缺血性卒中患者诊疗规范

缺血性卒中患者诊疗规范1整理ppt中国缺血性卒中患者诊疗现状缺血性卒中患者诊疗管理2整理pptLancet.2014;383(9913):245-552010年按年龄调整后的卒中发生率(每100,000患者·年)Lancet2013:中国是全世界卒中发病率最高的国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带3整理ppt2010年按年龄调整后的卒中死亡率(每100,000患者·年)Lancet2013:中国卒中死亡率低于蒙古和

俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带Lancet.2014;383(9913):245-554整理ppt按年龄调整后的DALY(/100,000)脑血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中)2101.5腰背痛和颈部疼痛1494.1缺血性心脏病1242.5COPD1190.6

DALY：残疾调整生命年死亡原因疾病2010年-按年龄调整后的死亡率(/100,000)卒中126.9(107.9-135.8)缺血性心脏病70.1(57.2-76.0)COPD70.6(64.0-78.1)GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病GBD2010研究提示：

卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因Lancet2013;381:1987-20155整理ppt1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势患病率(‰)死亡率(‰)2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市县级医院提高

脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!中国心血管病报告2012.6整理ppt中国缺血性卒中患者诊疗现状缺血性卒中患者诊疗管理7整理ppt超急性期(4.5H内)急性期(4.5-9H)亚急性期(9H-1W)基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理8整理ppt超急性期(4.5H内)的评价与治疗核心问题：静脉溶栓评价关键救治时间点神经功能缺损评价梗死早期影响评价是否能够进行静脉溶栓治疗一般处理静脉溶栓9整理ppt牢记：时间就是大脑！关键救治时间点10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验开取检查：头部CT，心电图15分钟神经系统检查NIHSS25分钟完成CT扫描45分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告60分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA）10整理ppt检查项目名称反应和评分1A意识水平0-清醒1-嗜睡2-昏睡3-昏迷/无反应1B定向力提问(2个问题)0-回答都正确1-一个回答正确2-回答都不正确1C指令反应(2个指令)0-两个任务执行正确1-一个任务执行正确2-都不执行2凝视0-水平运动正常1-部分凝视麻痹2-完全凝视麻痹3视野0-无视野缺损1-部分偏盲2-完全偏盲3-双侧偏盲4面部运动0-正常1-轻微面肌无力2-部分面肌无力3-完全单侧面瘫5运动功能(臂)左右0-无漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能对抗重力4-不能活动检查项目名称反应和评分6运动功能(腿)左右0-无漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能对抗重力4-不能活动7肢体共济失调0-无共济失调1-一个肢体共济失调2-两个肢体共济失调8感觉0-无感觉缺失1-轻度感觉缺失2-重度感觉缺失9语言0-正常1-轻度失语2-重度失语3-缄默或完全失语10发音0-正常1-轻度构音障碍2-重度构音障碍11消退或忽视0-无1-轻度(丧失一种感觉形态)2-重度(丧失两种感觉形态3-完全单侧面瘫神经功能缺损评价——NIHSS11整理ppt豆状核模糊MCA高密度征脑沟消失岛带征缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价脑梗死超早期CT表现：12整理ppt缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价脑梗死超早期CT表现：13整理ppt窗宽80/窗位35窗宽20/窗位3024小时后复查缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价14整理ppt缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价脑梗死超早期MRI表现：15整理ppt是否能够静脉溶栓？缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价症状出现在开始治疗前3小时内诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损症状出现在开始治疗前3小时内年龄≥18岁症状出现在开始治疗前3-4.5小时诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损症状出现在开始治疗前3-4.5小时内相对排除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史Stroke.publishedonlineJanuary31,201316整理ppt溶栓禁忌症缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价2007指南2013指南静脉溶栓相对排除标准神经系统症状轻微或快速自发缓解神经体征自发性缓解神经系统症状体征轻微Stroke.publishedonlineJanuary31,201317整理ppt一般处理血压调控(180/105mmHg)血糖<150mg/dl

(7.78-10mmol/L)体温<37.8

液体:等容血,等张盐水，禁用葡萄糖SaO2>92%DVT预防

营养/吞咽基层脑血管病手册.王拥军著.201618整理ppt静脉溶栓19整理ppt急性期(4.5H-9H内)的评价与治疗核心问题：扩大再灌注策略评价使用mMRI或mCT进行梗死核心/半暗带评估治疗静脉溶栓动脉溶栓血管内治疗20整理ppt缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的<15％缺血半暗带血流减少到正常的40-15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-41521整理ppt缺血性卒中急性期评价多模式CT24小时后复查窄窗22整理ppt缺血性卒中急性期评价TTPMTTCBVCBF多模式MRI23整理ppt缺血性卒中急性期治疗静脉溶栓：4.5-9小时(多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静脉溶栓：梗死面积＜中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭塞，PWI/DWI错配区＞1.2

)动脉溶栓：6小时内机械取栓：8小时内螺旋取栓器(Merci、Penumbra系统)支架取栓器(Solitaire和Trevo取栓器)支架置入术：8小时内24整理ppt亚急性期(9H-1W内)的评价与治疗核心问题：扩大再关注策略评价脑血管影像评价结构影像学评价其他血管影床评价心脏相关检查二级预防分层评价治疗急性期并发症治疗依据病因、发病机制的二级预防二级预防25整理ppt脑供血动脉评价v狭窄程度斑块稳定性26整理ppt脑结构影像学评价(推测发病机制)低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病变？混合机制？27整理ppt其它血管床评价颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性28整理ppt心脏相关检查是否存在房颤心脏结构提示心源性卒中的临床和影像STAF评分29整理ppt心脏检查EKGHOLTERTTETEE发泡试验左心房附壁血栓卵圆孔未闭30整理pptSTAF评分STAF≥5分诊断为心源性卒中敏感性=89%特异性=88%项目分数年龄>622≤620NIHSS基线分数≥81<80左心房肥大是2否0血管性病因是0否3总计0~8Stroke.2009Aug;40(8):2866-831整理ppt缺血性卒中二级预防评价：Essen评分高危卒中风险≥4％中危卒中风险<4％极高危“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-133932整理ppt卒中二级预防的三大基石缺血性卒中二级预防“ASA”策略他汀(Statins)降压药(Antihypertension)抗血小板药(Antiplatelet)33整理ppt和降压、降脂相比，抗血小板治疗

可降低更多死亡或残疾风险中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)，来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾(mRS=3-5)的影响降压(与不用降压相比)降脂(与不用降脂相比)抗血小板治疗(与不用抗血小板相比)死亡或残疾风险降低(%)0-10-20-30-40-5014%19%46%1.WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-188334整理ppt荟萃分析提示：

单用阿司匹林预防卒中复发，

仅有中等保护作用，且获益未能随剂量增加而增加≤100mg/d300-325mg/d≥900mg/d10项研究荟萃分析：不同剂量阿司匹林降低事件发生风险百分比1发生率下降组间P>0.051.JNeurolNeurosurgPsychiatry1996;60:197–199荟萃分析结果：阿司匹林降低整个事件风险为13%(95%CI：6-19%)；专家评论——鉴于这样的结果，需要寻找更多更有效的药物治疗方式235整理ppt而且，高剂量阿司匹林会显著增加出血风险P=0.009105%低剂量阿司匹林(≤100mg)高剂量阿司匹林(≥200mg)PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%大出血发生率一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。EurHeartJ2009;30(8):900-7.36整理ppt胃肠道反应和哮喘等副作用

也限制了阿司匹林的临床使用EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：高危消化道溃疡患者(包括有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病史的患者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗的患者)哮喘或COPD患者已经服用阿司匹林作为一级预防药物的患者(如糖尿病等高危患者)对阿司匹林过敏或不耐受的人群ArchArchMedRes.2011;42(6):443-5037整理ppt所以，需要寻找更有效安全的抗血小板治疗药物38整理ppt氯吡格雷是国内外权威指南一致推荐的

缺血性卒中二级预防首选用药

中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.Stroke.2014;45:2160-2236.39整理pptCAPRIE研究：平均随访1.9年，使用氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林显著降低缺血性卒中患者的心血管事件发生风险0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相对危险降低P=0.043氯吡格雷75mg/d

(n=9,599)阿司匹林325mg/d

(n=9,586)随访月数终点事件累积发生率来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。主要终点：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡Lancet.1996;348:1329-3940整理ppt回顾性队列研究，纳入2003-2009年诊断为缺血性卒中的台湾患者1884例。所有患者均在卒中发生后接受至少30天的阿司匹林治疗，后改为氯吡格雷74.6mg/d治疗或阿司匹林100.9mg/d继续治疗。平均随访时间2.4年。LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e006672.最新研究显示随访2.4年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低任何卒中复发率46%及缺血性卒中复发率45%长期随访5年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管事件发生率39%以及死亡率44%复合心血管事件包括：卒中复发、心梗、不稳定心绞痛、冠脉血运重建、主动脉瘤破裂、外周动脉粥样硬化血管病变、猝死雅典5年回顾性研究：纳入1,228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，氯吡格雷组的平均剂量为75mg/d，平均治疗随访39个月，阿司匹林组的平均剂量104mg/d，平均治疗随访4