医学-graves眼病的诊治进展

Graves眼病的诊断和治疗

Graves眼病（GO）的命名Graves眼病或眼眶病（GO）甲状腺相关眼病或眼眶病（TAO）

Thyroid-associatedophthalmopathyororbitopathy甲状腺眼病

（thyroideyedisease）过去称浸润性突眼Graves眼病与甲状腺功能甲状腺功能正常（少数以后出现甲功异常，占5-10%）甲状腺功能亢进（约60%左右）甲状腺功能低下（5-10%）Graves眼病在Graves病中的发病率%Gravs病患者3-5%TAO发病率-年龄与性别关系Graves’病女：男2.5～7:1（常用4：1）年龄20岁～40岁多见TAO女：男1.8～2.5：1男性患者倾向年龄大和病情严重年龄：40～50岁多见

GO发生发展的危险因素Graves眼病内源性因素外源性因素基因性别年龄吸烟甲亢/甲减放射线碘GO的发病机制:

甲状腺和眼的共同抗原学说细胞免疫途径识别分泌释放刺激转化？？吸烟能与IL-1协同作用

刺激眼眶组织的脂肪生成危险因素性别TAO好发于女性，但男性更能进展到严重状态治疗方案放射碘治疗会加重TAO的程度TSHR抗体水平严重性及活动性与抗体水平有关遗传、药物、逐渐增长的年龄及压力眼球运动障碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩Graves眼病的诊断是不是1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准是否活动

2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法（clinicalactivityscore,CAS）严重程度

2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准分级定义英文缩写0无体征或症状N

nosignsorsymptoms1仅有体征O

onlysigns2软组织受累S

soft-tissueinvolvement3眼球前突P

proptosis4眼外肌受累E

extraocularmuscleinvolvement5角膜受累C

cornealinvolvement6视力丧失S

sightlossGraves眼病分级标准（ATA）NOSPECS分级定义英文缩写0无体征或症状N

nosignsorsymptoms1仅有体征O

onlysigns2软组织受累S

soft-tissueinvolvement3眼球前突P

proptosis4眼外肌受累E

extraocularmuscleinvolvement5角膜受累C

cornealinvolvement6视力丧失S

sightlossGraves眼病分级标准（ATA）NOSPECSGraves眼病的体征与症状患者(%)体征眼睑挛缩91突眼62眼外肌功能障碍43视神经损伤6症状眼痛30流泪23复视19畏光18视力模糊8视力下降2GO？YesorNo需达到3级以上可以诊断为GONO

SPECT不是所有的GO病程都是由0级向6级顺序典型发展X√评价GO活动性的指标CAS病程超声检查：提示炎症或纤维化MRI:T2信号增强奥曲肽扫描血清/尿标志物：GAGs(glycosaminoglycans)为长链多糖复合物，可作为GO活动性的指标EUGOGO推荐的GO严重度的分级(IV,C)威胁视力GO甲状腺疾病相关的视神经病(DON)和/或角膜损伤，立即干预治疗是很有必要的。中重度GOGO尚未影响视力，但是对QoL有很大影响，以评估外科手术或免疫抑制治疗的风险轻度GOGO对QoL影响很小，无法充分证实外科手术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性Graves眼病的严重程度评估级别表现治疗威胁视力角膜受损立即治疗中重度眼睑挛缩≥2mm,中或重度软组织受累眼球突出≥3mm(同种族同性别正常人群)间断或持续性复视活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治疗轻度轻度眼睑挛缩<2mm轻度软组织受累眼球突出<3mm暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼剂有效不需免疫抑制剂或手术治疗Graves眼病的严重程度评估级别表现治疗威胁视力角膜受损立即治疗中重度眼睑挛缩≥2mm,中或重度软组织受累眼球突出≥3mm(同种族同性别正常人群)间断或持续性复视活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治疗轻度轻度眼睑挛缩<2mm轻度软组织受累眼球突出<3mm暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼剂有效不需免疫抑制剂或手术治疗甲亢眼征Stellwag征：瞬目减少，双目炯炯发亮vonGraefe征：双眼向下看时，出现白色巩膜Joffory征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起Mobius征：双眼看近物时，眼球辐轴不良上睑挛缩，睑裂增宽（≥7.5mm）眼球突出：单纯性突眼不超过18mm甲亢眼征

B超表现

眶脂垫增厚眼外肌肥厚“T”形征

CT显示眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大泪腺增大眶骨改变

MRI成像病变形态同CT信号：T1WI低中信号

T2WI中高信号信号强度的不同预示病变的程度Graves眼病治疗Graves眼病治疗活动期Rundle’sCurve在活动的高峰期给予免疫抑制治疗可降低疾病严重性和稳定期纤维化程度在活动期后治疗，不能降低GO严重程度1/3患者自行缓解GO患者改善甲状腺功能力劝戒烟专科医院就诊局部检查鼓励患者

轻度中至重度威胁视力局部检查等待-观察稳定无活动有活动无活动糖皮质激素治疗(+/-眶放疗)疗效欠佳(1-2周)仍有活动病情进展稳定无活动稳定无活动糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(+/-眶放疗)吸烟和GO

促进GO的发生（IIb，B）

恶化已有的GO（IIb，B）减弱GO治疗效果（IIb，B）

131I治疗后GO进展（Ib，A）吸烟对GO的危害包括：所有GD病人都应该被告知吸烟的危险性吸烟能与IL-1协同作用

刺激眼眶组织的脂肪生成维持甲状腺功能正常甲亢治疗方法例数改善%无变化%恶化%

甲巯咪唑1482953

131I15008515

131I+泼尼松14535650GO病人用131I治疗甲亢，建议治疗后口服泼尼松3个月131I治疗后GO恶化因素：①吸烟；

②治疗前T3>5nmol/L；

③治疗前活动性GO；④治疗后TSH升高GO恶化率

（%）维持甲状腺功能正常EUGOGO关于甲状腺功能和GO的推荐所有GO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能(III,B)与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要(IV,C)在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁的甲状腺功能监测（每4-6周）是非常重要的(IV,C)如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）(Ib,A)对非活动期GO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的(IIb,B)，尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下(IV,C)EUGOGO关于甲状腺功能和GO的推荐治疗时机病情的轻重和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标Bartley观察120名患者，89%的患者病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法轻度GO的治疗“观察”策略是否适当？GO是一种自限性疾病眼局部治疗通常有效轻度GO使用糖皮质激素弊大于利缺乏副作用轻微而有效的治疗方法大多数轻微GO患者对自身生活质量满意威胁视力GO

(DON)的治疗

中重度GO的治疗已确立的治疗方法糖皮质激素眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗非公认的治疗方法环孢菌素免疫球蛋白静点生长抑素类似物抗氧化剂细胞抑制因子利妥昔单抗糖皮质激素治疗原理免疫抑制作用非特异抗炎作用抑制成纤维细胞分泌GAG，抑制GAG合成干扰T/B细胞作用减少炎症局部中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的募集抑制免疫活性细胞、细胞介质释放不同GC给药方法的疗效方法（时间）

病例数有效病例数（率）口服用药（1958~96）212133（63%）甲强龙冲击（1987~98）157121（77%）球后注射

（1966~87）

（25%）有效率:球后注射低于全身用药；口服低于静脉用药口服与静脉糖皮质激素治疗疗效的比较N.ofpatients口服与静点糖皮质激素治疗的比较%糖皮质激素的治疗剂量口服：泼尼松40～80mg/d，分次口服，持续2～4周。然后每2～4周减量2.5～10mg。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3～12个月静脉：甲泼尼龙500～1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日1次，连用3次。总剂量不超过4.5～6.0g静脉糖皮质激素治疗广泛应用不同研究中GC累积剂量为1-21g醋酸甲强龙大剂量冲击疗法（0.5-1g/日）炎性症状和视神经受累能得到满意疗效眼外肌受累和突眼没有取得理想疗效重度GO的疗效好于轻度GO，尤治疗前TRAb（+）者在长期治疗的患者中，出现Cushing面容，糖尿病，忧郁，慢性病的复发，感染，高血压，低钾血症，骨质疏松，体重增加，胃溃疡，多毛，白内障等。严重者发生股骨头坏死、严重肝细胞坏死糖皮质激素治疗副作用使用前签署知情同意书！！！糖皮质激素治疗小结GC适用于活动期的患者，可改善视神经损伤，阻止软组织的炎症反应，改善尚未纤维化的眼外肌的运动功能，但并不能明显改善眼球突出的症状，早期治疗效果明显提示疾病预后良好GC静脉给药效果优于口服；口服用药优于局部用药GC应用应在医生的严密监控下，利于观察疗效，及时发现并发症，预防不恰当的停药或减量引起的GO的