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PAGEPAGE7上海青年医师培养资助计划申请表第（）批姓名：申报类型：所在单位：通讯地址：手机号码：电子邮箱：上级主管单位：填写日期：上海市卫生局制填写说明一、申报类型:分为临床医师、公共卫生医师。二、申报材料应填写完整，不得空项、漏项。三、填写内容实事求是、内容翔实、文字精炼。四、申报书采用A4纸，于左侧装订；申报书、附件分别装订。五、请用人单位、主管部门认真审核，确保信息真实、完整。六、请同时报送纸质和电子文档,上级主管部门统一上交。

一、基本信息表姓名性别出生年月年月照片籍贯政治面貌学历学位毕业院校所学专业工作部门现从事专业技术职称行政职务指导教师技术职称行政职务指导教师简介：单位联络员联系电话工作部门职务主要学历（填写本科以上学历）起止年月院校名称地点所学专业学历学位主要工作经历起止年月单位部门从事专业职称培养对象专业技能，学术水平介绍包括理论知识水平，业务能力、科研能力、组织管理能力等，以及近五年医疗（预防）、教育和科研实绩。五、近五年来承担科研项目情况序号项目名称经费（万元）起止年月项目来源本人排名六、近五年来科技获奖情况序号获奖项目名称来源部门奖励等级获奖年份本人排名七、近五年来获得其他奖励或荣誉称号序号奖励或荣誉称号名称来源部门奖励等级获奖年份八、近五年发表论文论著情况序号论文论著名称发表时间及期刊卷号、页码本人排名九、培养计划（培养计划包括具体培养内容和措施、实施的时间节点，单位予以条件支撑、经费保证等。）总体培养目标、培养计划：十、培养单位意见单位负责人签章单位公章年月日十一、上级主

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