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文档简介

证号档案号市、县（区）歌舞娱乐场所经营单位申请设立登记表单位名称（以上事项由文化行政部门填写）江苏省文化厅制

一、申办歌舞娱乐场所须提交下列文件材料：1、工商名称预先核准通知书和申请报告；2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明及其没有《条例》第五条规定情形的书面声明及《娱乐场所从业人员任职资格核查函》。以上证明材料有效期均为6个月。有效期具体计算方法为自申请受理之日起上溯6个月；企业性质的经营单位须提交董事会决议或上级部门任命书；3、经营场所房屋产权、用途证明及租房协议书；4、经营场所地理位置图及平面图；5、环”；6、公安部门消防安全审核意见书；7、测绘部门“校园周边超过200米距离”测绘报告；8、公示与听证结果；9、有关娱乐项目的器材设备资料及证明票据；10、法律法规规定的其它材料。二、填表说明：1、本表请用钢笔或毛笔填写；2、省文化厅及省辖市负责审核的经营单位材料一式两份；县（市、区）负责审核的经营单位本表一式三份，省、市、县三级文化行政管理部门各留一份；3、文件材料不全者不予受理。

单位名称经营地址邮政编码经营场所面积M2法定代表人（法人单位填写）主要负责人（非法人单位填写）企业类型注册资本（万元）联系方式经营范围主营兼营娱乐项目场地面积负责人上岗证号联系方式备注歌舞厅卡拉OK厅KTV包间迪斯科舞厅量贩式卡拉OK夜总会酒吧餐饮卡拉OK主要从业人员情况姓名性别职务学历或职称身份证号码上岗工号从业人员总数：名娱乐场所主要器材设备名称单位数量名称单位数量经营单位应提交的文件证件证明（申请单位公章）单位负责人签字:年月日受理审核登记事项单位名称经营地址经营面积M2法定代表人（或主要负责人）核定人数企业类型注册资本（万元）经营范围主营兼营娱乐项目场所面积负责人设备器材情况备注

区受理人员意见签字:年月日区局领导意见签字:年月日市受理审核人员意见签字:年月日市局领导审批意见签字:年月日许可证证号领证日期法定代表人签字（法人单位填此栏）主要负责人签

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