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中国政法大学教职工爱心互助金申请审批表申请人姓名：所在部门工会：中国政法大学教职工爱心互助金管理委员会年月日姓名性别相片出生年月参加工作时间及在校时间职务职称疾病名称诊治时间诊治单位互助金一年度内累计发生医疗费用总额公费医疗报销金额自付医疗费1万元（含）以上金额其他费用申请人联系电话申请人所属部门工会审核意见：负责人签字：年月日（盖章）爱心互助金管理委员会审批意见：资助金额：人民币（大写）：元（小写：）相关说明：负责人签字：年月日（盖章）备注：申请人需另附本人在北京市规定的定点医疗机构及慈善基金会等机构出具的正规医疗费用有效凭据；学校公费医疗办公室报销后的凭单底联；本人身份证及工作证（离休证、退休证），以上材料均需提供原件和两份复印件。

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