妊娠期高血糖管理CDS指南要点

2022年妊娠期高血糖管理CDS指南要点妊娠期高血糖是目前人们面临的一个全球性的巨大难题，2021年4月19日发布的2020年版《中国2型糖尿病防治指南》（以下简称《CDS指南》）[1]指出：全球20岁以上孕妇高血糖患病率达15.8%，我国各地区患病率平均为17.5%，形式严峻。妊娠期妇女血糖控制不佳会增加母婴不良结局，亟需严格控制血糖，以确保母婴安全及后代的健康。01、妊娠期血糖控制不佳的危害妊娠期高血糖分为妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）、孕前糖尿病（PGDM）三种类型，分别占妊娠期高血糖比例为83.6%、8.5%、7.9%，以GDM为主。妊娠期血糖控制不佳（高血糖与低血糖）危害众多，可增加母亲先兆子痫、早产、羊水过多、产后出血等风险，胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症等风险。长期来看，母亲再次妊娠时出现糖尿病的风险明显增加，子代发生肥胖、2型糖尿病（T2DM）等代谢相关疾病风险明显增加。因此为了减少妊娠期血糖控制不佳带来的危害，应对妊娠期高血糖妇女进行早期及时的干预和规范治疗。02、控制目标是什么？2020年版《CDS指南》指出：所有类型的妊娠期高血糖孕期血糖目标均为空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1h血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L，对于普通成年T2DM患者的血糖目标为空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，可见妊娠期高血糖的控制目标较普通糖尿病患者更为严格［1］。此外，此次《CDS指南》新纳入了葡萄糖目标范围内时间（TIR）作为血糖控制的重要目标，对妊娠期高血糖等特殊患者也提出了TIR控制目标，孕期1型糖尿病TIR＞70%，T2DM及GDM患者TIR＞90%。孕期降糖同时还应避免低血糖。当血糖＜3.3mmol/L，需调整治疗方案，给予即刻处理，补充葡萄糖或含糖食物。一般意识清楚者服15-20g糖类食品，血糖仍＜3.9mmol/L，再给予葡萄糖服或静脉注射；意识障碍者给予静脉注射50%葡萄糖液20-40ml或肌内注射胰高糖素0.5-1.0mg，血糖仍＜3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射。03、控糖手段+治疗药物有哪些?妊娠期高血糖用药具有一定的特殊性，2020年版《CDS指南》也给出了具体的用药意见，能够提示我们选择合适的降糖药物。二甲双胍是治疗T2DM的一线首选用药，且《CDS指南》明确提出，若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中，不过对于妊娠期高血糖来说，我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，需在患者知情同意的情况下应用，不推荐妊娠期单用二甲双胍，需在胰岛素基础上联合应用。除二甲双胍外，其他服降糖药均不推荐应用于孕期。胰岛素是治疗所有类型糖尿病的重要降糖药物，对于妊娠期高血糖来说，《CDS指南》明确指出可以安全使用的胰岛素包括所有的人胰岛素（短效、中效及预混的人胰岛素）、胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素）。对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。相比2017年版《CDS指南》，2020年版CDS指南在此前用药基础上，增加了地特胰岛素。美国食品药品管理局（FDA）对其为B级推荐，国际糖尿病联盟（IDF）、美国妇产医师协会（ACOG）、美国内分泌医师协会（AACE）等均推荐地特胰岛素在妊娠期使用（其他长效胰岛素类似物未做推荐）。04、所有胰岛素都能用于妊娠糖尿病患者吗?虽然胰岛素不能透过胎盘，但并不是所有的胰岛素都可以在妊娠期使用，为了能够帮助孕期降血糖，胰岛素需满足两个条件。首先，需要有大量随机对照临床试验（RCT）证据支撑其孕期降糖的有效性与安全性。国内有综述汇总了地特胰岛素在妊娠中使用的随机对照试验，确证了地特胰岛素在妊娠期间血糖控制方面的疗效和耐受性［2］。相关研究显示［3，4］地特胰岛素与中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）组改善糖化血红蛋白水平相当，但在孕24周和孕36周时地特胰岛素组空腹血糖水平更低；与NPH组的整体、日间、夜间低血糖和严重低血糖发生率无显著差异，两组的妊娠结局相当。此外，联用用药方面，研究显示［4］地特胰岛素+门冬胰岛素与NPH+门冬胰岛素相比，血糖达标率更高（41%vs32%）、空腹血糖水平更佳，其他安全性数据两组类似。其次，在选择胰岛素治疗孕期高血糖时，还需关注一个与胎儿生长发育密切相关的生长因子一一胰岛素样生长因子-1（IGF-1），它不仅在妊娠生理状态下促进胎儿形成及生长发育，而且与先兆子痫、妊娠合并糖尿病、GDM、胎儿生长受限等围产疾病的发生发展密切相关［5］。IGF-1与胰岛素的结构非常相似，具有类胰岛素以及促进有丝分裂的作用［6，7］。胰岛素受体（IR）与IGF-1受体有70%的同源性，可以少量结合对方的配体。胰岛素类似物的促有丝分裂作用主要由IGF-1受体介导，故与IGF-1受体亲和力增加能增强其促有丝分裂作用。从IGF-1亲和力差异方面，有国外研究显示［8］，甘精胰岛素与IGF-1受体的亲和力约为人胰岛素的6.5倍，而地特胰岛素与IGF-1受体的亲和力则为人胰岛素的1/6。对IGF-1受体具有较低亲和力的地特胰岛素促有丝分裂作用更弱，因此安全性更高，在妊娠期高血糖的治疗中更具优势。正是由于满足了这两点，地特胰岛素成为2020年版《CDS指南》唯一推荐的适用于妊娠期糖尿病的基础胰岛素类似物，受到临床“青睐”。小结妊娠期妇女应将血糖控制在正常范围，保障母婴的安全。用