医院抗菌药物分级目录B科室原始的抗菌药物应用合理性评价表（每月自查）C科室抗菌药物应用指标分析（有图表）（每季度）三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室文档管理14、出院病人随访及复诊预约记录本15、制度、流程、应急预案、诊疗常规、操作指南（除医院汇编外）A本科室工作的各种流程B重症疾病抢救流程C意外情况的处理流程（停电、火灾、停水……）D有关的应急预案E科室特色的制度(麻醉科、中医、药、检、放等)F新发布的本专业诊疗规范/指南三级综合医院评审医疗质量管理解读二、运行病历《病历书写基本规范》的要求核心制度的落实与体现病情评估、诊疗规范、上级医师评价及医患沟通的落实围手术期处理各种知情同意书。。。三级综合医院评审医疗质量管理解读三、应知应会公共知识与本岗位有关的知识、职责、要求、流程等。评审条款中要求落实到个人的或要求知晓的内容。三级综合医院评审医疗质量管理解读第三部分评审标准要点解读三级综合医院评审医疗质量管理解读目录一、科室综合管理三、手术治疗管理与持续改进二、住院诊疗管理与持续改进四、特殊专业科室管理三级综合医院评审医疗质量管理解读一、科室综合管理三级综合医院评审医疗质量管理解读（一）组织架构1、住院诊疗活动在科主任领导下完成有科室组织架构图充分体现三级医师负责制有科室人员信息一览表2、诊疗小组根据床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组实施动态管理。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。3、各级各类人员有明确的岗位职责

三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 1.科室人员信息一览表2.科室诊疗小组组织架构图3.查看病历4.现场提问【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 1.科室质量与安全管理工作记录本2.医疗质量与安全管理检查反馈表【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。1.科室、职能部门专项检查评价分析总结（一）组织架构三级综合医院评审医疗质量管理解读（二）人员管理1、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求，并人人知晓。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。2、医护人员知晓本科室一、二、三线听值班岗位职责，并在排班本中体现。3、科室有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。科室人员知晓相应的紧急替代程序和方案。4、人员资质符合要求，无执业资格人员及执业范围不符合禁止单独值班。5、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，须经医务部（或护理部）批准，并征得病人书面知情同意，所发生的医疗不良事件的处理与后果由科室承担责任。6、科主任、护士长对本科室医护人员诊疗活动的资质负责。三级综合医院评审医疗质量管理解读（二）人员管理评审标准评审要点支撑材料6．4．1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。6．4．1．4专业技术人员具备相应岗位的任职资格。【Ｃ】1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高职称的科室≥70%。3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。1、科室人员信息一览表，包括职称、任职资格、执业资格、培训上岗证等的复印件。【Ｂ】符合“C”，并1.有专业技术人员任职资格审核程序。2.有专业技术人员任职资格档案资料（经过审核认证的复印件）。1、医院专业技术人员任职资格审核程序。2、专业技术人员任职资格档案资料（复印件）【Ａ】符合“B”，并有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。1、职能部门的监管资料三级综合医院评审医疗质量管理解读（二）人员管理评审标准评审要点支撑材料6．4．1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。6．4．1．5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。【Ｃ】1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。2.有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。1.1、医院人员紧急替代程序与替代方案1.2、科室人员紧急替代程序与替代方案2、排班表体现3、现场提问【Ｂ】符合“C”，并职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。医务科/人力资源部每季度检查评价、分析、反馈【Ａ】符合“B”，并人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。人员紧急替代机制落实的实例三级综合医院评审医疗质量管理解读（三）技术管理1、科室各级各类医护人员知晓医院医疗技术管理要求，熟知医院医疗技术风险处置与损害处置预案。2、有符合本科室专业特色的医疗技术风险处置与损害处置预案，有本科室重点专业医疗技术风险处置与损害处置预案。3、科室有医疗技术管理执行情况及阶段总结资料等。4、科室新技术新项目资料完整。三级综合医院评审医疗质量管理解读（三）技术管理评审标准评审要点支撑材料4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。4．3．3．1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。【Ｃ】1．有医疗技术风险处置与损害处置预案2．当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。1.1医疗技术损害处置预案1.2医疗技术风险管理制度1.3医疗技术损害处置流程2、医疗技术风险预警机制、预案【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2．主管部门履行监管职责。1.1业务学习与培训记录本1.2培训课件资料2、医疗质量与安全管理检查反馈表【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术风险预警机制。医疗技术风险预警机制、预案三级综合医院评审医疗质量管理解读（三）技术管理评审标准评审要点支撑材料4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。4.3.3.2有新技术准入与风险管

理。【Ｃ】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。

2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。1.新技术准入及临床应用管理制度2.新技术准入及临床应用管理流程3.新技术新项目开展情况登记本4.医疗技术风险损害处置预案【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。1.科室有新技术、新项目管理、审批、监管、随访等资料2.完整的新技术档案资料，半年项目阶段总结与监管资料【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。医务科定期监管、评价资料三级综合医院评审医疗质量管理解读（四）授权管理1、授权（1）医务人员熟知医院关于对实施手术、麻醉、介入、激光、输血、有创操作等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（2）科室建立并熟悉需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录及授权医务人员名单。（3）科室有诊疗技术资格许可授权考评小组，建立并熟悉资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，有理论与技术考核原始材料，有授权审批表等资料。（4）POCT授权管理。2、再授权（1）科室医务人员熟知本科室本专业再授权管理制度与审批程序。（2）科室再授权工作记录完整。三级综合医院评审医疗质量管理解读（四）授权管理

评审标准评审要点支撑材料4．3．6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4．3．6．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 1.1手术分级管理制度1.2麻醉医师资格分级授权管理制度1.3麻醉医师执业能力评价与授权管理制度1.4介入诊疗医师资格授权管理制度1.5激光手术分级管理制度2.需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录3.临床技术管理委员会或医疗质量与安全委员会及履职记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。1.1专项检查及反馈1.2医疗质量与安全管理检查反馈表1.3授权项目更新目录2、培训记录本（或现场询问）【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。1、医疗技术人员资质授权申请表2、资质授权名单三级综合医院评审医疗质量管理解读（四）授权管理

评审标准评审要点支撑材料4．3．6．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。【Ｃ】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定1、临床技术管理委员会2、资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准3.1手术、介入诊疗、麻醉等资格分级授权管理制度中的授权名单3.2相关专业考评材料（专业考核4、上述制度中有关内容【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有管理档案。1、监管资料2、再授权申请审批表及授权文件【Ａ】符合“Ｂ”，并1.医院有对手术、麻醉、介入、内科治疗（生物治疗、靶向治疗）、腔镜诊疗、放射治疗等高风险技术操作的卫生技术人员，至少每二年一次的能力、质量及安全情况再评价与再授权的制度与程序。2.手术相关记录中，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。1、有关再评价与再授权的制度与程序。2、病历检查及病案首页的获取信息三级综合医院评审医疗质量管理解读此项检查标准现场评价评价要点一：查看职能部门有医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序→提问相关医务人员有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录掌握情况→评价授权执行的同质性评价要点二：到临床科室查看运行病历→看手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权执行情况（提问相应人员）→考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况评价要点三：有诊疗技术资格许可授权考评组织、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准、申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准、有复评和取消、降低操作权利的相关规定。三级综合医院评审医疗质量管理解读（五）临床路径管理1、科室有临床路径实施小组，医护人员熟悉并履行工作职责。2、熟悉并掌握本科室临床路径实施病种，有临床路径文本。3、熟练掌握并严格执行临床路径各种表单。4、对入径患者严格执行知情同意制度。5、医护人员熟知医院临床路径工作制度与工作流程：

临床路径实施流程，临床路径准入、退出、变异标准及处理程序。

三级综合医院评审医疗质量管理解读（五）临床路径管理6、科室必须每月对临床路径实施过程中存在的问题与缺陷进行分析。7、科室每季度必须按照《临床路径数据报告信息表》要求上报数据信息，包括平均住院日、诊疗效果、30日内在住院率、再手术率、并发症与合并症等指标，对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。9、科室有对进入临床路径的患者和科室医务人员进行满意度调查的原始资料，并有分析。三级综合医院评审医疗质量管理解读（六）单病种质量管理1、有单病种质量信息台帐。2、专人负责上报单病种质量信息，熟知医院单病种管理制度及本科室、本专业单病种。3、由科主任授权1名临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息审核确认。4、有单病种过程质量等质控指标，对科室单病种进行月总结并有记录。三级综合医院评审医疗质量管理解读临床路径与单病种管理评审标准评审要点支撑材料4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。4．4．1．1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。（医务部牵头，各职能部门配合）（等级评审办崔连珉）【Ｃ】1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。4．有指定的部门负责上述工作。1.1医院临床路径管理委员会、职责1.2医院临床路径指导评价小组、职责1.3科室临床路径实施管理小组、职责2.1关于进一步加强临床路径管理工作的通知2.2、临床路径管理工作制度3.1、临床科室质量与安全管理指标及考核体系3.2、每月质量检查督导反馈单4、医务部负责【Ｂ】符合“Ｃ”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。1、临床路径质量管理多部门多学科协调机制2、临床路径多部门多学科协调会议资料（图片、记录）（每年2次）【Ａ】符合“Ｂ”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求临床路径开展病种目录三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4．4．2．1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。（医务部牵头，各职能部门配合）（等级评审办崔连珉）【Ｃ】1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程1.1临床路径实施科室和实施病种目录1.2单病种管理实施科室和病种目录1.3临床路径文本1.4单病种质量管理标准2.1临床路径管理制度及临床路径实施流程图2.2临床路径知情同意书3.1科室业务学习与培训记录本3.2院区两级培训课件、考核结果4、现场提问【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。1、临床路径实施科室和实施病种目录临床路径管理记录本2.1单病种管理实施科室和实施病种目录2.2医院前20位病种【Ａ】符合“Ｂ”，并根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。早期实施病种及资料与现在病种实施资料临床路径与单病种管理三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4．4．4在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4．4．4．1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。（医务部牵头，护理质量管理与评价部、网络与数据中心配合）（等级评审办崔连珉）【Ｃ】1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。1、临床路径管理记录本2、单病种质量控制管理记录本【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。1.1临床路径质量管理工作检查反馈表1.2单病种质量管理工作检查反馈表2.1医疗质控材料分析2.2护理质控材料分析（护理质量管理与评价部）【Ａ】符合“Ｂ”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。1、临床路径、单病种上报信息分析评价，改进临床路径与单病种管理三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4．4．5建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。4．4．5．1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围.【Ｃ】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。1、临床路径管理信息报告制度2、单病种质量管理质量管理制度3、临床路径有关监测指标的上报规定4、临床路径变异记录单【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。临床路径与单病种季度评估及数据汇总【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。2．持续改进有成效。1、临床路径数据汇总2、满意度调查表3、6个月的数据体现持续改进临床路径与单病种管理三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4．4．6医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。4．4．6．1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。（市场与营销宣传部牵头，医务部、护理部配合）（等级评审办崔连珉）【Ｃ】1．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。1.1医务人员满意度调查表1.2、患者满意度调查2、实施临床路径与单病种管理的病种卫生经济学分析评估（财务与经济管理部）3、对临床路径与单病种病历进行检查【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。1、临床路径与单病种上报信息汇总与分析（每季度）【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。临床路径与单病种上报信息汇总与分析（2次对比）临床路径与单病种管理三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4．4．7用相关的制度与程序，保障按文件规定上报卫生部的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4．4．7．1有单病种质量指标信息台账。【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。科室单病种信息台账（按月、按病种）【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。1、抽取病例，追踪信息准确性【Ａ】符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。医院信息系统支持临床路径与单病种管理三级综合医院评审医疗质量管理解读（七）培训与考核要求：年度培训计划，每次培训要有课件、签到表、照片，定期（每月or每季度）考核等。1、规章制度（特别是核心制度）培训；2、“三基三严”培训内容；3、单病种及临床路径相关培训；4、危急值管理相关培训；5、投诉及医疗纠纷案例教育；三级综合医院评审医疗质量管理解读（七）培训与考核6、纠纷防范及处理培训、典型案例教育、培训效果评价；7、质量与安全教育培训；8、诊疗规范和操作指南（包括新的规范和指南）培训；9、住院病人病情评估、手术风险评估培训；10、知情同意告知培训；三级综合医院评审医疗质量管理解读（七）培训与考核11、围手术期管理方面培训，包括：围手术期抗菌药物应用，重大手术审批，手术分级管理，急诊手术流程，手术有关病历文书书写要求，手术前后医嘱要求，非计划再次手术；12、合理用血有关培训13、科室专题培训，如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、放等；14、其他评审标准要求的培训内容。

三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。（医务部）（等级评审办崔连珉）【Ｃ】1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3．有主管职能部门监管1.1科室质量与安全管理工作记录本1.2病历中落实（质量检查）2.1科室学习与培训记录本2.2院-区-科三级医务部核心制度培训（课件、签到照片）2.3现场提问3、院-区检查情况汇总（记录本督导检查反馈材料）【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。1、科室质量与安全管理工作记录本2、院-区医疗质量与安全管理检查反馈表【Ａ】符合“Ｂ”，并有数据或实例体现持续质量改进结果有成效。1、质量改进的数据或实例（七）培训与考核三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【Ｃ】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员责实施。1、有关“三基”培训及考核制度。2、“三基”培训计划及培训内容。3、培训课件、签到、培训照片等。【Ｂ】符合“Ｃ”，落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。培训记录本及签到表及统计【Ａ】符合“Ｂ”，并在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%，并能提供不合格人员再培训和考核的信息。

培训考核试卷及汇总分析（七）培训与考核三级综合医院评审医疗质量管理解读核心制度落实检查标准现场评价路径一：查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度→提问医务人员相关制度执行情况→评价制度执行的同质性路径二：到临床科室查看运行病历→查看制度的执行情况（提问相应人员）→了解病人医务人员的制度落实情况→对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程→考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况三级综合医院评审医疗质量管理解读（八）质量与安全管理1、科室必须成立以科主任、护士长牵头的并与具备资质的人员组成的科室质量与安全管理小组。2、熟知医院科室质量与安全管理工作制度并严格履行岗位职责。3、科室有质量与安全管理的工作计划并能够得到落实。4、熟知医院对本科室、本专业设置的质量与安全指标。5、科室每月须进行自查，对本科室质量与安全指标资料进行收集并及时上报。6、每季度对科室质量与安全指标进行汇总分析，并体现持续改进。三级综合医院评审医疗质量管理解读（八）质量与安全管理7、科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。有实例（如PDCA、品管圈、根本原因分析等）。8、熟知十六项核心制度的内容并严格落实。9、熟知本科室质量与安全管理的关键环节，掌握关键环节的管理标准与措施，并严格落实。三级综合医院评审医疗质量管理解读（八）质量与安全管理评审标准评审要点支撑材料4.5.7科主任、护士长与其他具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入、激光治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4.5.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。【Ｃ】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。1、科室医疗质量与安全管理小组组成、职责2、科室质量与安全管理管理工作记录本3、规章制度、岗位职责等汇编4、科室业务学习与培训记录本【Ｂ】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。1、科室质量与安全管理管理工作记录本

2、医院质量与安全检查反馈表及汇总分析报告【Ａ】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。1、科室质量与安全管理管理工作记录本2、医院督导反馈资料及分析三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【Ｃ】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。1、科室有明确的质量与安全指标2、定期（每季度）指标分析报告，用趋势图等。【Ｂ】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。1、科室质量与安全指标每月完成情况，定期评价分析、改进措施【Ａ】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。各项质量与安全指标呈正向变化趋势图表（八）质量与安全管理三级综合医院评审医疗质量管理解读（九）“危急值”管理1、有“危急值”管理制度与工作流程。2、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、有“危急值”报告制度与工作流程。5、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容。6、相关人员能够有效识别和确认“危急值”。7、接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。8、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。三级综合医院评审医疗质量管理解读（九）危急值报告评审标准评审要点支撑材料3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。【Ｃ】1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。1、“危急值”报告管理制度及流程2、危急值报告及处置记录本3.1危急值报告及处置记录本3.2病程记录体现或有处理医嘱4、培训记录本；现场提问【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。1.1医疗质量与安全管理检查反馈表1.2总结分析报告2、信息系统提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。危机值管理专项检查总结分析三级综合医院评审医疗质量管理解读（九）危急值报告评审标准评审要点支撑材料3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【Ｃ】1．有临床危急值报告制度与工作流程。2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.1临床“危急值”报告管理制度1.2临床危急值管理工作流程2、医技部门（检验科、病理科、医学影像科、心脏特检科等）危急值项目表（见制度）3、科室学习与培训记录本【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。1、新、旧危急值管理制度2、有关危机值与临床的沟通协调会内容（检验科）【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。1、医务部对“危急值”报告制度的有效性进行评估三级综合医院评审医疗质量管理解读（九）危急值报告评审标准评审要点支撑材料3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内和确认“危急值”。2．接获危急值容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1.1临床“危急值”报告管理制度1.2现场询问：医技部门的“危急值”项目内容2、危急值报告及处理措施记录本3.1危急值报告及处理措施记录本3.2病程记录或医嘱【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。1、查看信息系统：信息系统识别、提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。查看信息系统支持三级综合医院评审医疗质量管理解读此项检查标准现场评价路径一：危急值标准的评价→到医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表（提问）→危急值登记本→如何在第一时间内通知临床科室相关人员→临床科室医护人员接获危急值的处理（追踪）→C医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

路径二：临床科室：运行病历、危急值登记本→提问医护人员医院对危急值的管理规定（制度、工作流程）的知晓情况。路径三：3.2.3.1B1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.6.1.1B根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表的记录。三级综合医院评审医疗质量管理解读（十）医疗安全（不良）事件上报1、有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训（课件、签到、记录）。2、有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3、每百张床位年报告≥10件（C级）。4、医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。5、有安全（不良）事件成因分析、讨论记录及奖惩机制。

6、统一上报出口：专门部门三级综合医院评审医疗质量管理解读（十）医疗安全（不良）事件上报评审标准评审要点支撑材料3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。1、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程2、院科两级培训资料3、不良事件报告汇总表4、现场提问【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。1、医院文件规定2、医院文件规定3.1医疗安全（不良）事件反馈记录表3.2医疗安全（不良）事件汇总分析4、不良事件报告汇总表5、科室培训记录；现场提问【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。1、医疗安全（不良）事件网络直报系统2、医疗安全（不良）事件报告汇总表（报告件数3、有改进报告系统的敏感性、降低漏报率的分析记录。三级综合医院评审医疗质量管理解读（十一）抗菌药物临床应用管理1、有抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实的责任制，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用制度与程序。把抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。2、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。3、抗菌药物资质授权并落实到每一个人。4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。5、保证术前抗菌药物用药时机。三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4.16.5.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【Ｃ】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。1、见《医疗质量管理制度汇编》2、抗菌药物分级管理办法4、培训记录本5、现场提问【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。1、抗菌药物临床应用情况简报2、专项检查结果反馈及专题总结报告【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。1、查看医院信息系统2、专项检查结果反馈及专题总结报告（季度）（十一）抗菌药物临床应用管理三级综合医院评审医疗质量管理解读（十二）知情同意1、有落实患者知情同意管理的制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2、对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3、针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。三级综合医院评审医疗质量管理解读评审标准评审要点支撑材料4．6．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。【Ｃ】1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。1.1患者知情同意告知制度1.2手术知情同意书1.3手术风险分层评估表2、病历知情同意书体现3、知情同意书体现4、业务学习与培